Modifié le 31 mars 2025

Objectif(s)

La CSRA des Pays de la Loire et QualiREL Santé propose un projet innovant, sur une durée de 3 ans, ayant pour objectif de mesurer et promouvoir l’apport du rôle des représentants des usagers dans l’amélioration de la qualité des soins et la sécurité des patients au sein des établissements de santé. Il s’agit d’une étude prospective sur 3 ans avec une mesure avant et une mesure après, et un suivi d’indicateurs auprès d’une cohorte de représentant des usagers volontaires. Un projet alliant appui, partage d’expériences et étude d’impact !

 

Projet en partenariat avec France Assos Santé Pays de la Loire

Pilotage

  • BIRON Antoine – Tel : 02.40.84.69.30 – Mail : contact@qualirelsante.com
  • TERRIEN Noémie – Tel : 02.40.84.69.30 – Mail : contact@qualirelsante.com
  • LEDUC Pauline (CRSA) – Tel : – – Mail : p.leduc@uriopss-pdl.fr

Présentation

Composition du comité de pilotage régional

CRSA PDL : 

  • Marie-Christine LARIVE, présidente de la commission spécialisée Droits des usagers
  • Pauline LEDUC, chargée de missions
  • Marc SCHOENE, président de la commission spécialisée Prévention

QualiREL Santé : 

  • Antoine BIRON, chargé de missions
  • Soraya MOHAMED BEN ALI, patiente partenaire
  • Noémie TERRIEN, coordonnateur-responsable

France Assos Santé PDL : 

  • Stéphanie LE BRAS, coordinatrice régionale
  • CTS 49 conseil territorial de santé
  • Jean-Claude GRANRY
  • Dominique PASSEDOIT

Les replays disponibles

Les replays de présentation du projet et de présentation de la mesure initiale sont disponibles sur notre chaine YouTube.

Documents à télécharger

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Créé le 22 décembre 2021, modifié le 26 août 2022

Résumé

Les premiers résultats de la campagne d’évaluation de l’accès aux soins des personnes en situation de handicap, déployée sur la région entre mars 2021 et décembre 2022, sont disponibles en bas de cette page. Dix huit établissements sont engagés.

Le premier numéro livrable, sous forme de synthèse et de ressources disponibles, est entièrement consacré aux résultats régionaux du diagnostic organisationnel. Les établissements engagés reçoivent en complément de leur rapport individuel, le rapport régional complet.

Le deuxième numéro est paru en août 2022 et présente un thésaurus des points forts et des actions d’amélioration issus du diagnostic organisationnel ainsi que les profils et les parcours sélectionnés pour l’évaluation des pratiques professionnels et le recueil de l’expérience patient.

Auteurs

Liste des fichiers à télécharger

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Créé le 27 mars 2025

Résumé

Chaque année, un bilan annuel des signalements traités en RRSS et des appuis effectués est réalisé par la Mission EIGS afin d’orienter et d’enrichir les axes de travail de QualiREL Santé au plus près des besoins des structures de santé.

Bilan EIGS 2024

Tous les bilans EIGS

Créé le 25 septembre 2023, modifié le 7 décembre 2023

Contexte lié à l'outil

Accompagner les managers et les professionnels de terrain dans le domaine de la qualité et la sécurité des soins est notre mission au sein de QualiREL Santé, Structure Régionale d’appui (SRA) à la qualité des soins et la sécurité des patients des Pays de la Loire.

Alors que la gestion des évènement indésirables associés aux soins est investie depuis de nombreuses années en santé, elle se développe dans les structures médico-sociales, dont les Services Autonomie à Domicile. Les attendus de la Haute Autorité de Santé au sein de son référentiel (nouveau dispositif d’évaluation) pour les établissement et services sociaux et médico-sociaux [1], ses recommandations [2] ainsi que les évolutions réglementaires dans le domaine de la sécurité des soins, et plus particulièrement la gestion des Evènements Indésirables Grave associés aux Soins (EIGS) [3], s’avèrent de véritables leviers pour instaurer une dynamique de structuration dans les structures médico-sociales.

Forte d’une première expérience avec la création d’un kit pour l’Amélioration de la Gestion des Evènements indésirables en EHPAD e-kiPAGE en 2017 et du dynamisme de sa Communauté de Pratiques Services de Soins Infirmiers à Domicile (rebaptisé Services Autonomie à Domicile en juillet 2023 [4]) ; QualiREL Santé a engagé une adaptation du kit e-kiPAGE au contexte des Services Autonomie à Domicile (SAD) dès 2020 pour aboutir à ce guide.

[1] Décret n° 2022-695 du 26 avril 2022 modifiant le décret n° 2021-1476 du 12 novembre 2021 relatif au rythme des évaluations de la qualité des ESMS

[2] L’analyse des évènements indésirables associés aux soins (EIAS) : mode d’emploi ; guide méthodologique ; Haute Autorité de Santé ; 2021

[3] Décret n° 2016-1606 du 25 novembre 2016 relatif à la déclaration des événements indésirables graves associés à des soins et aux structures régionales d’appui à la qualité des soins et à la sécurité des patients

[4] Décret n°2023-608 du 13 juillet 2023 relatif aux services autonomie à domicile mentionnés à l’article L.313-1-3 du code de l’action sociale et des familles et aux services d’aide et d’accompagnement à domicile relevant des 1e et 16e du I de l’article L. 312-1 du même code. Annexe 3-0 Cahier des charges paragraphe III- Accueil et accompagnement de la personne.

Objectif(s)

Il est destiné aux managers (directeur, responsable de service, encadrant, responsable de coordination) pour les accompagner dans la conduite de projet de structuration d’une démarche de gestion des évènements indésirables associés aux soins et actes d’accompagnement en SAD.

Description

1. Ce guide se compose de 4 chapitres :

« Aborder la culture de gestion des risques »,

« Le pilotage de la démarche de gestion des EIAS »,

“Le virage de bord pour l’analyse d’un évènement indésirable”,

« Le mode croisière pour faire vivre la gestion des EIAS« ,

correspondant à des étapes différentes de structuration de votre démarche et proposant des clefs de repères et des outils opérationnels et pédagogiques (tous accessibles sur le site internet de QualiREL Santé).

2. Les Outils de structuration

3. L’outil d’évaluation des EIAS adapté à la méthode des Tempo Dom’©

4. Les Outils de communication

Les outils de communication sont téléchargeables au bas de cette page, sauf l’escape game qui est disponible sur une page internet dédiée, cliquez ici.

5. Les e-learning

E-learning de SENSIBILISATION des professionnels à la déclaration des évènements indésirables :

Durée de la vidéo : 28min12 - Source : www.youtube.com

e-learning de STRUCTURATION d’un système de signalement des évènements indésirables :

Durée de la vidéo : 39min34 Personnes ciblées : Membres de la cellule de Gestion des Risques - Source : www.youtube.com

Le 3ème e-learning ANALYSE est partie intégrante du DEUXIÈME volet

Durée de la vidéo : 39min34 Personnes ciblées : Membres de la cellule de Gestion des Risques - Source : www.youtube.com
Présentation de ce kit e-kiPAGE - Source : www.youtube.com

Liste des fichiers à télécharger

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Créé le 18 juillet 2022

Contexte lié à l'outil

De nombreuses études ont montré que les personnes présentant des troubles mentaux décédaient plus que la population générale. Deux méta-analyses réalisées en 1998 par Harris[1] et en 2010 par Lawrence[2] recensent respectivement 152 et 85 articles rapportant une surmortalité chez ces patients. En France, une étude menée par Charrel et al. montre que les patients hospitalisés en psychiatrie ont 4 fois plus de risques de décéder que la population générale (et un risque presque 14 fois plus élevés chez les 18-34 ans)[3]. Cette étude montre que les causes des décès sont variées. Les causes externes (suicides, accidents…) sont à l’origine d’environ un tiers des décès, avec une part plus importante chez les sujets jeunes. Mais les décès de cause « naturelle » représentent environ 60% des décès observés, avec là aussi un risque de décès majoré par rapport à la population générale.

Parmi ces décès, une part importante est en lien avec une mort subite : mort naturelle survenant de façon inattendue. L’incidence des décès par mort subite en psychiatrie semble en augmentation depuis plusieurs décennies (elle est passée de 7 pour 100 000 entre 1984 et 1998 à 125 pour 100 000 entre 2005 et 2009 dans un établissement de psychiatrie de New-York)[4]. Une part importante de ces décès reste inexpliquée, y compris parfois après une autopsie.

Différentes hypothèses ont été émises pour expliquer la surmortalité chez les patients atteints de troubles psychiatriques : des hypothèses psychosociales (anamnèse difficile, signes d’alerte pouvant être masqués, manque d’intérêt des psychiatres pour la santé somatique, stigmatisation des patients psychiatriques par les somaticiens…) et des hypothèses biopsychologiques (effet des médications psychotropes sur l’axe hypothalamo-hypophysaire, déplétion immunitaire observée après un état aigu…). Il est certain que la présence d’une affection psychiatrique n’empêche pas la présence simultanée d’affections physiques. On estime ainsi que plus de 75% des patients atteints de troubles psychiatriques présentent une affection somatique significative[5].

Selon Vaille et al, l’étude des morts subites chez les patients atteints de schizophrénie met en évidence diverses étiologies : les décès liés au stress, les morts subites d’origine cardiovasculaire (souvent suite à un allongement de l’intervalle QT), et celles d’origine non cardio-vasculaire (fausse route et asphyxie, embolie pulmonaire, épilepsie, occlusion intestinale). Le rôle des médicaments psychotropes, souvent évoqué, reste difficile à mettre en évidence[6]. Dans l’étude menée par Manu et al, la prise de psychotropes (quelle que soit la classe) n’apparait pas comme un facteur de risques de survenue d’un décès inexpliqué, au contraire de la présence d’une comorbidité par diabète et/ou dyslipidémie[7].

Les potentielles causes des décès inexpliqués en psychiatrie peuvent ainsi être très variées :

  • Troubles du rythme cardiaque favorisés par la prise de psychotropes,
  • Accidents thrombo-emboliques favorisés par la diminution de la mobilité (en particulier en cas de contention-isolement) et la prise de médicaments psychotropes,
  • Effets indésirables dus à des médicaments, notamment les neuroleptiques (syndrome malin des neuroleptiques),
  • Troubles digestifs graves (syndromes occlusifs, iléus…) favorisés par une hygiène de vie défaillante, la prise de médicaments psychotropes ou le sevrage en nicotine,
  • Mort subite inattendue et inexpliquée en lien avec l’épilepsie,

[1] Harris E, Barraclough B. Excess mortality of mental disorder. Br J Psychiatry 1998;173:11-53.

[2] Lawrence D, Kisely S, Pais J. The Epidemiology of Excess Mortality in People with Mental Illness. Can J Psychiatry, 2010;55;752-60.

[3] Charrel CL, Plancke L, Defromont L, Génin M, Vaiva G, Danel T. La mortalité des patients souffrant de troubles psychiques. Psy. Brèves, brèves, Fédération régionale de Recherche en santé mentale Nord – Pas-de-Calais édition ; 2013.

[4] Manu P, Kane JM, Correll CU. Sudden Deaths in Psychiatric Patients. J Clin Psychiatry 2011;72:936–41.

[5] Corten P. La maladie mentale ne tue pas ? Une étude épidémiologique sur la mortalité naturelle des patients hospitalisés en psychiatrie. Université Libre de Bruxelles – École de Santé Publique ; 2002.

[6] Vaille C, Vedie C, Azorin JM. Mort subite, antipsychotiques et schizophrénie. Annales Médico-Psychologiques 2011;169:269-79.

[7] Manu P, Kane JM, Correll CU. Sudden Deaths in Psychiatric Patients. J Clin Psychiatry 2011;72:936–41.

Objectif(s)

Ce document a pour objectif d’aider à la mise en place d’une analyse approfondie des causes suite à la survenue d’un décès inattendu et dont l’origine est inexpliquée, notamment en psychiatrie.

La méthode d’analyse approfondie des causes reste basée sur l’utilisation de méthodes connues, comme par exemple la méthode ALARM, mais les éléments abordés dans ce document peuvent être utilisés en complément, afin d’envisager les différentes causes possibles du décès, même si celles-ci ne sont pas connues.

Les questions suivantes sont à poser à l’équipe ayant pris en charge le patient ; elles peuvent être abordées lors de la séance d’analyse, ou envoyées préalablement à l’équipe. Il n’est pas attendu une réponse précise pour chaque élément. Les problématiques identifiées, pouvant conduire à la mise en place d’une action d’amélioration, peuvent faire l’objet d’un commentaire.

Elles explorent :

  • Les recherches sur la cause du décès
  • Les recherches sur les potentiels facteurs déclencheurs
  • Les recherches sur les barrières d’atténuation/récupération

Modalités de création

Ce document est élaboré et promu dans le cadre des travaux de la FORAP (www.forap.fr)

Modalités d'utilisation

Ce questionnaire permet une analyse complémentaire à réaliser préférentiellement de manière pluridisciplinaire.

Les problématiques identifiées pourront ainsi vous aider à envisager les différentes causes possibles du décès. Elles peuvent vous permettre également  de définir les potentiels facteurs déclencheurs et vous amener ainsi à  une recherche de barrières d’atténuation et de récupération.

Modalités d'accès

Si vous souhaitez vous l’approprier il est disponible sur demande par mail auprès de QualiREL  Santé : contact@qualirelsante.com