Publications de la Mission EIGS
Fiches de retour d’expérience
Suite à la survenue, au signalement et à l’analyse d’événement indésirable grave associés aux soins (EIGS) dans les structures de santé ligérienne, QualiREL Santé vous propose des fiches de retour d’expérience afin de mutualiser les enseignements qui peuvent être retenus de ces analyses. Ces fiches sont réalisées à partir des EIGS saisis sur le portail national de signalement ou d’EIAS porteurs d’enseignements, après accord de la structure concernée, ou peuvent être soumises directement à QualiREL par les structures via ce formulaire de saisie.
A. Fiches thématiques
B. Fiches EIGS
| > Hospitalisation conventionnelle MCO | > Hospitalisation ambulatoire | |
| Thrombopénie induite par l’héparine (TIH) | Fiches à venir | |
| Contention défaillante | ||
| Hyperglycémie sévère | ||
| Choc anaphylactique suite à une allergie alimentaire connue | > Santé Mentale | |
| Erreur de patient et erreur d’administration médicamenteuse | Fiches à venir | |
| Problèmes de communication et défauts d’alerte | ||
| Erreur de dilution de morphine et détresse respiratoire chez un nourrisson NEW ! |
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| > Soins de suite et réadaptation / Soins de longue durée | ||
| Erreur d’orientation et non-lever de doute |
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| > Secteur d’Hébergement personnes âgées | > Secteur Handicap | |
| Disparition inquiétante en EHPAD | Fiches à venir | |
| Transfert avec releveur mobile | ||
| Chute en EHPAD | ||
| > Parcours Ville-Hôpital | > Soins de santé primaires | |
| Fiches à venir | Fiches à venir | |
C. Fiches EIAS
Plus d’infos sur le Challenge FORAP 2021-2022, “Ensemble, agissons pour la sécurité du patient” : ici
| > Hospitalisation conventionnelle MCO | > Hospitalisation ambulatoire |
| Interruptions de tâche et erreur d’administration médicamenteuse (Challenge 2021-2022) | Absence d’alerte à réception de résultats biologiques (Challenge 2021-2022) |
| Transfusion sans contrôle ultime (Challenge 2021-2022) | |
| Chute d’un patient par dessus ses barrières de lit (Challenge 2021-2022) | |
| > Soins de suite et réadaptation / Soins de longue durée |
> Santé Mentale |
| Erreur d’administration en chambre double (Challenge 2021-2022) | Double erreur pour une double dose de lithium (Challenge 2021-2022) |
| Défaut de lisibilité de la prescription de morphine (Challenge 2021-2022) | Erreur de délivrance et d’administration de médicament |
| Prise murale d’oxygène mal enclenchée (Challenge 2021-2022) | |
| Erreur d’identification d’ordonnance (Challenge 2021-2022) | > Secteur Handicap |
| > Secteur d’Hébergement personnes âgées | |
| > Parcours Ville-Hôpital | > Soins de santé primaires |
Bilans annuels de la Mission EIGS
Depuis 2019, la Mission EIGS de QualiREL Santé s’est structurée afin d’assurer sa participation aux travaux du Réseau Régional de Vigilance et d’Appui (RREVA) et aux Réunion Régionale de Sécurité Sanitaire (RRSS) animées par l’Agence Régionale de Santé des Pays de la Loire, conformément au dispositif réglementaire de déclaration des EIGS. Cette participation aux RRSS permet de répondre aux demandes d’appui des structures de santé. Cet appui est adapté à chacune des organisations, et répond aux principes d’indépendance, de bienveillance, de neutralité et de pédagogie.
Chaque année, un bilan annuel des signalements traités en RRSS et des appuis effectués est réalisé par la Mission EIGS afin d’orienter et d’enrichir les axes de travail de QualiREL Santé au plus près des besoins des structures de santé.
2ème année de mise à la disposition de QualiREL Santé des analyses (volets 2) saisies sur le portail national de signalement des événements sanitaires indésirables
