Mise à jour : 24 mars 2025
Contexte
Suite à la survenue, au signalement et à l’analyse d’événement indésirable grave associés aux soins (EIGS) dans les structures de santé ligérienne, QualiREL Santé vous propose des fiches de retour d’expérience (fiches rex) afin de mutualiser les enseignements qui peuvent être retenus de ces analyses.
Ces fiches sont réalisées à partir des EIGS saisis sur le portail national de signalement ou d’EIAS porteurs d’enseignements, après accord de la structure concernée, ou peuvent être soumises directement à QualiREL par les structures.
Des fiches rex sont également élaborées à partir d’EIAS à l’occasion du challenge FORAP « Ensemble, agissons pour la sécurité des patients », mené depuis 2021.
Plus d’informations au sujet du Challenge sur la page dédiée.
Retrouvez les fiches rex des SRA d’autres régions sur le site de la FORAP : Cliquez ici !
Fiches thématiques
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Contention physique en milieu de soin (hors contexte psychiatrique)
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Le suicide en structures de santé
Fiches rex EIGS
Hospitalisation conventionnelle MCO
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Thrombopénie induite par l’héparine (TIH)
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Contention défaillante
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Hypoglycémie sévère
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Choc anaphylactique suite à une allergie alimentaire connue
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Erreur de patient et erreur d’administration médicamenteuse
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Problèmes de communication et défauts d’alerte
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Erreur de dilution de morphine et détresse respiratoire chez un nourrisson
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Surdosage en nalbuphine chez un enfant en SSPI
Hospitalisation à domicile
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Auto-administration du médicament et non-observance en HAD
Santé Mentale
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IMV d’une adolescente en retour de permission
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Effet indésirable à la loxapine et traçabilité des antécédents (Challenge 2023-2024)
Soins de suite et réadaptation / Soins de longue durée
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Erreur d’orientation et non-lever de doute
Secteur d’Hébergement personnes âgées
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Disparition inquiétante en EHPAD
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Transfert avec releveur mobile
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Chute en EHPAD
Secteur Handicap
A venir
Soins de santé primaires
A venir
Parcours Ville-Hôpital
A venir
Fiches rex EIAS
Hospitalisation conventionnelle MCO
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Interruptions de tâche et erreur d’administration médicamenteuse (Challenge 2021-2022)
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Transfusion sans contrôle ultime (Challenge 2021-2022)
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Chute d’un patient par dessus ses barrières de lit (Challenge 2021-2022)
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Erreur sur une spécialité à base de fer IV (Challenge 2022-2023)
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Erreur de côté pour une ALR (Challenge 2022-2023)
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Erreur de débit d’administration d’amitriptyline injectable (Challenge 2022-2023)
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Où sont passées les sangsues ? (Challenge 2023-2024)
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Presqu’erreur de côté pour une intervention chirurgicale de la cataracte chez un patient sourd et muet (Challenge 2023-2024)
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Surdosage en héparine et lever de doute (Challenge 2023-2024)
Hospitalisation à domicile
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Absence d’alerte à réception de résultats biologiques (Challenge 2021-2022)
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Surdosage de furosémide par erreur de débit de pompe à perfusion
Santé Mentale
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Double erreur pour une double dose de lithium (Challenge 2021-2022)
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Erreur de délivrance et d’administration de médicament
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Effet de routine et double dose de diurétique (Challenge 2022-2023)
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Erreur de rythme d’une injection retard (Challenge 2023-2024)
Soins de suite et réadaptation / Soins de longue durée
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Erreur d’administration en chambre double (Challenge 2021-2022)
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Défaut de lisibilité de la prescription de morphine (Challenge 2021-2022)
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Prise murale d’oxygène mal enclenchée (Challenge 2021-2022)
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Erreur d’identification d’ordonnance (Challenge 2021-2022)
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Erreur médicamenteuse en pédiatrie impliquant soignants et proches aidants (Challenge 2022-2023)
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Allergie alimentaire en pédiatrie (Challenge 2022-2023)
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Escarre sous une attelle (Challenge 2022-2023)
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Défaut d’approvisionnement en poche de dialyse (Challenge 2023-2024)
Secteur d’Hébergement personnes âgées
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Habitudes, interruptions de tâches et erreur de neuroleptique (Challenge 2022-2023)
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Erreur d’administration médicamenteuse suite à une erreur de dispensation (Challenge 2023-2024)
Secteur Handicap
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Surdosage de morphinique (Challenge 2023-2024)
Soins de santé primaires
A venir
Parcours Ville-Hôpital
A venir
Créé le 15 juin 2017, mis à jour le 31 mars 2025
Contexte
« La pratique du travail en équipe rassemble les professionnels autour de buts communs et de la recherche de solutions afin d’améliorer la prise en charge du patient en collaborant avec d’autres acteurs de l’établissement et avec les secteurs extrahospitaliers de façon à assurer des soins appropriés, sûrs, accessibles, délivrés au bon moment, et suppose donc un collectif coordonné. » Haute Autorité de Santé ; 2014
L’amélioration du travail en équipe est un des sujets de travail de prédilection à QualiREL Santé. En particulier, « Accompagner les équipes de soins et d’accompagnement des personnes à sécuriser leurs pratiques de communication et de coopération » constitue une des orientations prioritaires pour 2023- 2027.
Cet accompagnement peut être réalisé au travers de différents projets d’amélioration du travail en équipe :
Le projet PACTE :
Le programme d’amélioration continue du travail en équipe (PACTE) et ses outils ont été adoptés par le collège de la HAS en mai 2018. Cette décision a fait suite à une phase d’expérimentation puis une phase pilote auxquelles QualiREL Santé a participé en accompagnant 11 équipes régionales depuis 2013.
Le programme et les outils sont disponibles sur le site de la HAS au lien suivant : https://www.has-sante.fr/jcms/c_2831393/fr/programme-d-amelioration-continue-du-travail-en-equipe-pacte
Depuis la généralisation du programme en 2018, QualiREL Santé accompagne en région Pays de la Loire les structures et équipes qui souhaitent s’engager dans PACTE. Vous trouverez dans la rubrique « Modalités de participation » ci-dessous l’ensemble des documents qui s’y rapportent.
Le programme PACTE a pour finalité de proposer un cadre et des outils aux équipes souhaitant s’inscrire dans un objectif de sécurité du patient par le renforcement du travail en équipe.
Ses objectifs sont de :
- Sensibiliser les professionnels aux pratiques collaboratives autour de la qualité et de la sécurité des soins,
- Faire levier au niveau du microsystème clinique, là où les patients, les familles et les équipes se retrouvent, autour d’un programme d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins,
- Élaborer un programme d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins en équipe, là où la prise en charge réelle traduit la réalité de la pratique,
- Suivre et évaluer les effets produits (individuel, patient, collectif, clinique, etc.).
Le projet Briefing-Debriefing :
Comme cela a été présenté lors du Webinaire « Il faut qu’on parle ! » de décembre 2022 (cf replay et actes), notre conviction est qu’ il est nécessaire de soutenir l’implémentation des briefings et debriefings dans les équipes pour améliorer la communication et la performance des équipes de soins et d’accompagnement.
Ce projet s’articule autour de trois axes :
- Travailler et fournir des supports de communication pour aider les leaders à convaincre leurs équipes d’implémenter ce type de réunions,
- Accompagner les équipes qui le souhaitent pour la mise en œuvre opérationnelle de ces réunions : aider à la structuration du projet, à l’élaboration des supports de réunion (« briefing cards »), former à l’animation des briefings et débriefings,
- Publier les retours d’expérience pour disposer d’un partage régional.
Le projet IMPACTT :
Ce projet concernant les interruptions de tâche a été initialement mené dans le cadre d’un projet de recherche. La méthodologie et les outils qui en sont issus sont maintenant à disposition des adhérents (cf Kit Paroles d’IMPACTT). Ils ont fait l’objet d’une présentation lors d’un webinaire dédié disponible en replay.
Projets d’implémentation des autres outils pour l’amélioration du travail en équipe :
En dehors des outils de la boîte à outils PACTE, dont les briefings- débriefings, et des outils pour gérer les interruptions de tâches, il existe d’autres ressources pour l’amélioration du travail en équipe. Celles-ci sont présentées dans le Parcours « Travail en équipe » et peuvent faire l’objet d’un accompagnement pour leur implantation au sein de vos établissements / vos équipes.
Objectif(s)
Les objectifs de ces projets sont de :
- Favoriser l’appropriation par les établissements et les équipes des enjeux du travail en équipe,
- Favoriser l’appropriation des méthodes et outils d’amélioration du travail en équipe,
- Apporter un regard externe et expert sur le sujet,
- Constituer un appui pour maintenir la dynamique et la continuité du projet,
- Capitaliser : publier des retours d’expérience pour un partage régional.
Public visé
- Secteur : Sanitaire, Médico-social Ehpad
- Personnes : Médicaux, Paramédicaux, Référents qualité-risques, Tout professionnel impliqué dans cette thématique
Pilotage
- ABBEY Hélène – Tel : 02 40 84 69 30 – Mail : contact@qualirelsante.com
- TERRIEN Noémie – Tel : 02 40 84 69 30 – Mail : contact@qualirelsante.com
- RIVE Solenne – Tel : 02 40 84 69 30 – Mail : contact@qualirelsante.com
Partenariats
Méthodologie
La méthodologie du projet PACTE est présentée dans les documents HAS et le support ci-dessous « Lancement PACTE régional ».
La méthodologie du projet IMPACTT, portant sur la gestion des interruptions de tâche, est présentée dans le KIT Paroles d’IMPACTT.
Modalités de participation
Si vous souhaitez participer aux ateliers du Parcours Travail en équipe, les modalités de participation et les dates des ateliers sont précisées sur la page dédiée.
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Si vous souhaitez intégrer la Communauté de Pratiques Travail en équipe, vous pouvez en faire la demande auprès de contact@qualirelsante.com.
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Les équipes qui souhaitent s’engager dans PACTE peuvent consulter les supports ci-dessous :
- Support de présentation du projet et de ses modalités d’accompagnement (importance du travail en équipe dans la sécurité des soins, présentation de PACTE, et déclinaison régionale proposée aux établissements),
- Synthèse des échanges issues de la réunion de lancement de la déclinaison régionale,
- Diagnostic d’engagement PACTE (établissement et équipe),
- Charte d’engagement PACTE QualiREL Santé.
Les établissements / équipes souhaitant s’engager dans PACTE peuvent solliciter une demande d’accompagnement méthodologique auprès de QualiREL Santé, et nous retourner le diagnostic d’engagement ainsi que la charte complétés.
Documents à télécharger
Créé le 15 janvier 2025, modifié le 22 octobre 2025
Résumé
Depuis 2021, QualiREL Santé vous propose des web rencontres de 45 minutes pour décrypter les attendus de la HAS dans le cadre de son référentiel « certification des établissements de santé pour la qualité des soins ».
En 2023, ces rencontres se poursuivent sous forme d’un rituel de rendez-vous mensuels dédiés aux bonnes pratiques en matière de qualité des soins et de sécurité des patients avec présentation des ressources de QualiREL Santé et de ses partenaires le cas échéant.
➤ 45 minutes = un thème = des expériences et ressources à mobiliser !

Replays et ressources
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Intervenants : - Claire GUINOT, Sage-femme responsable des salles de naissance et de l’urgence gynéco obstétricale, CHU Nantes
- Vincent DOCHEZ, PH Gynécologue-obstétricien, Responsable de la salle de naissance, CHU Nantes
- Gwladys BROCHE, Coordonnatrice en Management Qualité, Interlocutrice PACQ pour le PHU5 et le GHT 44, Direction de la Qualité, des Risques et de l’Evaluation, CHU Nantes
- Noémie TERRIEN, Coordonnateur-responsable, QualiREL Santé
- Hélène ABBEY, Chargée de missions, QualiREL Santé
Diaporama : Peut-il y avoir une suite à un PACTE HAS ?
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Ressources complémentaires : - eFORAP – la plateforme en ligne dédiée aux outils d’évaluation
- Professionnels, usagers : évaluons nos parcours de santé en équipe !
- Évaluation des pratiques professionnelles : fiches repères
Intervenants :
- Antoine BIRON, chargé de missions
- Guillaume MABILEAU, chargé d’évaluation
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Ressources : Intervenants :
- Noémie TERRIEN, Coordonnateur-responsable
- Véronique POUZET, chargée de missions
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Ressources : - Page QualiREL Santé : semaine de la sécurité des patients
Intervenants :
- Noémie TERRIEN, coordonnateur-responsable
- Lucile TRUTT, chargée de missions
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Intervenants : - Solenne RIVE, chargée de missions
- Hélène ABBEY, chargée de missions
- Sylvain GARNIER, chirurgien chef de service unité chirurgie ambulatoire, vice président de CME, CHLVO
- Sergine BONHOMMEAU, cadre de santé, unité de chirurgie ambulatoire, CHLVO
- Jérôme AUSTONI, Responsable qualité et responsable des relations usagers, CHLVO
Diaporama : 45 min management visuel
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Ressources complémentaires : Intervenants :
- Soraya MOHAMED BEN ALI, patiente partenaire
- Antoine BIRON, chargé de missions
- Noémie TERRIEN, coordonnateur responsable
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Ressources complémentaires : - Le parcours S’approprier les attendus du référentiel des établissements de santé pour la qualité des soins de la HAS
- S’approprier le 6ème cycle (HAS)
Les intervenants :
- Antoine BIRON, chargé de missions
- Emilie DORENLOT, chargée de missions
- Noémie TERRIEN, coordonnateur responsable
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Ressources complémentaires : - Le parcours de QualiREL Santé
Intervenants :
- Antoine BIRON, chargé de missions
- Noémie TERRIEN, coordonnateur responsable
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Ressources complémentaires : - Evaluation de la check-list
- Les pages dédiées de la HAS : les check-lists et la FAQ
Intervenants :
- Georges ROMERO, directeur médical, Relyens France
- Noémie TERRIEN, coordonnateur responsable
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Ressources complémentaires : Intervenants :
- Alexis GARDAN, directeur qualité et patients, CH Le Mans
- Laurence ESCOFIER, CoGRAS, CH Le Mans
- Hélène ABBEY, chargée de missions
- Solenne RIVE, chargé de missions
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Intervenants : - Noémie TERRIEN, coordonnateur responsable
- Véronique POUZET, chargée de missions
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Ressources complémentaires : Intervenants :
- Emilie DORENLOT, chargé de missions
- Véronique POUZET, chargée de missions
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Ressources complémentaires : Intervenants :
- Hélène ABBEY, chargée de missions
- Noémie TERRIEN, coordonnateur responsable
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Ressources complémentaires : Intervenants :
- Hélène ABBEY, chargé de missions
- Lucile TRUTT, chargée de missions
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Ressources complémentaires : Intervenants :
- Emilie DORENLOT, chargée de missions
- Lucile TRUTT, chargée de missions
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Ressources complémentaires : Intervenants :
- Noémie TERRIEN, coordonnateur responsable
- Véronique POUZET, chargée de missions
- Lucile TRUTT, chargée de missions
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Ressources complémentaires : Intervenants :
- Stéphanie Grandrémy, responsable du pôle Qualité/sécurité des soins, Clinique du Pré (Le Mans – 72)
- Marie-Françoise Payen, responsable de soins/référente qualité, Clinique du Pré (Le Mans – 72)
- Antoine BIRON, chargé de missions
- Noémie TERRIEN, coordonnateur responsable
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Ressources complémentaires : Intervenants :
- Antoine BIRON, chargé de missions
- Noémie TERRIEN, coordonnateur responsable
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Ressources complémentaires : Intervenants :
- Antoine BIRON, chargé de missions
- Noémie TERRIEN, coordonnateur responsable
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Ressources complémentaires : Intervenants :
- Antoine BIRON, chargé de missions
- Claudine CHOISNET, RU, association France Alzheimer, France Assos Santé Pays de la Loire
- Clémence ROSSE, chargée de missions, France Assos Santé Pays de la Loire
- Noémie TERRIEN, coordonnateur responsable
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Ressources complémentaires : Intervenants :
- Antoine BIRON, chargé de missions
- Claudine CHOISNET, RU, association France Alzheimer, France Assos Santé Pays de la Loire
- Amandine ALLAIRE, coordinatrice France Assos Santé Pays de la Loire
- Noémie TERRIEN, coordonnateur responsable
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Intervenants : - Patricia PAVAGEAU, chargée de missions
- Noémie TERRIEN, coordonnateur responsable
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Ressources complémentaires : Intervenants :
- Antoine BIRON, chargé de missions
- Noémie TERRIEN, coordonnateur responsable
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Intervenants : - Antoine BIRON, chargé de missions
- Lucie CAZET, chargée de missions
- Noémie TERRIEN, coordonnateur responsable
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Intervenants : - Hélène ABBEY, chargée de missions
- Jean HALLIGON, conseiller médical
- Noémie TERRIEN, coordonnateur responsable
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Intervenants : - Fanny D’ACREMONT, pharmacien, OMEDIT Pays de la Loire
- Noémie TERRIEN, coordonnateur responsable
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- Hélène ABBEY, chargée de missions, QualiREL Santé
- Fanny d’ACREMONT, pharmacien, OMEDIT Pays de la Loire
- Amandine ALLAIRE, coordinatrice, France Assos Santé Pays de la Loire
- Jérôme AUSTONI, responsable qualité et responsable des relations usagers, CHLVO (85)
- Antoine BIRON, chargé de missions, QualiREL Santé
- Sergine BONHOMMEAU, cadre de santé, unité de chirurgie ambulatoire, CHLVO (85)
- Lucie CAZET, chargée de missions, QualiREL Santé
- Claudine CHOISNET, représentante des usagers, association France Alzheimer, France Assos Santé Pays de la Loire
- Emilie DORENLOT, chargée de missions, QualiREL Santé
- Laurence ESCOFIER, Coordonnatrice de la gestion des risques associés aux soins, Centre hospitalier Le Mans
- Alexis GARDAN, Directeur Qualité, Centre hospitalier Le Mans
- Sylvain GARNIER, chirurgien chef de service unité chirurgie ambulatoire, vice président de CME, CHLVO (85)
- Stéphanie GRANDREMY, responsable du pôle qualité/sécurité des soins, Clinique du Pré (Le Mans – 72)
- Jean HALLIGON, conseiller médical, QualiREL Santé
- Guillaume MABILEAU, chargé d’évaluation, QualiREL Santé
- Soraya MOHAMED BEN ALI, Patiente partenaire, QualiREL Santé
- Patricia PAVAGEAU, chargée de missions, QualiREL Santé
- Marie-Françoise PAYEN, responsable de soins/référente qualité, Clinique du Pré (Le Mans – 72)
- Véronique POUZET, chargée de missions, QualiREL Santé
- Clémence ROSSÉ, chargée de missions, France Assos Santé Pays de la Loire
- Noémie TERRIEN, coordonnateur-responsable, QualiREL Santé
- Lucile TRUTT, chargée de missions, QualiREL Santé
- Solenne RIVE, chargée de missions, QualiREL Santé
