Modifié le 31 mars 2025
Contexte lié à l'outil
La prise en compte de l’expérience patient fait partie d’un axe fort de QualiREL Santé depuis 2010. De nombreux projets et ressources entrepris par la Structure Régionale d’Appui à la Qualité et la Sécurité des Soins ont été réalisés en concertation avec les patients, les usagers et leurs représentants : promotion de la bientraitance, projet de recherche EHPAGE, jeu pédagogique « Evaluer Avec les Usagers », bandes dessinées « histoires de patients », conseil scientifique…
Fort de ces expériences et de la maturité de collaboration, nous avons souhaité rassembler les usagers, leurs représentants et les professionnels des établissements au sein d’une communauté de pratiques intitulée « partenariat usagers et professionnels ». Mise en place en 2018, ses objectifs principaux sont de développer les échanges et le niveau d’expertise et de co-construire des outils en faveur du partenariat usagers-professionnels.
Objectif(s)
L’objectif de ses ressources est de contribuer à la compréhension par les patients, des enjeux et de leur rôle sur les questions de qualité des soins et de sécurité des patients.
Modalités de création
Tous les supports ont été élaborés par la communauté de pratiques « partenariat usagers et professionnels » avec le soutien d’une infographiste pour la création visuelle.
Description
- Une affiche au format A3 « Ici, j’ai un rôle essentiel dans mes soins ! » (et version FALC)
- Un dépliant recto/verso au format A4 détaillant les messages de l’affiche avec des exemples et des consignes (et version FALC)
- Un flyer recto/verso au format A5 « votre sécurité des soins : tous concernés, tous responsables ! »
Liste des documents à télécharger
Date de création : 27 septembre 2023 / Date de modification : 02 avril 2025
Présentation
L’analyse de scénario est une méthode qui permet à un groupe de professionnels de travailler sur un événement indésirable associé aux soins survenu « ailleurs » afin d’identifier ses vulnérabilités face à ce risque et de décider d’action d’amélioration pour lutter contre. C’est donc une approche qui permet à la foie de faire de la sensibilisation sur un risque et d’améliorer les pratiques de façon concrète.
Ce kit, spécialement conçu pour les professionnels des soins de ville, vous propose un panel d’outils variés :
- le guide de l’animateur : outil complet regroupant les fiches méthodes et les modèles de document avec des aides au remplissage,
- les modèles de document :
- Fiche projet « analyse de scénario »,
- Flyer de communication,
- Fiche de synthèse d’un scénario,
- Compte-rendu de séance,
- des scénarios « clé en main ».
Pour les scénarios, vous pouvez également vous inspirer des retours d’expérience publiés par d’autres structures :

Objectif
Le kit propose une boîte à outils complète pour l’animateur de séances d’analyse de scénario permettant d’analyser un événement indésirable associé aux soins avec les professionnels de son collectif (exercice coordonné, groupe d’échange de pratiques, etc.)
Modalités d'utilisation
Sollicitez un appui / conseil méthodologique auprès de l’équipe de QualiREL santé afin de vous permettre de :
- Replacer la méthode « analyse de scénario » dans la démarche de gestion des risques associés aux soins,
- Connaître les objectifs et les principes méthodologique de l’analyse de scénario,
- Être en capacité de mettre en œuvre et d’animer un projet d’analyse de scénario.
Si vous êtes concerné par un EIAS qui a été analysé et dont vous pensez qu’il pourrait servir de support à la création d’un scénario à intégrer à ce kit, n’hésitez pas à prendre contact avec nous pour y travailler ensemble !
Fichiers à télécharger
Kit de l'animateur
Scénarios
Créé le 15 janvier 2025, modifié le 4 mars 2025
Résumé
De 2021 à début 2025, QualiREL Santé a réalisé des webinaires: « Les Rendez-vous simulation », destinés aux formateurs en simulation en santé de la région (aussi bien en formation initiale que continue) et aux établissements souhaitant développer la simulation en santé comme méthode pédagogique au service de la gestion des risques pour la formation de leurs professionnels !
Ces webinaires offrent un espace de découverte, de réflexion et d’approfondissement de différentes thématiques en lien avec la simulation en santé.
Retrouvez dorénavant le sujet de la simulation en santé dans les autres espaces webinaires de QualiREL Santé : les Minutes Qualité du Médico-Social, les 45 minutes de décryptage et les Mardis Cosy’Quali.

Replays et ressources
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- Dr Caroline Airiau, pharmacien cheffe de pôle – Pôle Médico-technique, CH Cholet
- Brigitte Jaufrineau, cadre de santé, CH Cholet
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- Noémie Terrien, coordonnateur-responsable, QualiREL Santé
- Solenne Rive, chargée de missions, QualiREL Santé
- Pr Jean-Claude Granry, conseiller scientifique, QualiREL Santé
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- Pr Bruno Debien, professeur en anesthésie-réanimation et médecine d’urgence, président chez emergensim
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- Pr Denis Oriot, médecin référent Urgences Pédiatriques, CHU Poitiers
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- Dr Jean-Baptiste Ducloyer, ophtalmologue, CHU Nantes
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- Solenne Rive, chargée de missions, QualiREL Santé
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- Nathalie Bodet, cadre de santé coordonnateur, CPIAS PDL, CHU Nantes
- Eric Tricot, cadre de santé hygiéniste, LUTIN 72, CH Le Mans
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- Noémie Terrien, coordonnateur-responsable, QualiREL Santé
- Solenne Rive, chargée de missions, QualiREL Santé
- Pr Jean-Claude Granry, conseiller scientifique, QualiREL Santé
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- Noémie Terrien, coordonnateur-responsable, QualiREL Santé
- Solenne Rive, chargée de missions, QualiREL Santé
- Pr Jean-Claude Granry, conseiller scientifique, QualiREL Santé
- Dr Véronique Delmas, Praticien Hospitalier, médecin urgentiste, responsable CAp’Sim, CH Le Mans
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- Claude Belpaume, cadre de santé formatrice, IFSI La Roche sur Yon
- Stéphanie Liret, IDE formatrice, IFSI La Roche sur Yon
- Marie-Claude Canton, cadre de santé formatrice, IFSI La Roche sur Yon
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- Solenne Rive, chargée de missions, QualiREL Santé
- Pr Jean-Claude Granry, conseiller scientifique, QualiREL Santé
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- Pr Corinne Lejus-Bourdeau, PU-PH en anesthésie réanimation, responsable Le Simu, CHU Nantes
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- Dr François Lecomte, Praticien Hospitalier – médecin urgentiste, APHP
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- Arnaud Espinet, responsable pédagogique, IADE cadre de santé, formateur, CHU Nantes
- Pr Jean-Claude Granry, conseiller scientifique, QualiREL Santé
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- Pr Jean-Claude Granry, conseiller scientifique, QualiREL Santé
- Dr Remy Collomp, Chef de pôle pharmacie et stérilisation, CHU de Nice
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- Noémie Terrien, coordonnateur-responsable, QualiREL Santé
- Armelle Simon, infirmière MSc., Sophrologue, Praticienne en Toucher-Massage® et Massage Bien-Être®, Ingénieure pédagogique
- Claude Reliat, ancien cadre supérieur de santé et responsable du CFPS, CHU Angers
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- Dr Aude Mounier, pharmacienne, responsable du CFP, CHU Nantes
- Dr Véronique Delmas, Praticien Hospitalier, médecin urgentiste, responsable CAp’Sim, CH Le Mans
- Pr Jean-Claude Granry, conseiller scientifique, QualiREL Santé
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- Dr Céline Longo, Praticien Hospitalier urgentiste, responsable du CESU44, CHU Nantes
- Pr Ludovic Martin, PU-PH Dermatologie, responsable d’All Sims, CHU Angers
- Sonia Cornu, IDE formatrice, CAp’Sim, CH Le Mans
- Virginie Aleton, IDE hygiéniste formatrice, CAp’Sim, CH Le Mans
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- Yamina Gouel, Enseignante PluriPASS, Faculté de Santé, Université d’Angers
- Séverine Dubois, Praticien Hospitalier – endocrinologie, CHU Angers
- Clémence Guillo, cheffe de projet en cancérologie, ONCOPL
- Marion Laloue, direction des affaires juridiques, ICO
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- Dr Céline Longo, Praticien Hospitalier urgentiste, responsable du CESU44, CHU Nantes
- Pr Jean-Claude Granry, conseiller scientifique, QualiREL Santé
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- Dr Emilie Duchalais, Praticien Hospitalier – Chirurgie Colorectale, Cancérologique et Fonctionnelle, CHU Nantes
- Rozenn Collin, sage-femme coordinatrice RSN PDL
- Estelle Boulvais, sage-femme chargée de mission formation par la simulation, RSN PDL
- Nathalie Turpin Bodin, cadre de santé, 3C Vendée
Créé le 13 juillet 2018, modifié le 26 décembre 2022
Contexte lié à l'outil
La progression des maladies chroniques et du vieillissement de la population entraîne nécessairement des prises en charge transversales associant des intervenants multiples. Aussi, pour assurer un parcours cohérent, il est indispensable de mener des actions coordonnées et structurées. Ces enjeux font face aux difficultés connues des professionnels sur les défauts de coordination en particulier aux interfaces entre structures et équipes. Il est important de rappeler que l’une des causes principales des événements indésirables associés aux soins relève des problèmes de communication entre professionnels et cela a inévitablement un impact sur la continuité des soins et la qualité de vie des patients.
La logique de parcours est plus que jamais portée par nos politiques nationales et inscrites au sein du projet régional de santé des Pays de la Loire 2018-2022 « des acteurs coordonnés sur les territoires pour mettre fin au parcours d’obstacles » et « une expérience améliorée de l’usager au cours de son parcours de soins ».
Objectif(s)
La méthodologie du patient-traceur est une démarche d’analyse collective et a posteriori de tout ou partie du parcours d’un patient. Cette démarche a été introduite en France par la Haute Autorité de Santé dans le cadre des modalités de certification des établissements de santé mais est avant tout une démarche d’évaluation des pratiques professionnelles. L’objectif principal de cette méthode est d’améliorer la qualité et la sécurité des soins, l’organisation des parcours et les interfaces professionnelles. Elle peut être mobilisée en intra-établissement, lors d’une interface entre une structure sanitaire et médico-sociale , un parcours en ville ou bien encore dans un maison de santé. Cette méthode permet de s’interroger sur les pratiques des professionnels en intégrant l’expérience du patient/usager notamment en rassemblant les différents professionnels et acteurs pour réfléchir ensemble sur l’amélioration de la qualité de la prise en charge.
Modalités de création
À partir des retours d’expériences des professionnels ayant participé à des temps de rencontres autour de la méthode du patient traceur et en collaboration avec le comité d’expert usagers de QualiREL Santé, la Structure Régionale d’Appui QualiREL Santé propose aux établissements, structures, professionnels qui le souhaitent une campagne de communication et des ressources associées.
Ces ressources permettent de sensibiliser les professionnels et mobiliser cette méthode d’évaluation adaptée aux enjeux de parcours de santé et ainsi :
- Inciter les structures à inscrire la démarche d’évaluation des parcours patient dans les orientations qualité et sécurité des soins ;
- Faciliter la mobilisation de la méthode quelque-soit le secteur et lieu d’exercice
- Rendre accessible cette méthodologie d’évaluation des pratiques professionnelles au plus grand nombre.
Description
15 motions design de 20 secondes « cassant » les idées reçues sur le patient traceur à destination des professionnels, des patients/usagers et de l’entourage. Les vidéos peuvent être utilisées auprès des professionnels et usagers pour sensibiliser, former et débattre de la méthodologie de mise en oeuvre.
Idée reçue n°1 : le patient traceur, ça n’a pas vraiment d’utilité !
Idée reçue n°2 : patient traceur et certification
Idée reçue n°3 : patient traceur et secteur d’activité
Idée reçue n°4 : patient traceur et temps de mise en oeuvre
Idée reçue n°5 : patient traceur et pratiques de terrain
Idée reçue n°6 : patient traceur et pertinence des soins
Idée reçue n°7 : patient traceur et événement indésirable associé aux soins
Idée reçue n°8 : patient traceur et satisfaction patient
Idée reçue n°9 : patient traceur et questions personnelles patient
Idée reçue n°10 : patient traceur et obligation de participation patient
Idée reçue n°11 : patient traceur et patient expert
Idée reçue n°12 : patient traceur et relation soignants
Idée reçue n°13 : patient traceur et engagement patient
Idée reçue n°14 : patient traceur et partage d’information
Idée reçue n°15 : patient traceur et défaillances
1 support de présentation personnalisable à destination des instances pour mobiliser la méthode du patient traceur dans un objectif d’évaluation des parcours usagers :
5 affiches déclinées auprès des professionnels et des usagers afin de communiquer sur la mise en œuvre de la méthode :
1 mooc pour former les professionnels en charge de la conduite de projet ainsi que des ateliers de partages d’expériences :
1 boite à outils comprenant les supports de conduite de projet et un panel de ressources mobilisables pour décliner au mieux la méthodologie sur différents champs d’activités :
Modalités d'utilisation
En complément de ces ressources, QualiREL Santé vous propose un appui méthodologique à leur mise en œuvre : mise en relation entre plusieurs équipes, appui à la conduite de projet, conseils et expertise, etc.
Modalités d'accès
Vous prévoyez ou avez utilisé un ou plusieurs de ces supports ? Votre expérience nous intéresse ! N’hésitez pas à nous laisser un témoignage dans l’onglet nous contacter
Liste des fichiers à télécharger
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affiche_professionnels_ville
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affiche_professionnels_EHPAD
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affiche_professionnels_hopital
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affiche_patient
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affiche_usagers_ages
Créé le 15 janvier 2025, modifié le 4 mars 2025
Résumé
Retrouvez les retours en images et les replays des interventions réalisées au cours des colloques simulation en santé.
Interprofessionnalité, gestion de crise, biais cognitifs, compétences techniques et non techniques, communication, etc. autant de thématiques à retrouver dans les replays pour améliorer le travail en équipe au bénéfice de la qualité et sécurité des soins et accompagnements.

Replays et vidéos synthèse
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- Noémie Terrien, coordonnateur-responsable, QualiREL Santé
- Pr Pascale Jolliet, directrice du pôle santé et doyen de la faculté de médecine de Nantes
- Gwendal Maringue, secrétaire général, CHU de Nantes
- Thierry Le Guen, conseiller médical, ARS Pays de la Loire
- Pr Corinne Lejus-Bourdeau, PU-PH en anesthésie réanimation, responsable Le Simu, CHU Nantes
- Dr Aude Mounier, pharmacienne, responsable du CFP, CHU Nantes
- Solenne Rive, chargée de missions, QualiREL Santé
- Dr Céline Longo, Praticien Hospitalier urgentiste, responsable du CESU44, CHU Nantes
- Rozenn Collin, sage-femme coordinatrice RSN PDL
- Dr Véronique Delmas, Praticien Hospitalier, médecin urgentiste, responsable CAp’Sim, CH Le Mans
- Arnaud Espinet, responsable pédagogique, IADE cadre de santé, formateur, CHU Nantes
- Noémie Terrien, coordonnateur-responsable, QualiREL Santé
- Pr Jean-Claude Granry, conseiller scientifique, QualiREL Santé
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- Noémie Terrien, coordonnateur-responsable, QualiREL Santé
- Stéphane Guerraud, directeur des soins – Conseiller pédagogique régional, ARS Pays de la Loire
- Pr Pierre Vidailhet, psychiatre, Hôpitaux Universitaire de Strasbourg
- Pr Jean-Claude Granry, conseiller scientifique, QualiREL Santé
- Soizik Verborg, chargée de missions, QualiREL Santé
- Dr François-Xavier Barthélémy, médecin référent du CEVSIM, CHD Vendée
- Dr Véronique Delmas, Praticien Hospitalier, médecin urgentiste, responsable CAp’Sim, CH Le Mans
- Pr Corinne Lejus-Bourdeau, PU-PH en anesthésie réanimation, responsable Le Simu, CHU Nantes
- Pr Ludovic Martin, PU-PH Dermatologie, responsable d’All Sims, CHU Angers
- Dr Aude Mounier, pharmacienne, responsable du CFP, CHU Nantes
- Pr Pierre Vidailhet, psychiatre, Hôpitaux Universitaire de Strasbourg
- Guillaume Tirtiaux, pilote de ligne, consultant en facteurs humains, formateur CRM
- Dr Véronique Delmas, Praticien Hospitalier, médecin urgentiste, responsable CAp’Sim, CH Le Mans
- Patricia Denis Le Quellec, ECHO
- Dr Caroline Airiau, CH Cholet
- Dr Véronique Delmas, Praticien Hospitalier, médecin urgentiste, responsable CAp’Sim, CH Le Mans
- Noémie Terrien, coordonnateur-responsable, QualiREL Santé
- Jean-Yves Gagner, ARS Pays de la Loire
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Créé le 24 janvier 2019, modifié le 30 octobre 2023
Contexte
Conformément au décret du 25 novembre 2016 , l’agence régionale de santé (ARS) des Pays de la Loire missionne la Structure Régionale d’Appui à la Qualité et la Sécurité des Soins, QualiREL Santé, pour l’appui aux structures, établissements, services et professionnels à l’analyse systémique des événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) déclarés sur le portail national de signalement.
QualiREL Santé a notamment pour mission de promouvoir une culture sécurité partagée dans le domaine des soins et de contribuer à la lutte contre les événements indésirables associés aux soins.
Il est rappelé que rentrent dans ce périmètre d’appui les événements indésirables graves associés à des soins réalisés lors d’investigations, de traitements, d’actes médicaux à visée esthétique ou d’actions de prévention au regard de l’état de santé et de la pathologie de la personne et dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, la survenue probable d’un déficit fonctionnel permanent y compris une anomalie ou une malformation congénitale.
Objectif(s)
Cet appui s’inscrit dans une démarche globale d’appui de QualiREL Santé aux enjeux de qualité et de sécurité des soins, notamment :
- Mise en œuvre d’actions de sensibilisation et/ou d’ateliers thématiques à la structuration, au signalement et à l’analyse systémique des EIGS (interne et déclaration externe)
- Appui méthodologique aux équipes pour la mise en œuvre de solutions pour la sécurité des soins dans les pratiques
- Capitalisation et partage des enseignements issus des analyses des EIGS portés à la connaissance de QualiREL Santé
- Apport d’éléments d’aide à la décision dans la politique de sécurité des soins de la région Pays de la Loire
Public visé
- Secteur : Sanitaire, Médico-social Ehpad, Médico-social Handicap, Médico-social SSIAD, Ville
- Personnes : Directeurs, Encadrement, Médicaux, Paramédicaux, Référents qualité-risques, Représentants des usagers, Tous professionnels impliqués dans cette thématique
Pilotage
- POUZET Véronique – Tel : 02 40 84 69 30 – Mail : appuieigs@qualirelsante.com
Contribution
- Terrien Noémie, coordonnateur-responsable
- Dr Abbey Hélène, chargée de missions risques cliniques
- Dr Trutt Lucile, chargée de missions soins primaires et risques cliniques
- Dorenlot Emilie, chargée de missions
Partenariats

Méthodologie

Modalités de participation
Pour bénéficier de l’appui de QualiREL Santé, la structure doit avoir au préalable signalé l’EIGS sur le portail national :
Liste des fichiers à télécharger
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FLYER EIGS 2025
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Charte-de-fonctionnement
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Chronologie-des-faits
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Infographie EIGS : de la déclaration au retour d’expérience (HAS)
Créé le 15 janvier 2025, modifié le 4 mars 2025
Résumé
Retrouvez des vidéos pour découvrir et vous approprier la simulation en santé comme méthode pédagogique pour la formation des professionnels en établissement, au service de vos démarches qualité et gestion des risques, pour améliorer la qualité et la sécurité des soins et accompagnements.
