Créé le 20 septembre 2023, modifié le 18 juillet 2024
Contexte
Les soins primaires sont perçus comme un environnement à faible risque d’évènements indésirables associés aux soins (EIAS). Pourtant, des études internationales montrent par exemple que 1 à 2 % des consultations en médecine générale peuvent entraîner des EIAS, avec un préjudice grave estimé dans 4 à 7 % des cas.
Un EIAS peut être de tout type : oubli ou erreur médicamenteuse, erreur de diagnostic, retard de prise en charge d’un problème grave, chute lors d’un examen, mauvaise réalisation d’un acte de soin, etc.
Axe prioritaire du Plan d’action OMS (2021-2030) pour la sécurité des patients, la mise en place d’un système d’apprentissage permet aux professionnels de connaitre les EIAS auxquels ils sont confrontés, de comprendre les raisons de survenue de ces événements et de planifier des actions d’amélioration pour éviter leur répétition ou pour mettre en place des moyen de lutter contre leurs conséquences.
La participation à ce projet permettra aux MSP :
- De participer à un projet de recherche régional et faire avancer la connaissance sur les EIAS en soins primaires,
- D’améliorer la qualité et la sécurité des soins qu’elle prodigue via la mise en place accompagnée d’une démarche d’amélioration continue basée sur l’analyse des EIAS,
- De ritualiser un temps d’échange entre professionnels sur leur pratique,
- De faire valoir le plus haut niveau d’engagement sur la qualité de l’ACI dédiée à la démarche qualité,
- A plus large échelle, de participer au développement de la culture sécurité parmi les professionnels de ville.
Objectif(s)
Objectif principal :
- Décrire les EIAS survenant en MSP dans le cadre de l’exercice coordonné selon la classification internationale PISA.
Objectifs secondaires :
- Étudier l’acceptabilité du système d’apprentissage par les équipes,
- Décrire la mobilisation effective de la plateforme par les professionnels,
- Décrire l’appropriation de la mise en œuvre de la démarche de gestion des risques par la MSP.
Public visé
- Secteur : Ville
- Personnes : Encadrement, Médicaux, Paramédicaux, Référents qualité-risques, Tous professionnels impliqués dans cette thématique
Contribution
Ce projet est porté par plusieurs partenaires :
- Le Département de Médecine Générale (DMG) de l’Université de Nantes, en tant que co-porteur et investigateur principal,
- QualiREL Santé en tant que co-porteur et investigateur associé,
- Le CHU de Nantes en tant que promoteur du projet de recherche.
Partenariats


Méthodologie
Le projet EVIDENS-Prim propose d’accompagner des équipes de maisons de santé pluriprofessionnelle (MSP) pour qu’elles puissent initier une démarche de gestion des risques basée l’analyse des EIAS et la mettre en œuvre sur le long terme. Le référent qualité de la MSP est placé comme pilote de la MSP et est appuyé par QualiREL Santé, étape par étape.
Le projet associe :
- Un accompagnement individuel des équipes : sensibilisation, formation initiale, points d’étape tous les 6 mois, guide méthodologique, outils de communication…
- Une plateforme web sécurisée, permettant la déclaration des EIAS, l’organisation de leur analyse, le suivi des actions d’amélioration et le partage d’expérience.
Modalités de participation
Le recrutement est actuellement achevé.
Nous avons le plaisir d’accompagner 16 MSP à travers la région dans le cadre de ce projet.
Vous souhaitez un accompagnement semblable en dehors du projet de recherche ? Contactez l’équipe de QualiREL santé pour que nous puissions en discuter !
Liste des fichiers à télécharger
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Flyer Evidens Prim
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Notice d’information Recherche EVIDENS Prim - Patient
Créé le 4 novembre 2022, modifié le 29 février 2024
Résumé
QualiREL Santé et le GCS eSanté Pays de la Loire, avec le soutien de l’ARS Pays de la Loire, se sont associés pour vous proposer une journée sur la thématique de l’identitovigilance ! Cette journée s’est organisée en deux temps :
- de 9h20 à 12h : un webinaire sur l’identitovigilance (cf. le replay ci-dessous)
- de 14h30 à 16h30 : des ateliers découverte du serious game Sant’escape « il était une fois l’identitovigilance »
Auteur



Intervenants
9h20 à 9h30 : Ouverture de la journée
- Bernard Geoffroy, Chargé de mission eSanté, ARS Pays de la Loire,
- Laure Maufrais, Responsable du pôle parcours, GCS eSanté Pays de la Loire,
- Noémie Terrien, Coordinatrice responsable de QualiREL Santé.
9h30 à 10h : Identitovigilance : Quelles évolutions et comment être accompagné en région
- Bernard Geoffroy, Chargé de mission eSanté, ARS Pays de la Loire,
- Soizick Gouy, Cheffe de projet INS – Référente régionale INS/identitovigilance, GCS eSanté Pays de la Loire,
- Solenne Rive, Chargée de missions, QualiREL Santé
- Véronique Pouzet, Chargée de missions, QualiREL Santé
10h à 11h30 : Regards croisés sur l’identitovigilance : Retours d’expériences d’établissements sur la mise en place de l’INS et la structuration de l’identitovigilance dans leurs établissements
REX n°1 : Résidences de l’Aune (secteur médico-social)
- Irène Chaigneau, Responsable qualité gestion des risques et responsable du système d’information,
- Delphine Herrault, Cadre de santé.
REX n°2 : Fondation Georges Coulon (secteurs médico-social et sanitaire)
- Sandra MARIGOT, Responsable Qualité et Gestion des Risques,
- Céline MONTAUD, Agent du Service Frais de séjour,
- Marc PAVLAUD, Cadre de Santé,
- Olivia SCRIBOT, Agent du bureau des Entrées/Sorties.
REX n°3 : Centre hospitalier de Saint Nazaire (secteur sanitaire)
- Sandrine Rimoldi, Identitovigilante,
- Charles-Elie Averty, Référent Identitovigilant,
- Déborah Gilles, Assistante médico-administrative, consultations externes de médecine,
- Ingrid Guillou, Bureau des entrées de psychiatrie,
- Anne-Sophie Guyon, Coordinatrice des secrétariats médico-administratifs;
11h30 à 12h : Il était une fois l’identitovigilance … un jeu sérieux pour sensibiliser et accompagner votre démarche
- Soizick Gouy, Cheffe de projet INS – Référente régionale INS/identitovigilance, GCS eSanté Pays de la Loire,
- Solenne Rive, Chargée de missions, QualiREL Santé,
- Véronique Pouzet, Chargée de missions, QualiREL Santé.
12h : Conclusion
Liste des fichiers à télécharger
Créé le 15 janvier 2025, modifié le 22 janvier 2025
Contexte
Envie de comprendre en quoi consiste l’amélioration de la qualité des soins et comment passer de l’intention au concret ? Découvrez avec ce parcours les méthodes existantes et faites un point sur le sens que vous donnez à cette démarche.
QualiREL Santé vous accompagne pour faciliter l’appropriation des enjeux associés à l’amélioration de la qualité des soins. Notre appui associe des actions de communication, de sensibilisation, de co-construction, de mise en réseau et de partage d’expérience.
Ce parcours a été spécialement conçu pour les professionnels et les structures du champ des soins primaires (également appelés soins de ville).
Il a été pensé pour vous permettre de mettre un premier pied dans le domaine de l’amélioration de la qualité des soins, dans un espace adapté à votre réalité de terrain.
Il associe des webinaires / rencontres en visio (les « Mardi Cosy’Quali »), des rencontres en présentiels et des temps de réflexion et d’expérimentation.
#ManagementQualité #RetourExpérience #EIAS #FeuilleDeRouteNationaleSécuritéDesPatients
Objectif
La participation à ce parcours permet à la fois :
- de comprendre le sens d’une démarche d’amélioration de la qualité des soins,
- de découvrir des outils permettant de passer au concret,
- d’expérimenter et de partager son expérience avec d’autres professionnels.
Présentation
Modalités de participation
Le webinaire d’introduction est ouvert à tous, la participation aux webinaires thématiques et aux rencontres départementales est réservée à nos adhérents.
Retrouvez toutes les dates sur notre calendrier.
Créé le 17 janvier 2025, modifié le 22 janvier 2025
Contexte
Envie de mettre en place une démarche de gestion des EIAS (Evénements Indésirables Associés aux Soins) au sein de votre équipe de soins primaire ? Soyez accompagné pour vous lancer dans cette démarche de gestion des risques et d’amélioration de la qualité des soins.
Ce parcours a été spécialement conçu pour les équipes de soins primaires (que vous exerciez en maison de santé pluri-professionnelle, en centre de santé ou toute autre forme d’exercice coordonné).
Il associe un accompagnement de toute l’équipe, une formation et un soutien aux référents qualité, et la mise à dispositions d’outils, aussi bien méthodologiques que techniques. Plusieurs temps en présentiels sont prévus pour vous accompagner au plus proche.
Vous aurez notamment accès à la plateforme Evidens, vous permettant de gérer toute cette démarche de gestion des EIAS, de la déclaration au suivi des actions d’amélioration.
#ManagementQualité #RetourExpérience #EIAS #FeuilleDeRouteNationaleSécuritéDesPatients
Objectif
Le parcours vous permet de :
- comprendre les fondamentaux de la gestion des EIAS,
- d’être guidé pas à pas pour la mise en place d’une démarche de gestion des risques, aussi bien pour la structuration que pour le démarrage concret,
- d’avoir accès à des outils créés spécifiquement pour votre contexte d’exercice,
- d’échanger avec d’autres équipes qui se lancent en même temps dans cette démarche.
Présentation
Modalités de participation
Le webinaire d’introduction est ouvert à tous, la participation à l’accompagnement global et l’accès aux outils sont réservés à nos adhérents.
Retrouvez les dates des webinaires sur notre calendrier.
Les temps de sensibilisation et de formation seront planifiés en fonction des participants.
La Mission EIGS de QualiREL Santé
Cet espace est dédié aux actions de QualiREL Santé concernant les Evénements Indésirables Graves Associés aux Soins (EIGS). Ces évènements doivent faire l’objet d’une déclaration sur le portail national de signalement. QualiREL Santé vous accompagne dans la gestion de vos EIGS, de la déclaration à l’analyse, en passant par la communication au travers du retour d’expérience.
Cette section regroupe toutes les ressources et outils pour vous aider dans la gestion de vos évènements indésirables. Vous pouvez notamment solliciter la mission EIGS pour une demande d’appui à la déclaration et/ou l’analyse dans le cadre du signalement d’un EIGS en cours sur le portail national de signalement
Cet espace a aussi pour objectif de partager vos expériences autour des événements indésirables associés aux soins à un niveau régional, qu’ils soient soumis ou non à une obligation de déclaration sur le portail national, mais dont les enseignements ont une réelle portée pédagogique régionale.
Solliciter la Mission EIGS
Ressources et outils pour la gestion des évènements indésirables
Créé le 17 septembre 2022, modifié le 13 février 2025
Contexte
Depuis 2019, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) organise en septembre une Journée Mondiale de la Sécurité des Patients .
Se questionner sur la qualité des soins et la sécurité des patients, c’est tous les jours mais cette journée est une belle opportunité pour promouvoir les bonnes pratiques !
En association avec la FORAP, QualiREL Santé souhaite « challenger » chaque année, les établissements de santé, les structures médico-sociales et les professionnels de ville de la région Pays de la Loire pour favoriser le signalement des évènements indésirables associés aux soins.
« Ensemble agissons pour la sécurité des patients et des personnes accompagnées »
Objectif(s)
Pourquoi ce challenge ?
- Un temps fort du parcours « Retour d’EXpérience sur les EIAS »
- Un soutien à la démarche interne de gestion des événements indésirables, des structures en santé.
- Une opportunité dynamique d’implication de professionnels dans les différentes étapes de cette démarche (déclaration, analyse et partage d’enseignements).
- Une capitalisation par des retours d’expériences régionaux et nationaux remarqués pour leur intérêt pédagogique
- Une mention spéciale est apportée à l’implication des patients/personnes accompagnées.
- Une valorisation des équipes au niveau local, régional, voire national. (panier gourmand pour les équipes et mise en valeur institutionnelle)
Les résultats de ce challenge FORAP 2024/2025 :
2 lauréats régionaux seront en course pour représenter notre région pour le challenge FORAP au niveau national dès mi-mai. Nous ne manquerons pas de les mettre à l’honneur sur les réseaux sociaux prochainement.
Bravo aux équipes pour l’analyses de ces EIAS et pour les 10 fiches REX qui ont été rédigées.
Revoir les résultats des éditions précédentes : ici
Public visé
- Secteur : Sanitaire, Médico-social Ehpad, Médico-social Handicap, Médico-social SSIAD, Ville
- Personnes : Directeurs, Encadrement, Médicaux, Paramédicaux, Référents qualité-risques, Représentants des usagers, Tous professionnels impliqués dans cette thématique
Pilotage
- Pouzet Véronique – Tel : 02 53 48 26 67 – Mail : contact@qualirelsante.com
- Dorenlot Emilie – Tel : 02 53 48 26 67 – Mail : contact@qualirelsante.com
Contribution
- Lucile Trutt, chargée de mission risques cliniques et soins primaires
- Hélène Abbey, chargée de missions risques cliniques
- Noémie Terrien, coordonnateur-responsable
Partenariats

Méthodologie
QualiREL vous accompagne dans ce challenge, avec la mise à disposition à retrouver en téléchargement en bas de page.
- d’une vidéo de promotion (ci-dessous) et de sa version PDF
- d’une affiche de communication interne présentant le challenge
et dans la phase de retour d’expérience par :
- un appui méthodologique possible et ressources disponibles (cliquer ici)
- une Fiche retour d’expérience accessible ci-dessous.
Votre participation à ce challenge est importante tant pour votre dynamique interne de gestion des EIAS que pour le partage pédagogique d’expérience, qui donne sens à vos démarches internes. Le challenge s’inscrit dans le parcours EIAS 2025.
Retrouvez ici la présentation complète du parcours « Retour d’expérience sur la gestion des EIAS » dans lequel s’intègre le challenge 2024-2025,
au sein du calendrier d’actions 2025 de QualiREL Santé, réalisée lors de la causerie du 19 décembre 2024 :
Date(s) de rencontre
- Rencontre 1 : Connaitre 28/01/2025 de 10:00 à 17:00 – Angers (49)
- Rencontre 2 : Comprendre 27/02/2025 de 10:00 à 17:00 – Angers (49)
- Rencontre 3 : Agir et partager 24/04/2025 de 10:00 à 17:00 – Angers (49)
- Forum de clôture du challenge 11/09/2025 de 10:00 à 17:00 – Angers (49)
- Comme pour chaque édition du challenge, un Forum de clôture sera proposé à l’ensemble des équipes inscrites. Un moment fort avec la remise des prix aux lauréats et aux équipes « coups de cœur ».
- Une journée rythmée d’échanges et de l’accompagnement méthodologique privilégié de l’équipe de QualiREL Santé en présence de notre patiente partenaire.
- La date du jeudi 11 septembre 2025 est retenue pour cette journée avec l’ensemble des établissements inscrits au Challenge.
Documents à télécharger
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Affiche Challenge 2024-2025
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QualiREL Santé - Challenge FORAP 2024 2025 lancement
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Challenge 2024-2025 - diaporama causerie présentation 19/12/24
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Trame fiche REX FORAP 2025 - 2.2025
Date de création : 27 septembre 2023 / Date de modification : 02 avril 2025
Présentation
L’analyse de scénario est une méthode qui permet à un groupe de professionnels de travailler sur un événement indésirable associé aux soins survenu « ailleurs » afin d’identifier ses vulnérabilités face à ce risque et de décider d’action d’amélioration pour lutter contre. C’est donc une approche qui permet à la foie de faire de la sensibilisation sur un risque et d’améliorer les pratiques de façon concrète.
Ce kit, spécialement conçu pour les professionnels des soins de ville, vous propose un panel d’outils variés :
- le guide de l’animateur : outil complet regroupant les fiches méthodes et les modèles de document avec des aides au remplissage,
- les modèles de document :
- Fiche projet « analyse de scénario »,
- Flyer de communication,
- Fiche de synthèse d’un scénario,
- Compte-rendu de séance,
- des scénarios « clé en main ».
Pour les scénarios, vous pouvez également vous inspirer des retours d’expérience publiés par d’autres structures :

Objectif
Le kit propose une boîte à outils complète pour l’animateur de séances d’analyse de scénario permettant d’analyser un événement indésirable associé aux soins avec les professionnels de son collectif (exercice coordonné, groupe d’échange de pratiques, etc.)
Modalités d'utilisation
Sollicitez un appui / conseil méthodologique auprès de l’équipe de QualiREL santé afin de vous permettre de :
- Replacer la méthode « analyse de scénario » dans la démarche de gestion des risques associés aux soins,
- Connaître les objectifs et les principes méthodologique de l’analyse de scénario,
- Être en capacité de mettre en œuvre et d’animer un projet d’analyse de scénario.
Si vous êtes concerné par un EIAS qui a été analysé et dont vous pensez qu’il pourrait servir de support à la création d’un scénario à intégrer à ce kit, n’hésitez pas à prendre contact avec nous pour y travailler ensemble !