QualiREL Santé pilote une expérimentation menée avec plusieurs équipes de soins et centres de simulation des Pays de la Loire, consistant à accompagner l’implantation du débriefing clinique au sein des équipes. Soutenu par l’Agence régionale de santé des Pays de la Loire et mené en partenariat avec Hénallux, ce projet vise à tester, co-construire et améliorer les modalités d’accompagnement et les ressources qui pourront demain être proposées plus largement aux équipes de soins.

Les organisations en santé, qu’il s’agisse des établissements de santé, des structures médico-sociales ou des professionnels de ville, évoluent dans des environnements complexes, marqués notamment par :

• Une transformation des conditions de réalisation du travail et une augmentation des risques psychosociaux,
• De multiples tensions organisationnelles,
• Des difficultés à maintenir des espaces d’échanges et de discussions structurés,
• Un défaut de communication en équipe, facteur prépondérant de survenue des EIAS,
• Des irritants du quotidien entre professionnels et avec le patient,

Dans ce contexte, travailler sur la communication et le partage d’information au sein des équipes constitue un enjeu majeur pour garantir et améliorer la qualité des soins et des accompagnements et la sécurité des patients.

QualiREL Santé a déjà mis en lumière cet enjeu à l’occasion du webinaire « Il faut qu’on parle » (actes et replay), organisé en décembre 2022, puis lors du séminaire régional en septembre 2024 «Donner du temps pour la dynamique d’équipe, c’est améliorer la sécurité des soins, et c’est aussi prendre soin des soignants».

Parmi les pratiques permettant de créer des espaces d’échanges structurés au sein des équipes, le débriefing clinique constitue un levier particulièrement intéressant. Il s’agit d’un court temps d’échange collectif, d’environ 15 à 20 minutes, organisé après une situation clinique, permettant de faciliter la discussion sur les actions réalisées et les processus de pensée, de guider la réflexion collective et d’en tirer des enseignements pour les pratiques futures.

La ritualisation de ces temps permet aux équipes de développer leur réflexivité professionnelle et leur pensée critique, d’identifier les dysfonctionnements, mais aussi de valoriser les réussites. Chaque expérience peut ainsi devenir une opportunité d’apprentissage collectif, contribuant à renforcer la dynamique d’équipe, la cohésion, la motivation, le sentiment d’appartenance et l’efficacité du collectif.

Plus largement, le débriefing clinique contribue à améliorer la qualité et la sécurité des soins et à renforcer la culture de sécurité. La littérature rapporte notamment des effets sur les performances des équipes et les résultats cliniques pour les patients, ainsi que sur la communication au sein des équipes et la culture de sécurité des soins (1,2).

La conduite de débriefings cliniques est ainsi recommandée par différentes sociétés savantes (2,3,4) et s’inscrit dans le Référentiel de compétences en facteurs humains au service de la qualité et de la sécurité des soins (compétences non techniques), de la Haute Autorité de santé.

C’est pourquoi QualiREL Santé soutient l’implantation des débriefings cliniques afin d’améliorer la communication et la performance des équipes de soins et d’accompagnement.

(1) Skegg E, McElroy C, Mudgway M, Hamill J. Debriefing to improve interprofessional teamwork in the operating room: A systematic review. J Nurs Scholarsh. nov 2023;55(6):1179‑88. doi:10.1111/jnu.12924

(2) FHS. Recommandations de pratiques professionnelles. Facteurs humains en situations critiques. 2022. p 33-38.

(3) Greif R, Lockey A, Breckwoldt J, Carmona F, Conaghan P, Kuzovlev A, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Education for resuscitation. Resuscitation 2021;161:388–407.

(4) Haute Autorité de Santé et Facteurs Humains en Santé, Référentiel de compétences en facteurs humains au service de la qualité et la sécurité des soins (compétences non techniques), avril 2026.

En partenariat avec Hénallux (Haute Ecole Namur Liège Luxembourg) et soutenu par l’Agence Régionale de Santé des Pays de la Loire, QualiREL Santé pilote un projet expérimental d’appui au déploiement des débriefings cliniques en région Pays de la Loire, visant à : 

• Former les équipes engagées au débriefing clinique grâce à un e-learning développé par Hénallux ;
• Accompagner et expérimenter l’implantation des débriefings cliniques au sein des équipes de soins engagées ;
• Co-construire avec les centres et formateurs en simulation du matériel pédagogique mobilisant notamment la simulation en santé ;
• Tester, évaluer et améliorer les ressources et modalités d’accompagnement proposées ;
• Capitaliser sur les retours d’expérience des équipes et partenaires engagés afin d’enrichir le dispositif ;
• Puis, à terme, proposer cet accompagnement plus largement à d’autres équipes.

Le projet se décline selon une approche d’accompagnement multimodal des professionnels et équipes engagés dans cette expérimentation alliant suivi de projet, mise à disposition de ressources pédagogiques (formation, fiches pratiques, etc.), valorisation de retours d’expériences et élaboration d’outils pour convaincre de s’engager dans l’implantation des débriefings cliniques.

Questionnez vos représentations sur le débriefing clinique grâce au document ci-dessous sur les 14 idées reçues sur le débriefing clinique !

Cette expérimentation est pilotée par  QualiREL Santé :

Plusieurs équipes d’établissements de santé et centres de simulation de la région participent à cette expérimentation. Ils expérimentent l’implantation du débriefing clinique dans leurs pratiques et partagent leurs retours d’expérience et contribuent également à la co-construction et à l’expérimentation des ressources pédagogiques. Leurs retours permettent d’adapter et d’améliorer progressivement les ressources et les modalités d’accompagnement proposées.

Projet réalisé en partenariat avec Hénallux :

Projet soutenu par l’Agence Régionale de Santé :

Rendez-vous lors de la journée régionale Qualité des Soins et Sécurité des Patients le 19 novembre prochain ! 

Au programme présentation des ressources et retour d’expérience dans le cadre de cette expérimentation à l’implantation des débriefings cliniques.

Pour consulter le programme et vous inscrire à la journée régionale du 19 novembre prochain : cliquez ici

 Depuis 2019, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) organise en septembre une  Journée Mondiale de la Sécurité des Patients .

 Se questionner sur la qualité des soins et la sécurité des patients, c’est tous les jours mais cette journée est une belle opportunité pour promouvoir les bonnes pratiques !

En association avec la FORAP, QualiREL Santé souhaite « challenger » chaque année, les établissements de santé, les structures médico-sociales et les professionnels de ville de la région Pays de la Loire pour favoriser le signalement des évènements indésirables associés aux soins.

Pourquoi ce challenge ?

• Un temps fort du parcours « Retour d’EXpérience sur les EIAS »
• Un soutien à la démarche interne de gestion des événements indésirables, des structures en santé.
• Une opportunité dynamique d’implication de professionnels dans les différentes étapes de cette démarche (déclaration, analyse et partage d’enseignements).
• Une capitalisation par des retours d’expériences régionaux et nationaux remarqués pour leur intérêt pédagogique
• Une mention spéciale est apportée à l’implication des patients/personnes accompagnées.
• Une valorisation des équipes au niveau local, régional, voire national. (panier gourmand pour les équipes et mise en valeur institutionnelle)

Les résultats de ce challenge FORAP 2024/2025 : 

• 26 équipes inscrites en région (dont 12 pour la seconde fois) 
• Bravo aux 16 équipes qui ont pu mener le challenge jusqu’à son terme en région 
• 11 Fiches Retours d’EXpérience (REX) seront rendues publiques sur le site de QualiREL Santé prochainement.
• Un lauréat régional par secteur 
  • Sanitaire : Les Capucins
  • Médico social : EHPAD Anne de Melun
• 2 coups de cœur au niveau régional
  • Sanitaire : Clinique Saint Joseph
  • Médico social : Centre médico social Basile Moreau

Un taux de participation final au niveau régional de 61.50 % qui montre une dynamique réelle des équipes engagées.

Une belle dynamique en région valorisée par les établissements sur les réseaux sociaux. 

Notre région sera encore à l’honneur pour le challenge FORAP au niveau national en fin d’année.

Un nouveau parcours a été lancé le 6 octobre, les inscriptions pour la première étape de ce parcours sont lancées, nous vous attendons nombreux !

Accéder aux fiches REX des éditions précédentes : ici

• Secteur : Sanitaire, Médico-social Ehpad, Médico-social Handicap, Médico-social SSIAD, Ville
• Personnes : Directeurs, Encadrement, Médicaux, Paramédicaux, Référents qualité-risques, Représentants des usagers, Tous professionnels impliqués dans cette thématique

• Pouzet Véronique – Tel : 02 53 48 26 67 – Mail : contact@qualirelsante.com
• Dorenlot Emilie – Tel : 02 53 48 26 67 – Mail : contact@qualirelsante.com

• Lucile Trutt, chargée de mission risques cliniques et soins primaires
• Hélène Abbey, chargée de missions risques cliniques
• Noémie Terrien, coordonnateur-responsable

QualiREL vous accompagne dans ce challenge, avec la mise à disposition à retrouver en téléchargement en bas de page.

• d’une vidéo de promotion (ci-dessous) et de sa version PDF
• d’une affiche de communication interne présentant le challenge

et dans la phase de retour d’expérience par :

• un appui méthodologique possible et ressources disponibles (cliquer ici)
• une Fiche retour d’expérience accessible ci-dessous.

Votre participation à ce challenge est importante tant pour votre dynamique interne de gestion des EIAS  que pour le partage pédagogique d’expérience, qui donne sens à vos démarches internes. Le challenge s’inscrit dans le parcours EIAS 2025 2026.

Retrouvez ici la présentation complète du parcours « Retour d’expérience sur la gestion des EIAS » dans lequel s’intègre le challenge 2025-2026,
au sein du calendrier d’actions 2025 2026 de QualiREL Santé a réalisée une causerie le 6 octobre 2025 :

La progression des maladies chroniques et du vieillissement de la population entraîne nécessairement des prises en charge transversales associant des intervenants multiples. Aussi, pour assurer un parcours cohérent, il est indispensable de mener des actions coordonnées et structurées. Ces enjeux font face aux difficultés connues des professionnels sur les défauts de coordination en particulier aux interfaces entre structures et équipes. Il est important de rappeler que l’une des causes principales des événements indésirables associés aux soins relève des problèmes de communication entre professionnels et cela a inévitablement un impact sur la continuité des soins et la qualité de vie des patients.

La logique de parcours est plus que jamais portée par nos politiques nationales et inscrites au sein du projet régional de santé des Pays de la Loire 2018-2022 « des acteurs coordonnés sur les territoires pour mettre fin au parcours d’obstacles » et « une expérience améliorée de l’usager au cours de son parcours de soins ».

La méthodologie du patient-traceur est une démarche d’analyse collective et a posteriori de tout ou partie du parcours d’un patient. Cette démarche a été introduite en France par la Haute Autorité de Santé dans le cadre des modalités de certification des établissements de santé mais est avant tout une démarche d’évaluation des pratiques professionnelles. L’objectif principal de cette méthode est d’améliorer la qualité et la sécurité des soins, l’organisation des parcours et les interfaces professionnelles. Elle peut être mobilisée en intra-établissement, lors d’une interface entre une structure sanitaire et médico-sociale , un parcours en ville ou bien encore dans un maison de santé. Cette méthode permet de s’interroger sur les pratiques des professionnels en intégrant l’expérience du patient/usager notamment en rassemblant les différents professionnels et acteurs pour réfléchir ensemble sur l’amélioration de la qualité de la prise en charge.

À partir des retours d’expériences des professionnels ayant participé à des temps de rencontres autour de la méthode du patient traceur et en collaboration avec le comité d’expert usagers de QualiREL Santé, la Structure Régionale d’Appui QualiREL Santé propose aux établissements, structures, professionnels qui le souhaitent une campagne de communication et des ressources associées.

Ces ressources permettent de sensibiliser les professionnels et mobiliser cette méthode d’évaluation adaptée aux enjeux de parcours de santé et ainsi :

• Inciter les structures à inscrire la démarche d’évaluation des parcours patient dans les orientations qualité et sécurité des soins ;
• Faciliter la mobilisation de la méthode quelque-soit le secteur et lieu d’exercice
• Rendre accessible cette méthodologie d’évaluation des pratiques professionnelles au plus grand nombre.

15 motions design de 20 secondes « cassant » les idées reçues sur le patient traceur à destination des professionnels, des patients/usagers et de l’entourage. Les vidéos peuvent être utilisées auprès des professionnels et usagers pour sensibiliser, former et débattre de la méthodologie de mise en oeuvre.

1 support de présentation personnalisable à destination des instances pour mobiliser la méthode du patient traceur dans un objectif d’évaluation des parcours usagers :

5 affiches déclinées auprès des professionnels et des usagers afin de communiquer sur la mise en œuvre de la méthode :

1 mooc pour former les professionnels en charge de la conduite de projet ainsi que des ateliers de partages d’expériences :

Vous prévoyez d’utiliser ou avez utilisé un ou plusieurs de ces supports ? Votre expérience nous intéresse ! N’hésitez pas à nous laisser un témoignage dans l’onglet nous contacter