La Mission EIGS de QualiREL Santé
Cet espace est dédié aux actions de QualiREL Santé concernant les Evénements Indésirables Graves Associés aux Soins (EIGS). Ces évènements doivent faire l’objet d’une déclaration sur le portail national de signalement. QualiREL Santé vous accompagne dans la gestion de vos EIGS, de la déclaration à l’analyse, en passant par la communication au travers du retour d’expérience.
Cette section regroupe toutes les ressources et outils pour vous aider dans la gestion de vos évènements indésirables. Vous pouvez notamment solliciter la mission EIGS pour une demande d’appui à la déclaration et/ou l’analyse dans le cadre du signalement d’un EIGS en cours sur le portail national de signalement
Cet espace a aussi pour objectif de partager vos expériences autour des événements indésirables associés aux soins à un niveau régional, qu’ils soient soumis ou non à une obligation de déclaration sur le portail national, mais dont les enseignements ont une réelle portée pédagogique régionale.
Solliciter la Mission EIGS
Ressources et outils pour la gestion des évènements indésirables
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Sept grands principes pour le leadership en sécurité ont été édictés par l’Institut pour une culture de sécurité industrielle (ICSI) (1-3).
Ils sont adaptables au secteur de la santé (4). Ils ne s’adressent pas uniquement à vous en tant que manager de haut niveau, mais à tous les niveaux de management de votre établissement. Des ressources existent d’ores et déjà pour les développer (cf rubrique 4 ci-dessous et Pour en savoir plus) :
- Créer la vision de la sécurité,
- Partager la vision de la sécurité,
- Être crédible,
- Donner à la sécurité la place qui lui revient dans les arbitrages,
- Être présent sur le terrain pour : observer, écouter, communiquer efficacement,
- Favoriser l’esprit d’équipe et la coopération transversale,
- Reconnaître les bonnes pratiques et appliquer une sanction juste.
Si vous êtes le garant de la création de la vision de la sécurité des soins dans votre établissement (2,5), qui doit être partagée, commune, et déclinée à tous les niveaux, il appartient également aux managers de proximité de décliner leur vision, ajustée à la vision globale mais plus opérationnelle et plus proche du terrain. En établissement de santé, cette vision globale est inscrite dans le projet d’établissement et le projet médical, et les orientations prioritaires sont précisées dans la politique qualité et sécurité des soins (6). Les attendus de votre rôle en tant que leader, pour créer la vision, selon l’ICSI, sont concordants avec les attendus du référentiel de certification des établissements de santé (« La gouvernance fait preuve de leadership »)(7-9) : réaliser et partager un état des lieux du niveau de sécurité, imaginer la situation future souhaitée collectivement, décliner cette vision en axes de changement, se mettre d’accord sur des objectifs réalistes et limités, préciser clairement les attitudes et comportements attendus, se sentir personnellement engagé dans la transformation de la culture de sécurité.
Ce qui vous engage le plus en tant que manager de haut niveau est le partage de cette vision. Ce partage nécessite de la coopération avec l’ensemble des parties prenantes : Président de CME, directeur des soins, encadrement de proximité, équipes qualité-gestion des risques et usagers/patients, afin de susciter l’adhésion et l’implication de tous les professionnels et des usagers/patients. Différentes opportunités existent dans nos établissements de santé pour communiquer et partager votre vision (cf Pour en savoir plus). Parmi elles, les rencontres sécurité ont pour objectif de démontrer à vos collaborateurs votre implication dans la sécurité des soins (10). D’une manière générale, votre présence sur le terrain, comme celle de vos collaborateurs managers de proximité, est indispensable pour appréhender la réalité des soins dispensés et le niveau de sécurité des soins. Cela nécessite de sanctuariser du temps dans l’agenda pour le faire (11-13).
Le quatrième principe est de donner à la sécurité la place qui lui revient dans les arbitrages. Il s’agit en particulier dans nos établissements de définir explicitement des critères de « no-go », afin de définir la barre en dessous de laquelle la sécurité des patients est engagée, où la balance bénéfice risques des soins s’inverse (14-16). Il s’agit également de mettre en place des stratégies adaptatives pour répondre aux pressions (17). Pour contribuer aux arbitrages, vous pouvez vous appuyer sur les résultats des enquêtes de mesure de la culture de sécurité des soins menées auprès des professionnels.
Il s’agit également de bien communiquer, quelles que soient les circonstances, sur la sécurité des soins, et pour être crédible et exemplaire, de vous appliquer à vous-même ce que vous exigez de vos collaborateurs. Cela peut nécessiter de la formation et/ou de l’accompagnement pour vous-mêmes ou vos collaborateurs, ce qui est préconisé dans le référentiel de certification (7-8).
En tant que manager de haut niveau, il vous appartient aussi de favoriser l’esprit d’équipe et la coopération transversale, de créer le climat/ les conditions nécessaires à un travail en équipe efficace : favoriser la confiance, la coopération, la conscience de la situation partagée au sein des équipes et entre les équipes, être vigilant aux interfaces… Il s’agit également d’encourager le dialogue, et les espaces d’échanges collectifs comme les espaces de débats sur le travail (12 ; 18-19).
Enfin, pour favoriser la confiance, vous devez instaurer une culture juste : créer les conditions de confiance qui vont favoriser la déclaration des événements indésirables et le retour d’expérience qui découlera de leur analyse, mais aussi de définir quels types d’erreurs ne sont pas acceptables, quelles sont les sanctions appropriées dans ces situations, et de les appliquer à tous de la même manière (20). La culture juste ou équitable correspond au système disciplinaire qui soutient le mieux la sécurité (Webinaire « La Culture juste : un véritable levier pour faire progresser la sécurité des soins »). En parallèle, il est important de reconnaître les bonnes pratiques de sécurité, afin de valoriser ces comportements de sécurité, ce qui n’est encore que trop rarement réalisé. Pour que tout cela fonctionne, la sensibilisation, voire la formation de l’ensemble des professionnels et toute la ligne managériale à ces principes est fondamentale, afin que chacun comprenne comment sont prises les décisions pour qu’elles apparaissent justes aux yeux de tous.
En situation de crise, ou dans les environnements très incertains/à risques de nos établissements de santé (Blocs opératoires, services d’urgences, trauma centers, services de soins aigus…), ces principes sont à adapter (21-22). Dans ces conditions, il vous appartiendra plutôt de :
- Faire émerger une vision commune, plutôt que de créer une vision de la sécurité,
- Créer les conditions d’un leadership beaucoup plus partagé et d’une vigilance partagée,
- Mobiliser les collectifs, dans les équipes et entre les équipes,
- Naviguer avec une boussole, plutôt qu’avec une carte, et requestionner en permanence le chemin,
- Renforcer les arbitrages prudents et renforcer la communication des arbitrages, notamment sur quels critères et valeurs ont été rendus les arbitrages,
- Conserver des repères essentiels et des valeurs comme guide d’action,
- Aller encore plus sur le terrain.
Les éléments présentés dans la rubrique suivante (2. Outils d’évaluation) vous permettront de vous évaluer sur ces différents principes et d’élaborer un plan d’amélioration pour le leadership en sécurité dans votre établissement. Pour aller plus loin, vous pouvez vous référer à la fiche « Pour en savoir plus » ci-dessous. Des retours d’expériences d’établissements de la région sont disponibles en rubrique 3. Les références citées dans cette synthèse et dans la fiche « Pour en savoir plus » sont listées dans la rubrique 4. Les ressources à télécharger figurent en rubrique 5 en bas de page.
Pour en savoir plus
Points de repères – Le leadership en sécurité des soins : Et vous, vous en êtes où ?
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Plusieurs outils sont disponibles pour vous évaluer sur ces différents principes, et élaborer un plan d’amélioration pour développer votre leadership et celui de vos équipes.
Ils sont répartis en trois catégories :
- Évaluer votre leadership en regard des principes préconisés,
- Évaluer la perception de votre leadership par les professionnels de votre structure,
- Évaluer la stratégie mise en œuvre.
Il vous appartiendra de choisir l’outil le plus approprié à vos objectifs.
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- Quelle mobilisation des managers de haut niveau des établissements de santé pour la sécurité des soins ? Expérimentation en Pays de la Loire :
- Mobilisation du management de haut niveau dans un établissement de santé du Maine et Loire : animation de collectifs et maintien des temps à la réflexion
retour d’expérience d’un établissement de santé du Maine et Loire
- La gestion de crise, un révélateur des freins et leviers pour le leadership des managers de haut niveau pour la sécurité des soins : retour d’expérience dans un CH du Maine et Loire
- Les rencontres sécurité des soins, un outil pour le top management ? Séminaire Partageons nos expériences pour la sécurité des soins, juin 2019.
- Les rencontres sécurité des soins : voir grand mais démarrer petit ? Retour d’expérience d’un CH ligérien.
- La culture juste : retour d’expérience de l’ADAPEI 44
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- Groupe de travail « Leadership in safety ». Leadership en sécurité : pratiques industrielles [Internet]. Toulouse: Institut pour une culture de sécurité industrielle; 2011 [cité 31 juill 2023]. 104 p. (Cahiers de la sécurité industrielle). Disponible sur: https://www.icsi-eu.org/publication/leadership-securite
- ICSI. L’essentiel du leadership en sécurité. [Internet]. Institut pour une culture de sécurité industrielle; 2022 [cité 31 juill 2023]. Disponible sur: https://www.icsi-eu.org/publication/essentiel-leadership-securite
- ICSI. Paroles d’experts. Les 7 principes du leadership en sécurité avec Ivan Boissières. [Internet]. ICSI – Safety Academy; 2017 [cité 31 juill 2023]. Disponible sur: http://safetyacademy.icsi-eu.org/idea/details.aspx?i=1478
- HAS. La sécurité des patients. Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé. Des concepts à la pratique. [Internet]. Haute Autorité de Santé; 2012 [cité 31 juill 2023]. Disponible sur : https://www.has-sante.fr/jcms/c_1239410/fr/mettre-en-oeuvre-la-gestion-des-risques-associes-aux-soins-en-etablissement-de-sante
- ICSI. L’essentiel de la culture de sécurité. [Internet]. Institut pour une culture de sécurité industrielle; 2017 [cité 31 juill 2023]. Disponible sur: https://www.icsi-eu.org/culture-securite
- HAS. Les déterminants de la qualité et de la sécurité des soins en établissement de santé. Haute Autorité de santé; 2022. 122 p.
- HAS. Certification des établissements de santé pour la qualité des soins. Version en cours. [Internet]. Haute Autorité de Santé; 2024 [cité 14 avril 2025]. Disponible sur : https://www.has-sante.fr/jcms/r_1495044/fr/mettre-en-oeuvre-la-certification-pour-la-qualite-des-soins
- HAS. Evaluation de la gestion du leadership, des équipes et de la qualité de vie au travail selon le référentiel de certification – fiche pédagogique. [Internet]. Haute Autorité de Santé; 2024 [cité 14 avril 2025]. Disponible sur : https://www.has-sante.fr/jcms/r_1495044/fr/mettre-en-oeuvre-la-certification-pour-la-qualite-des-soins
- QualiREL Santé. #2 Web 45 minutes de décryptage sur l’Évaluation de la gestion du leadership, des équipes et de la qualité de vie au travail [Internet]. 2021. Disponible sur : https://www.qualirelsante.com/ressource/les-45-minutes-de-decryptage/
- Rencontres sécurité : un partenariat entre les équipes et la gouvernance [Internet]. Haute Autorité de Santé; 2018. Disponible sur : https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2018-12/guide_methodologique_et_outils__rencontres_securite_un_partenariat_entre_les_equipes_et_la_gouvernance_novembre_2018.pdf
- Detchessahar M. L’entreprise délibérée. Nouvelle cité; 2019. 290 p.
- Edito | Nouveaux modèles de management pour la promotion de la qualité et de la sécurité des soins | Risques & qualité [Internet]. [cité 8 août 2023]. Disponible sur : https://www.risqual.net/actualite/edito/edito-nouveaux-modeles-de-management-pour-la-promotion-de-la-qualite-et-de-la-securite-des-soins
- Claris O. Mieux manager pour mieux soigner. Améliorer le management et la gouvernance hospitalière. [Internet]. Ministère des solidarités et de la santé; 2021 [cité 7 août 2023]. Disponible sur: https://www.mnh.fr/actualite/mieux-manager-mieux-soigner-guide
- Amalberti R. Piloter la sécurité. Théories et pratiques sur les compromis et les arbitrages nécessaires [Internet]. Cachan: Lavoisier; 2012. 152 p. (Hors collection). Disponible sur : https://www.cairn.info/piloter-la-securite–9782817803685.htm
- Amalberti R, Vincent C. Managing risk in hazardous conditions: improvisation is not enough. BMJ Qual Saf. janv 2020;29(1):60‑3.
- Vincent C, Amalberti R. Safer Healthcare [Internet]. Cham: Springer International Publishing; 2016 [cité 6 sept 2019]. Disponible sur: http://link.springer.com/10.1007/978-3-319-25559-0
- Page B, Irving D, Amalberti R, Vincent C. Health services under pressure: a scoping review and development of a taxonomy of adaptive strategies. BMJ Qual Saf. 29 nov 2023;bmjqs-2023-016686.
- Ghadi V, Liaroutzos O. De quels espaces de discussion les établissements de santé ont-ils besoin ? Rev Cond Trav. mai 2016;(4):57‑65.
- Ughetto P. Des transformations de la matérialité du travail aux expérimentations d’espaces de discussion ou de dialogue. Rev Cond Trav. (2):106‑13.
- Reason J. A decision tree for determining the culpability of unsafe acts. In: Managing the risks of organizational accidents. Hampshire, England: Ashgate publishing limited; 1997. p. 209.
- Weick KE, Sutcliffe KM. Managing the Unexpected. Resilient Performance in an Age of Uncertainty. Jossey-Bass. 2007. 208 p.
- L’impact de la crise COVID sur l’évolution des concepts et pratiques en gestion des risques dans les établissements de santé. [Internet]. 2021 [cité 9 août 2023]. (Webinaire Communauté de pratique francophone de l’IsQUA/PAQS). Disponible sur : https://www.youtube.com/watch?v=mw1dB5lqx6A
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Pour en savoir plus :
Points de repères – Le leadership en sécurité des soins : Et vous, vous en êtes où ?
Publications :
Outils :
- Le leadership en sécurité des soins : Et vous, vous en êtes où ? Document issu de l’ICSI et adapté par QualiREL Santé
- Outil QualiREL Santé élaboré à partir de la fiche 6 du guide HAS 2012 Gestion des risques en établissement de santé. A paraître.
Créé le 9 mars 2018, modifié le 26 décembre 2022
Résumé
Dans le domaine du soin, comme dans d’autres activités humaines (aviation, armée…), la qualité du travail en équipe est une condition de la performance et de la sécurité. Par ailleurs, la place des défauts de communication et de coordination dans et entre les équipes comme facteurs contributifs dans la survenue des événements indésirables associés aux soins n’est plus à démontrer.
Dans un contexte de modalités d’organisation du système de santé et de prise en charge en pleine évolution : fragmentation des actes, des parcours et des savoirs soignants, temps d’hospitalisation réduits, etc. la question de la coordination pour la fluidité du parcours et l’intégration du patient résident/usager comme membre à part entière de l’équipe sont nécessaires et essentiels.
Leadership, répartition des rôles, objectifs connus et partagés afin de pouvoir alerter, comprendre, s’améliorer et agir sur les pratiques individuelles et collectives sont essentiels pour concourir à une approche intégrée du travail en équipe.
Ce séminaire QualiREL Santé intitulé « Le travail en équipe…, et vous, vous en êtes où ? » nous a permis d’aborder les fondamentaux du travail en équipe et débattre des expériences et perspectives pour améliorer la qualité et la sécurité des soins.
Mots clés(s)
Intervenants
- Florence-Marie JEGOUX, consultante, experte et formatrice en Facteurs Organisationnels et Humains, créatrice de « Développement Systémique et Humain »
- Marion FOUQUET, psychologue du travail – Fondatrice Travail & Co
- Dr Brigitte TEQUI, médecin référent de la gestion des risques associés aux soins, Institut de Cancérologie de l’Ouest
- Gwenaël MOURREAUD, cadre de santé, Institut de Cancérologie de l’Ouest
- Dr Hélène ABBEY, chargée de missions, QualiREL Santé
Créé le 22 juillet 2023, modifié le 22 décembre 2023
Résumé
Les ressources et outils de QualiREL Santé pour l’analyse des évènements indésirables associées aux soins (EIAS*/EIGS**) en une seule page pour vous permettre de retrouver rapidement les infos et vous permettre d’accompagner vos démarches globales d’amélioration de la culture de sécurité et de la sécurité des patients et des personnes accompagnées !
*Evénements Indésirables Associés aux Soins / **Evénements Indésirables Graves associés aux Soins
(Cette page sera mise à jour au fil de l’eau en fonction de nos nouvelles productions)
Pour accompagner le développement de la culture de sécurité au sein de vos structures
- Mesure de la culture de Sécurité en établissement de santé
- Mesure de la culture de sécurité en EHPAD
- Webinaire exceptionnel sur la culture juste (culture équitable / culture positive de l’erreur)
- Webinaire exceptionnel du RREVA sur les EIGS
Pour structurer et consolider vos démarches d’analyse des causes des EIAS / EIGS et de retour d’expérience
- Le guide EasyREX pour les établissements de santé
- Le kit e-kiPAGE version EHPAD
- Le kit e-kiPAGE version SAD
- Le kit e-kiPAGE version Handicap
- Le MOOC sur la mise en œuvre des Comités de Retour d’EXpérience (CREX)
- Le challenge annuel FORAP « Ensemble, agissions pour la sécurité des patients et des personnes accompagnées »
Pour acquérir et consolider ses compétences en analyse des causes des EIAS / EIGS
- Atelier inter-établissements « Comprendre et mettre en œuvre l’analyse de causes des EIAS » (secteur sanitaire)
- Atelier inter-établissements « Structuration et analyse systémique des EIAS » (secteur médico-social)
- Atelier interne à votre structure à la demande (envoyer une demande auprès de contact@qualirelsante.com)
- Appui méthodologique à la demande (envoyer une demande auprès de contact@qualirelsante.com)
- Ressources pour l’analyse d’un suicide / d’une tentative de suicide
Pour bénéficier des retours d’expériences thématiques sur des EIAS/EIGS de la région Pays de la Loire et des autres Structures Régionales d’Appui à la Qualité des Soins et la Sécurité des Patients (FORAP)
- La bibliothèque QualiREL Santé des fiches de retour d’expérience d’analyses menées en région et un accès à la bibliothèque des fiches REX de la FORAP,
- Questionnaires complémentaires pour l’analyse approfondie des causes en psychiatrie : Décès inexpliqué et Suicide et tentative de suicide,
- Mini-vidéos sur les étapes clés d’une analyse systémique réalisées à l’occasion de la semaine de la sécurité des patients 2022,
Pour mieux comprendre l’appui de QualiREL Santé dans le cadre des EIGS déclarés sur le portail national
- Les modalités d’appuis et de sollicitation de QualiREL Santé en cas de survenue d’un Evènements Indésirables Graves associés aux soins à déclaration externe obligatoire.
- Le livret du RREVA* des Pays de la Loire, annuaire vous permettant de prendre contact avec les 12 ressources locales d’appui et d’expertise en cas de besoin (à télécharger ci-dessous) et la captation vidéo de la journée régionale dédiée à la présentation des membres du RREVA des Pays de la Loire
* Réseau REgional de Vigilances et d’Appui
Liste des fichiers à télécharger
Créé le 19 mai 2017, modifié le 07 août 2026
Actualité
Une nouvelle campagne régionale est proposée du 7 septembre au 6 novembre 2026 !
Proposée aux secteurs sanitaire (MCO, SMR, SLD, Santé Mentale, HAD) et médico-social (EHPAD, SSIAD/SAD), la période d’engagement à cette campagne est ouverte.
- La période d’engagement a été prolongée juqu’au 31 août 2026.
Cliquez ici pour vous engager !
Retrouvez le replay du webinaire de présentation du 28 mai 2026 :
Contexte lié à l'outil
Depuis 2010, QualiREL Santé anime la thématique de la promotion de la bientraitance dans le but d’élaborer une méthodologie d’appropriation du concept bientraitance et de mettre en place des outils d’évaluation et d’accompagnement des établissements.
Entre 2010 et 2012, un groupe de travail a élaboré un outil diagnostic « Bientraitance » offrant à chaque établissement la possibilité d’identifier ses leviers et faiblesses et de définir un plan d’actions opérationnelles. Ce dernier était constitué de deux volets : un regard du management associé à celui des professionnels de terrain.
Dans la continuité de ces travaux et afin de compléter la démarche en associant le regard des patients/ résidents, QualiREL a remporté un projet de recherche intitulé « CONVERGENCE » dont l’objectif est de comparer le regard des patients / résidents à celui des professionnels et des managers.
À l’issue de cette expérimentation en 2016, nous avons validé le kit « Regards croisés sur la Bientraitance V3 » que l’on vous présente ci-dessous.
Avec une NOUVEAUTÉ, depuis septembre 2018, une version DOMICILE des questionnaires.
En 2023, après un travail d’adaptation du questionnaire patient en Santé Mentale avec les professionnels du secteur, une nouvelle expérimentation régionale a validé cette nouvelle version Santé Mentale qui vient enrichir l’outil.
En 2026, un nouveau guide d’entretien semi dirigé a été réalisé pour faciliter l’expression des usagers et aider les enquêteurs à recueillir l’expérience de ces derniers.
Cette ressource est promue dans le guide la Haute Autorité de Santé « Bientraitance et gestion des signaux de maltraitance en établissement – Mise en oeuvre en milieu sanitaire, médico-social et social – Personnes majeures »
Objectif(s)
- D’avoir un éclairage sur les attentes des patients/résidents sur les pratiques de bientraitance ;
- De poursuivre une dynamique autour de la bientraitance et plus généralement des modalités d’accueil de la personne accueillie ;
- D’avoir un outil complet d’évaluation associant pilotage/professionnels et personnes accueillies ;
- D’avoir des indicateurs de suivi sur la perception de la bientraitance au sein de son établissement
Description
Ce kit est composé de plusieurs supports vous permettant la réussite de votre évaluation !
Il contient :
Un protocole d’évaluation est à votre disposition pour vous permettre d’organiser votre évaluation dans les meilleures conditions
Des outils de communication en amont de l’évaluation
Des questionnaires (auto-évaluation de l’établissement, à l’attention des professionnels et des patients/résidents)
Des supports de restitution des résultats
Ces derniers sont personnalisables et vous sont tous proposés en version sanitaire, EHPAD, domicile et santé mentale!
Modalités d'utilisation
L’outil a été créé pour être mise en place dans tout établissement Sanitaire, EHPAD, des secteurs du Domicile et de la Santé Mentale souhaitant travailler sur la promotion de la bientraitance dans leur établissement. L’ensemble des supports sont personnalisables.
Si vous souhaitez mettre en place cette évaluation et que vous êtes adhérent QualiREL Santé, merci de demander un accès aux outils sur la plateforme eFORAP (cliquant sur ce lien).
Cette ressource est mutualisée au sein de la FORAP (Fédération des Structures Régionales d’Appui à la Qualité des Soins et la Sécurité des Patients). Elle est donc accessible sur l’ensemble du territoire français en prenant contact avec votre Structure Régionale d’Appui à la Qualité des Soins et la Sécurité des Patients : cliquez ici