Date de création : 20 septembre 2017 / Date de modification : 02 avril 2025
Présentation
L’analyse de scénario est une méthode qui permet à une équipe de professionnels de travailler sur un événement indésirable associé aux soins survenu « ailleurs » afin d’identifier ses vulnérabilités face à ce risque et de décider d’action d’amélioration pour lutter contre. C’est donc une approche qui permet à la foie de faire de la sensibilisation sur un risque et d’améliorer les pratiques de façon concrète.
Ce kit vous propose un panel d’outils variés :
- Fiche repère « Favoriser le retour d’expérience : l’analyse de scénario » (issue du guide Easy Rex dans sa version 2015)
- Modèle de fiche projet
- Modèle de protocole d’analyse de scenario
- Fiche repère « Construire un scénario : les points clés »
Retrouvez des cas cliniques vous permettant de construire vos propres scénarios sur :
- Cas clinique et retours d’expérience de la Prévention Médicale
- Base de cas « analyse de scénario en hygiène » du Réseau CPIAS
- Vidéos Analyse de scénario des OMEDIT Bretagne et Normandie
- Fiches de retour d’expérience de QualiREL Santé
- La collection Flash sécurité patient de la HAS
- Les fiches REX des Structures Régionales d’Appui à la Qualité des Soins et la Sécurité des patients (FORAP)
Objectif
Proposer une boîte à outils pour l’animateur de séances d’analyse de scénario clinique permettant d’analyser un problème avec les professionnels d’une unité de soins afin de mettre en place des actions visant à éviter la réalisation du scénario étudié.
Modalités d'utilisation
Sollicitez un appui / conseil méthodologique auprès de l’équipe de QualiREL santé afin de vous permettre de :
- Replacer la méthode « analyse de scénario » dans la démarche de gestion des risques associés aux soins.
- Connaître les objectifs et les principes méthodologique de l’analyse de scénario.
- Être en capacité de mettre en œuvre et d’animer un projet d’analyse de scénario
Fichiers à télécharger
Documents à télécharger
Créé le 14 novembre 2019, modifié le 23 novembre 2023
Contexte
Lancée en 2013, cette communauté de pratiques a pour objectif de créer un réseau entre les différents managers de la gestion des risques associés aux soins en établissements de santé (Président de CME, Coordonnateurs de la gestion des risques associés aux soins, gestionnaires de risques, etc.) afin d’impulser une dynamique d’échanges et de partage d’expériences.
Cette communauté de pratiques a pu, au cours de ses différentes rencontres, aborder et développer plusieurs axes de travail :
- Management de la gestion des risques associés aux soins, du concept à la pratique : appropriation, stratégie de déploiement et outils associés :
- Enquête coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins – FORAP – rapport global et synthèse (à télécharger en bas de page)
- Lecture partagée du guide HAS « Mettre en oeuvre la gestion des risques associés aux soins en établissements de santé » et élaboration des outils associés (téléchargeable en bas de page)
- Lecture partagée du « guide pédagogique de l’OMS sur la sécurité des patients » – édition multiprofessionnelle
- Enseignements sur les événements indésirables associés aux soins – méthodes et outils : Enquête d’évaluation et élaboration du guide Easy Rex
- Travail en équipe : suivi des expérimentations et de la phase pilote du Programme d’Amélioration Continue du Travail en Equipe (PACTE),
- Formation et communication,
- Mobilisation des managers de haut niveau sur la sécurité des soins,
- Rôle et place des coordonnateurs de la gestion des risques associés aux soins.
Les travaux de la communauté de pratiques sont publiés au fur et à mesure de leur validation via le guide digital EasyLEAD sur le site internet de QualiREL Santé. Il s’agit d’un guide à destination des managers de haut niveau des établissements de santé, qui vise à promouvoir et développer leur soutien et leur engagement pour la sécurité des soins.
Objectif(s)
En 2024-2025 sont envisagés les thèmes de travail suivants :
- État des lieux de la coordination de la gestion des risques associés aux soins en établissements de santé (mise à jour),
- Capitalisation des enseignements issus de l’enquête nationale Culture de sécurité des soins en établissement de santé menée en 2023,
- Rôle et place du management de proximité pour la sécurité des soins et management visuel,
- Implication des patients dans la sécurité des soins.
Les thématiques suivantes font également l’objet de partages au sein de la communauté de pratiques :
- Expérimentation de pratiques innovantes pour la sécurité du patient (amélioration du travail en équipe, implication du patient, etc),
- Capitalisation des enseignements à tirer des retours d’expériences des participants : communication, pratiques remarquables, solutions pour la sécurité, etc.,
- Réflexion, élaboration, compréhension des stratégies d’implantation des démarches de sécurité du patient,
- Actualité bibliographique et réglementaire.
Public visé
- Secteur : Sanitaire
- Personnes : Directeurs, Médicaux, Référents qualité-risques
Pilotage
- ABBEY Hélène – Tel : 02 40 84 69 30 – Mail : contact@qualirelsante.com
- TERRIEN Noémie – Tel : 02 40 84 69 30 – Mail : contact@qualirelsante.com
- RIVE Solenne – Tel : 02 40 84 69 30 – Mail : contact@qualirelsante.com
Contribution
Les professionnels des établissements et organismes suivants sont membres de la communauté de pratiques Management de la gestion des risques associés aux soins : Association Les Capucins (Angers), Centre hospitalier Châteaubriant Nozay Pouancé, Centre hospitalier de Cholet, Centre hospitalier Côte de Lumière (les Sables d’Olonne), Centre hospitalier de Laval, Centre hospitalier de Layon-Aubance, Centre hospitalier de Saint-Nazaire, SSR les Recollets (Doué La Fontaine), Centre hospitalier et gérontologique Nord Sarthe, CHU Nantes, CESAME (Sainte Gemmes sur Loire), Clinique Brétéché (Nantes), Clinique Jules Verne (Nantes), ECHO, Etablissement de Santé Baugeois Vallée (Baugé en Anjou), Hôpital intercommunal de la presqu’ile Guérande Le Croisic, Hôpital Privé du Confluent (Nantes), SSR Nantais – la croix rouge française, SSR/EHPAD La Chimotaie (Cugand), SSR Roz Arvor (Nantes), SSR Le Bodio (Pontchâteau), Groupe LNA Santé, OMEDIT Pays de la Loire, UGECAM Bretagne Pays de la Loire, CPIAS Pays de la Loire.
Partenariats



Méthodologie
Les modalités de fonctionnement de la communauté de pratiques Management de la gestion des risques associés aux soins sont les suivantes :
- Communauté de pratiques ouverte à l’ensemble des adhérents qui le souhaitent,
- Partages et échanges via une plate forme de travail collaboratif,
- Constitution de sous-groupes de réflexion pour travailler et produire des livrables sur des thématiques ciblées (appel à candidature),
- Présentation des livrables sous forme de Webinaire ouvert à tous, avec possibilité de replay.
Livrable
Le guide digital EasyLEAD.
- Partie 1 : Le leadership en sécurité des soins : Et vous, vous en êtes où ?
- Partie 2 : Les compétences en qualité et sécurité des soins : Comment bien vous entourer ?
- Partie 3 : Chefs de services, cadres de santé : Comment les soutenir et les accompagner ?
Modalités de participation
Les établissements intéressés pour rejoindre cette communauté de pratiques sont invités à en faire la demande par email à contact@qualirelsante.com
Liste des documents à télécharger
Résumé
« La culture de sécurité des soins est un ensemble de manières de faire et de penser qui contribuent à la sécurité du patient et qui sont partagée au niveau de l’organisation (équipe de professionnels, établissement de sante). » Haute Autorité de Santé
Les nombreux travaux en matière d’analyse des événements indésirables en milieu de soins nous démontrent que leurs causes sont rarement liées au manque de connaissance des professionnels. Défaillance dans l’organisation, absence de vérification, défaut de coordination ou insuffisance de la communication contribuent le plus souvent à la survenue de ces événements indésirables et s’inscrivent dans un manque de culture partagée sur la sécurité des soins.
Cette culture partagée est essentielle à la pérennité des actions et démarches en matière de qualité et sécurité des soins. Elle contribue implicitement aux performances des organisations et pratiques. Ainsi, connaître son propre niveau de culture sécurité avant de mettre en place des actions pour en favoriser sa progression semble incontournable pour leur réussite.
Evaluer la culture de sécurité présente en soi un intérêt pédagogique fort et permet déjà de la faire progresser par une prise de conscience de son existence.
Après le déploiement d’une enquête nationale de mesure de la culture de sécurité en EHPAD, la FORAP s’est associée à la Haute Autorité de Santé pour proposer à l’ensemble des établissements de santé français de mener une mesure de la culture de sécurité des soins auprès de ses équipes en 2023.
QualiREL Santé, partie-prenante dans le portage national de ces travaux, a décliné la campagne pour l’ensemble des établissements de santé de la région Pays de la Loire.
Ce projet a été porté par la Haute Autorité de Santé et la FORAP, fédération des Structures Régionales d’Appui à la Qualité des Soins et la Sécurité des Patients.
- Retrouvez les recommandations portant sur la culture de Sécurité par la Haute Autorité de Santé : cliquez ici
- Retrouvez les travaux portés par la FORAP en matière d’appui au développement de la culture de sécurité : cliquez ici
Les objectifs de la campagne étaient de permettre aux établissements sanitaires volontaires de :
- Disposer d’un diagnostic (partagé) de la culture de sécurité des professionnels à l’échelle de l’établissement ou des collectifs de travail identifiés.
- Définir, après analyse des résultats avec les professionnels, des actions permettant d’améliorer les dimensions de la culture de sécurité les moins développées.
Cette campagne a été menée au printemps 2023 auprès de 661 établissements à l’échelle nationale, et de 49 établissements et 115 collectifs de travail en région Pays de la Loire.
Vous retrouverez ci-dessous les webinaires nationaux et régionaux Pays de la Loire de lancement et de restitution des résultats.
