Les soins primaires sont perçus comme un environnement à faible risque d’évènements indésirables associés aux soins (EIAS). Pourtant, des études internationales montrent par exemple que 1 à 2 % des consultations en médecine générale peuvent entraîner des EIAS, avec un préjudice grave estimé dans 4 à 7 % des cas.

Un EIAS peut être de tout type : oubli ou erreur médicamenteuse, erreur de diagnostic, retard de prise en charge d’un problème grave, chute lors d’un examen, mauvaise réalisation d’un acte de soin, etc.

Axe prioritaire du Plan d’action OMS (2021-2030) pour la sécurité des patients, la mise en place d’un système d’apprentissage permet aux professionnels de connaitre les EIAS auxquels ils sont confrontés, de comprendre les raisons de survenue de ces événements et de planifier des actions d’amélioration pour éviter leur répétition ou pour mettre en place des moyen de lutter contre leurs conséquences.

La participation à ce projet permettra aux MSP :

• De participer à un projet de recherche régional et faire avancer la connaissance sur les EIAS en soins primaires,
• D’améliorer la qualité et la sécurité des soins qu’elle prodigue via la mise en place accompagnée d’une démarche d’amélioration continue basée sur l’analyse des EIAS,
• De ritualiser un temps d’échange entre professionnels sur leur pratique,
• De faire valoir le plus haut niveau d’engagement sur la qualité de l’ACI dédiée à la démarche qualité,
• A plus large échelle, de participer au développement de la culture sécurité parmi les professionnels de ville.

Objectif principal :

• Décrire les EIAS survenant en MSP dans le cadre de l’exercice coordonné selon la classification internationale PISA.

Objectifs secondaires :

• Étudier l’acceptabilité du système d’apprentissage par les équipes,
• Décrire la mobilisation effective de la plateforme par les professionnels,
• Décrire l’appropriation de la mise en œuvre de la démarche de gestion des risques par la MSP.

• Secteur : Ville
• Personnes : Encadrement, Médicaux, Paramédicaux, Référents qualité-risques, Tous professionnels impliqués dans cette thématique

Ce projet est porté par plusieurs partenaires :

• Le Département de Médecine Générale (DMG) de l’Université de Nantes, en tant que co-porteur et investigateur principal,
• QualiREL Santé en tant que co-porteur et investigateur associé,
• Le CHU de Nantes en tant que promoteur du projet de recherche.

Le projet EVIDENS-Prim propose d’accompagner des équipes de maisons de santé pluriprofessionnelle (MSP) pour qu’elles puissent initier une démarche de gestion des risques basée l’analyse des EIAS et la mettre en œuvre sur le long terme. Le référent qualité de la MSP est placé comme pilote de la MSP et est appuyé par QualiREL Santé, étape par étape.

Le projet associe :

• Un accompagnement individuel des équipes : sensibilisation, formation initiale, points d’étape tous les 6 mois, guide méthodologique, outils de communication…
• Une plateforme web sécurisée, permettant la déclaration des EIAS, l’organisation de leur analyse, le suivi des actions d’amélioration et le partage d’expérience.

Après une version du questionnaire « Culture Sécurité » adaptée aux structures hospitalières par le CCECQA et déployée depuis quelques années en France par la Haute Autorité de Santé ; la SRA QualiREL Santé dans le cadre de son programme de recherche EHPAGE a réalisé une validation transculturelle et psychométrique d’une version spécifique du questionnaire Culture Sécurité pour les Etablissements d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes.

Opportunité d’évaluer la culture de sécurité au sein de votre EHPAD dans un intérêt pédagogique ou afin d’appuyer votre démarche de structuration des événements indésirables par exemple, nous vous proposons cet outil clef en main.

• Explorer les perceptions des professionnels sur la sécurité des soins et de l’accompagnement à l’échelle d’un établissement d’hébergement pour personnes âgés dépendantes (EHPAD)
• Sensibiliser les professionnels aux enjeux de la culture sécurité en EHPAD
• Mettre en place des actions pour favoriser la culture sécurité au sein de son établissement

Ce kit est composé de plusieurs supports vous permettant la réussite de votre évaluation !

Il contient :

1.Des outils de conduite de projet

Deux Guides sont à votre disposition pour vous permettre d’organiser votre évaluation dans les meilleures conditions :

• Étape 1/2 : S’engager et mener l’évaluation
• Étape 2/2 : Analyser et plan d’actions

2.Des outils de communication en amont de l’évaluation

3. Pendant l’évaluation

4. Des supports de restitution des résultats :

Ces supports de communication sont tous personnalisables !

Une synthèse « Comment préparer ma réunion de synthèse des résultats de Culture de Sécurité en EHPAD » est également disponible.

L’outil a été créé pour être mise en place par les EHPAD souhaitant mesurer la culture de sécurité dans leur établissement. L’ensemble des supports de communication sont personnalisables.

Si vous souhaitez mettre en place cette évaluation et que vous êtes adhérant QualiREL Santé, merci de demander un accès aux outils sur la plateforme eFORAP.

Sachez également que nous avons proposé une vague d’évaluation inter-établissements régionale. Une évaluation s’est déroulée entre avril et juin 2022, retrouvez tous les résultats sur cette campagne 2022 ici.

Le kit propose une boîte à outils complète pour l’animateur de séances d’analyse de scénario permettant d’analyser un événement indésirable associé aux soins avec les professionnels de son collectif (exercice coordonné, groupe d’échange de pratiques, etc.)

Sollicitez un appui / conseil méthodologique auprès de l’équipe de QualiREL santé afin de vous permettre de :

• Replacer la méthode « analyse de scénario » dans la démarche de gestion des risques associés aux soins,
• Connaître les objectifs et les principes méthodologique de l’analyse de scénario,
• Être en capacité de mettre en œuvre et d’animer un projet d’analyse de scénario.

Si vous êtes concerné par un EIAS qui a été analysé et dont vous pensez qu’il pourrait servir de support à la création d’un scénario à intégrer à ce kit, n’hésitez pas à prendre contact avec nous pour y travailler ensemble !

 Depuis 2019, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) organise en septembre une  Journée Mondiale de la Sécurité des Patients .

 Se questionner sur la qualité des soins et la sécurité des patients, c’est tous les jours mais cette journée est une belle opportunité pour promouvoir les bonnes pratiques !

En association avec la FORAP, QualiREL Santé souhaite « challenger » chaque année, les établissements de santé, les structures médico-sociales et les professionnels de ville de la région Pays de la Loire pour favoriser le signalement des évènements indésirables associés aux soins.

Pourquoi ce challenge ?

• Un temps fort du parcours « Retour d’EXpérience sur les EIAS »
• Un soutien à la démarche interne de gestion des événements indésirables, des structures en santé.
• Une opportunité dynamique d’implication de professionnels dans les différentes étapes de cette démarche (déclaration, analyse et partage d’enseignements).
• Une capitalisation par des retours d’expériences régionaux et nationaux remarqués pour leur intérêt pédagogique
• Une mention spéciale est apportée à l’implication des patients/personnes accompagnées.
• Une valorisation des équipes au niveau local, régional, voire national. (panier gourmand pour les équipes et mise en valeur institutionnelle)

Les résultats de ce challenge FORAP 2024/2025 : 

2 lauréats régionaux seront en course pour représenter notre région pour le challenge FORAP au niveau national dès mi-mai. Nous ne manquerons pas de les mettre à l’honneur sur les réseaux sociaux prochainement.

Bravo aux équipes pour l’analyses de ces EIAS et pour les 10 fiches REX qui ont été rédigées.

Revoir les résultats des éditions précédentes : ici

• Secteur : Sanitaire, Médico-social Ehpad, Médico-social Handicap, Médico-social SSIAD, Ville
• Personnes : Directeurs, Encadrement, Médicaux, Paramédicaux, Référents qualité-risques, Représentants des usagers, Tous professionnels impliqués dans cette thématique

• Pouzet Véronique – Tel : 02 53 48 26 67 – Mail : contact@qualirelsante.com
• Dorenlot Emilie – Tel : 02 53 48 26 67 – Mail : contact@qualirelsante.com

• Lucile Trutt, chargée de mission risques cliniques et soins primaires
• Hélène Abbey, chargée de missions risques cliniques
• Noémie Terrien, coordonnateur-responsable

QualiREL vous accompagne dans ce challenge, avec la mise à disposition à retrouver en téléchargement en bas de page.

• d’une vidéo de promotion (ci-dessous) et de sa version PDF
• d’une affiche de communication interne présentant le challenge

et dans la phase de retour d’expérience par :

• un appui méthodologique possible et ressources disponibles (cliquer ici)
• une Fiche retour d’expérience accessible ci-dessous.

Votre participation à ce challenge est importante tant pour votre dynamique interne de gestion des EIAS  que pour le partage pédagogique d’expérience, qui donne sens à vos démarches internes. Le challenge s’inscrit dans le parcours EIAS 2025.

Retrouvez ici la présentation complète du parcours « Retour d’expérience sur la gestion des EIAS » dans lequel s’intègre le challenge 2024-2025,
au sein du calendrier d’actions 2025 de QualiREL Santé, réalisée lors de la causerie du 19 décembre 2024 :

• Rencontre 1 : Connaitre 28/01/2025 de 10:00 à 17:00 – Angers (49)
• Rencontre 2 : Comprendre 27/02/2025 de 10:00 à 17:00 – Angers (49)
• Rencontre 3 : Agir et partager 24/04/2025 de 10:00 à 17:00 – Angers (49)
• Forum de clôture du challenge 11/09/2025 de 10:00 à 17:00 – Angers (49)
  • Comme pour chaque édition du challenge, un Forum de clôture sera proposé à l’ensemble des équipes inscrites.  Un moment fort avec la remise des prix aux lauréats et aux équipes « coups de cœur ».
  • Une journée rythmée d’échanges et de l’accompagnement méthodologique privilégié de l’équipe de QualiREL Santé  en présence de notre patiente partenaire.
  • La date du jeudi 11 septembre 2025 est retenue pour cette journée avec l’ensemble des établissements inscrits au Challenge.

L’analyse de scénario est une méthode qui permet à une équipe de professionnels de travailler sur un événement indésirable associé aux soins survenu « ailleurs » afin d’identifier ses vulnérabilités face à ce risque et de décider d’action d’amélioration pour lutter contre. C’est donc une approche qui permet à la foie de faire de la sensibilisation sur un risque et d’améliorer les pratiques de façon concrète.

Ce kit vous propose un panel d’outils variés :

• Fiche repère « Favoriser le retour d’expérience : l’analyse de scénario » (issue du guide Easy Rex dans sa version 2015)
• Modèle de fiche projet
• Modèle de protocole d’analyse de scenario
• Fiche repère « Construire un scénario : les points clés »

Retrouvez des cas cliniques vous permettant de construire vos propres scénarios sur :

• Cas clinique et retours d’expérience de la Prévention Médicale
• Base de cas « analyse de scénario en hygiène » du Réseau CPIAS
• Vidéos Analyse de scénario des OMEDIT Bretagne et Normandie
• Fiches de retour d’expérience de QualiREL Santé
• La collection Flash sécurité patient de la HAS 
• Les fiches REX des Structures Régionales d’Appui à la Qualité des Soins et la Sécurité des patients (FORAP)

• Lien vers le jeu sérieux « Les enquêtes d’Anne-Lise Dékoz » de la PRAGE

Proposer une boîte à outils pour l’animateur de séances d’analyse de scénario clinique permettant d’analyser un problème avec les professionnels d’une unité de soins afin de mettre en place des actions visant à éviter la réalisation du scénario étudié.

Sollicitez un appui / conseil méthodologique auprès de l’équipe de QualiREL santé afin de vous permettre de :

• Replacer la méthode « analyse de scénario » dans la démarche de gestion des risques associés aux soins.
• Connaître les objectifs et les principes méthodologique de l’analyse de scénario.
• Être en capacité de mettre en œuvre et d’animer un projet d’analyse de scénario