En cours de rédaction
Créé le 18 juillet 2022
Contexte lié à l'outil
De nombreuses études ont montré que les personnes présentant des troubles mentaux décédaient plus que la population générale. Deux méta-analyses réalisées en 1998 par Harris[1] et en 2010 par Lawrence[2] recensent respectivement 152 et 85 articles rapportant une surmortalité chez ces patients. En France, une étude menée par Charrel et al. montre que les patients hospitalisés en psychiatrie ont 4 fois plus de risques de décéder que la population générale (et un risque presque 14 fois plus élevés chez les 18-34 ans)[3]. Cette étude montre que les causes des décès sont variées. Les causes externes (suicides, accidents…) sont à l’origine d’environ un tiers des décès, avec une part plus importante chez les sujets jeunes. Mais les décès de cause « naturelle » représentent environ 60% des décès observés, avec là aussi un risque de décès majoré par rapport à la population générale.
Parmi ces décès, une part importante est en lien avec une mort subite : mort naturelle survenant de façon inattendue. L’incidence des décès par mort subite en psychiatrie semble en augmentation depuis plusieurs décennies (elle est passée de 7 pour 100 000 entre 1984 et 1998 à 125 pour 100 000 entre 2005 et 2009 dans un établissement de psychiatrie de New-York)[4]. Une part importante de ces décès reste inexpliquée, y compris parfois après une autopsie.
Différentes hypothèses ont été émises pour expliquer la surmortalité chez les patients atteints de troubles psychiatriques : des hypothèses psychosociales (anamnèse difficile, signes d’alerte pouvant être masqués, manque d’intérêt des psychiatres pour la santé somatique, stigmatisation des patients psychiatriques par les somaticiens…) et des hypothèses biopsychologiques (effet des médications psychotropes sur l’axe hypothalamo-hypophysaire, déplétion immunitaire observée après un état aigu…). Il est certain que la présence d’une affection psychiatrique n’empêche pas la présence simultanée d’affections physiques. On estime ainsi que plus de 75% des patients atteints de troubles psychiatriques présentent une affection somatique significative[5].
Selon Vaille et al, l’étude des morts subites chez les patients atteints de schizophrénie met en évidence diverses étiologies : les décès liés au stress, les morts subites d’origine cardiovasculaire (souvent suite à un allongement de l’intervalle QT), et celles d’origine non cardio-vasculaire (fausse route et asphyxie, embolie pulmonaire, épilepsie, occlusion intestinale). Le rôle des médicaments psychotropes, souvent évoqué, reste difficile à mettre en évidence[6]. Dans l’étude menée par Manu et al, la prise de psychotropes (quelle que soit la classe) n’apparait pas comme un facteur de risques de survenue d’un décès inexpliqué, au contraire de la présence d’une comorbidité par diabète et/ou dyslipidémie[7].
Les potentielles causes des décès inexpliqués en psychiatrie peuvent ainsi être très variées :
- Troubles du rythme cardiaque favorisés par la prise de psychotropes,
- Accidents thrombo-emboliques favorisés par la diminution de la mobilité (en particulier en cas de contention-isolement) et la prise de médicaments psychotropes,
- Effets indésirables dus à des médicaments, notamment les neuroleptiques (syndrome malin des neuroleptiques),
- Troubles digestifs graves (syndromes occlusifs, iléus…) favorisés par une hygiène de vie défaillante, la prise de médicaments psychotropes ou le sevrage en nicotine,
- Mort subite inattendue et inexpliquée en lien avec l’épilepsie,
[1] Harris E, Barraclough B. Excess mortality of mental disorder. Br J Psychiatry 1998;173:11-53.
[2] Lawrence D, Kisely S, Pais J. The Epidemiology of Excess Mortality in People with Mental Illness. Can J Psychiatry, 2010;55;752-60.
[3] Charrel CL, Plancke L, Defromont L, Génin M, Vaiva G, Danel T. La mortalité des patients souffrant de troubles psychiques. Psy. Brèves, brèves, Fédération régionale de Recherche en santé mentale Nord – Pas-de-Calais édition ; 2013.
[4] Manu P, Kane JM, Correll CU. Sudden Deaths in Psychiatric Patients. J Clin Psychiatry 2011;72:936–41.
[5] Corten P. La maladie mentale ne tue pas ? Une étude épidémiologique sur la mortalité naturelle des patients hospitalisés en psychiatrie. Université Libre de Bruxelles – École de Santé Publique ; 2002.
[6] Vaille C, Vedie C, Azorin JM. Mort subite, antipsychotiques et schizophrénie. Annales Médico-Psychologiques 2011;169:269-79.
[7] Manu P, Kane JM, Correll CU. Sudden Deaths in Psychiatric Patients. J Clin Psychiatry 2011;72:936–41.
Objectif(s)
Ce document a pour objectif d’aider à la mise en place d’une analyse approfondie des causes suite à la survenue d’un décès inattendu et dont l’origine est inexpliquée, notamment en psychiatrie.
La méthode d’analyse approfondie des causes reste basée sur l’utilisation de méthodes connues, comme par exemple la méthode ALARM, mais les éléments abordés dans ce document peuvent être utilisés en complément, afin d’envisager les différentes causes possibles du décès, même si celles-ci ne sont pas connues.
Les questions suivantes sont à poser à l’équipe ayant pris en charge le patient ; elles peuvent être abordées lors de la séance d’analyse, ou envoyées préalablement à l’équipe. Il n’est pas attendu une réponse précise pour chaque élément. Les problématiques identifiées, pouvant conduire à la mise en place d’une action d’amélioration, peuvent faire l’objet d’un commentaire.
Elles explorent :
- Les recherches sur la cause du décès
- Les recherches sur les potentiels facteurs déclencheurs
- Les recherches sur les barrières d’atténuation/récupération
Modalités de création
Ce document est élaboré et promu dans le cadre des travaux de la FORAP (www.forap.fr)
Modalités d'utilisation
Ce questionnaire permet une analyse complémentaire à réaliser préférentiellement de manière pluridisciplinaire.
Les problématiques identifiées pourront ainsi vous aider à envisager les différentes causes possibles du décès. Elles peuvent vous permettre également de définir les potentiels facteurs déclencheurs et vous amener ainsi à une recherche de barrières d’atténuation et de récupération.
Modalités d'accès
Si vous souhaitez vous l’approprier il est disponible sur demande par mail auprès de QualiREL Santé : contact@qualirelsante.com
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En cours de rédaction
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En cours de rédaction
Méthodes/outils Ressources disponibles
Objectif Cibles Modalités de mise en œuvre -
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Créé le 12 juin 2017, modifié le 12 avril 2018
Contexte lié à l'outil
- Emergence de la problématique de gestion de crise : déploiement des démarches de gestion de crise
- Nécessité de tester le dispositif de gestion de crises mis en place au sein des établissements (plan blanc, plan bleu, plan de sécurisation de l’établissement…)
- Importance de disposer d’un système de gestion de crise opérationnel et efficient
- Difficulté de mise en œuvre de cet exercice
Objectif(s)
Améliorer l’efficience du système de gestion de crise des établissements en leur proposant des outils permettant d’expérimenter leurs dispositifs.
Modalités de création
- Présenter le projet aux divers établissements volontaires
Présentation du projet par mail auprès des établissements adhérents du réseau et des attentes relatives aux modalités du contenu - Mettre en place le groupe de travail
Appel à candidature auprès des adhérents afin de recruter des professionnels de santé volontaires pour participer au groupe de travail
Réunion de lancement du projet - Créer les outils
Mise en œuvre des réunions de travail :
Découpage des principales étapes des dispositifs à tester (plan blanc, plan bleu…)
Choix pour déterminer les situations à traiter pour chaque étape (incendie, suicide d’un employé, coupure électrique, catastrophe naturelle…)
Proposition de scénarios de tests
Organisation des expérimentations (calendrier, choix des étapes / scénarios à tester, choix des établissements volontaires)
Construction du kit outils - Expérimenter les dispositifs
Expérimentation des dispositifs grâce au kit outils réalisé dans des établissements volontaires et évaluation de l’expérimentation
Corrections, amélioration et validation du kit outils créé
Mise en ligne et promotion du kit outils sur le site internet du réseau Qualirel Santé
Description
Kit outils comprenant :
- Guide sur les fondamentaux : Rappel de la réglementation et description des étapes
- Outil Excel : Évaluation du dispositif de gestion de crise
- Banque de scénarios
- Livret de fiches-types
- Annexes : Retour d’expérience, modèles compte-rendu…
Modalités d'accès
- Télécharger le (ou les) outil(s)
- Diffuser le (ou les) outil(s) au sein de votre établissement
Liste des fichiers à télécharger
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La fonction de coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé est prévue par le décret n°2010-1408 du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les événements indésirables associés aux soins dans les établissements de santé (1). Des précisions sur ses missions figurent dans la circulaire d’application n° DGOS/PF2/2011/416 du 18 novembre 2011 en annexe I et annexe II (2). Elles sont présentées dans ce diaporama téléchargeable en bas de page.
L’objectif initial de cette fonction était de répondre aux limites de l’organisation « en silo » de la gestion des différents domaines de risques associés aux soins qui prévalait jusqu’alors.
Plus de dix ans après la parution de cette circulaire, devant l’étendue des missions, le manque de ressources pour y faire face, la spécificité des compétences nécessaires, beaucoup de coordonnateurs de la gestion des risques associés aux soins, en place ou au moment de leur prise de poste, s’interrogent sur : quelle place à défendre ? comment faire pour tout faire ? quels outils existent déjà sur lesquels s’appuyer ? de quoi avons-nous besoin ?
Ces questions ont fait l’objet de discussions et de débats au sein de la Communauté de pratiques Management de la gestion des risques associés aux soins de la structure régionale d’appui à la qualité et la sécurité des soins des Pays de la Loire, QualiREL Santé. Ces questionnements sont d’ailleurs repris en novembre 2023 dans les actions de la feuille de route « Sécurité des patients et des résidents » publiée par la Direction Générale de l’Offre de Soins (3). L’axe 3 de cette feuille de route, Améliorer la capitalisation sur les retours d’expérience, comporte une action intitulée « clarifier le positionnement et les compétences attendues en matière de coordonnateurs de la gestion des risques associés aux soins ». Cet axe est coordonné par Catherine Pourin et Noémie Terrien (FORAP) pour le compte du Comité de Pilotage National de cette feuille de route.
Ce chapitre a pour objectif de fournir des points de repères pour :
- les managers de haut niveau des établissements de santé, afin de les aider à prendre les meilleures décisions pour bien s’entourer et développer au mieux la démarche qualité et gestion des risques dans leur établissement,
- les coordonnateurs de la gestion des risques associés aux soins (COGRAS), afin de les aider à appréhender le contexte de l’établissement lors de leur prise de poste, et de les aider à prendre et à assurer au mieux leurs fonctions.
Au sein de la COP, les principes suivants ont semblé incontournables à considérer pour assurer la coordination de la gestion des risques associés aux soins (GDRAS). Ils sont bien évidemment en étroite relation les uns et les autres :
- Assurer un leadership médico-soignant,
- Evoluer dans une dynamique d’équipe et de partage des compétences,
- S’appuyer sur les structures et organisations existantes,
- Avoir une position garantissant transversalité, indépendance et transparence.
Pour chacun de ces principes, les aspects à envisager, les besoins qui s’y rapportent, et les ressources sur lesquelles s’appuyer ont été discutés.
Assurer un leadership médico-soignant en sécurité des soins
Il est bien précisé dans les missions réglementaires (circulaire du 18/11/2011)(1) du coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins que celui-ci apportait un appui stratégique au président de la CME, en matière d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins. Pour ce faire, il est important qu’il ait les clefs pour comprendre le système et la culture de sécurité des soins de l’établissement dans lequel il exerce. En la matière, toutes les ressources citées dans la partie précédente (Le leadership en sécurité des soins : Et vous, vous en êtes où ?) vont lui être utiles (Les principes de leadership en sécurité, l’essentiel de la culture sécurité, le référentiel de certification des établissements de santé) (4,5,6), ainsi que les guides et documents concernant la mesure et l’analyse des résultats des mesures de la culture de sécurité des soins.
Pour mieux assurer ce leadership médico soignant en sécurité des soins, la position dans la structure du coordonnateur est importante ainsi que son profil. Les profils médico-soignants ont l’avantage d’apporter la valeur ajoutée du regard médical et soignant. Mais surtout, le profil du coordonnateur doit lui permettre d’assoir sa légitimité. Avoir bénéficié d’une formation en gestion des risques peut contribuer à cette légitimité. Avoir des compétences techniques sur les méthodes et outils en gestion des risques associés aux soins, et des compétences non techniques relatives à la posture de leader et de facilitateur (être en capacité d’initier des projets, d’impulser sans faire à la place de…) peut également contribuer à assoir sa légitimité. Le guide EasyREX et les ateliers dispensés par QualiREL Santé sont un des moyens pour développer des compétences dans le domaine.
Afin d’apporter au mieux conseil et expertise méthodologique à la CME pour l’élaboration du programme d’actions d’amélioration de la qualité, il est important que le coordonnateur de la GDRAS ait la reconnaissance de la CME : depuis la mise en application du décret du 27 mai 2021, le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins fait partie de la CME, avec voix consultative.
Enfin, le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins doit également pouvoir alerter et éclairer directement le directeur général de toute problématique pouvant impacter la sécurité des patients.
Evoluer dans une dynamique d’équipe et de partage des compétences et s’appuyer sur les structures et organisations existantes
La fonction de coordonnateur de la GDRAS est relativement récente. De fait, sa fonction se « rajoute » a une organisation déjà existante, avec des compétences et des fonctionnements. Il est donc important lors de la prise de poste d’être au clair sur l’organigramme déjà existant et la place de chacun, de faire un état des lieux des compétences pour répartir les rôles et les missions, et de faire un état des lieux des structures et organisations existantes. Il est précisé dans les textes règlementaires que «il peut faire appel à des structures dont l’expertise est reconnue, interne ou externe à l’établissement » ; QualiREL Santé, désignée Structure Régionale d’Appui à la Qualité des Soins et la Sécurité des Patients en région fait partie de ces structures en Pays de la Loire.
Si le périmètre des missions du coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins peut faire encore l’objet de débats aujourd’hui, c’est que sa prise de fonction s’inscrit toujours dans une organisation déjà existante, notamment dans un système de management de la qualité (voire de la sécurité) déjà structuré (avec des comités déjà existants par exemple).
Ainsi, il n’existe pas a priori de bon ou de mauvais modèles d’organisation, mais il est nécessaire de se caler sur l’existant pour répartir les rôles et responsabilités complémentaires pour assurer cette fonction de coordination de la gestion des risques cliniques au sein de l’établissement.
Le guide HAS Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé, dans sa partie 3 (7), fourni des outils et des questionnements intéressants à investiguer dès lors que l’on démarre cette fonction de coordination.
Par exemple :
- Quels sont les méthodes et outils déjà utilisés et maîtrisés en routine au sein de l’établissement (peut-on bâtir sur un existant, et si oui, lequel ?) ?
- Quels sont les méthodes et outils que l’on pourrait utiliser rapidement compte tenu des problèmes à traiter, des compétences disponibles et de l’acceptabilité du terrain (temps disponible des acteurs à mobiliser, ressources, formations à effectuer) ?
- Les professionnels devant s’approprier ces méthodes et outils sont-ils identifiés ?
- Des savoir-faire reconnus, par exemple issus de la gestion des risques professionnels, transposables à la gestion des risques associés aux soins, sont-ils disponibles au sein de l’établissement ?
- Le dispositif de gestion des risques associés aux soins est-il formalisé ? Est-il connu ?
- Les structures et personnes ressources ont-elles une vision claire de leurs contributions respectives au dispositif ?
- L’information en matière d’organisation de la gestion des risques associés aux soins est-elle disponible ?
- Une sensibilisation des nouveaux arrivants (y compris des personnels intérimaires) est-elle mise en œuvre ?
- Les groupes de travail chargés de chaque domaine de gestion des risques disposent-ils d’une feuille de route claire et des moyens nécessaires à leurs missions (compétences, temps, secrétariat, etc.) ?
- Les professionnels concernés sont-ils formés pour l’utilisation des méthodes et outils retenus ?
- Les indicateurs de risques retenus par chaque commission sont-ils validés et mis en œuvre ?
- Des actions sont-elles engagées pour l’accompagnement des équipes au sein des unités de soins en matière de culture et de bonnes pratiques de sécurité ?
- Les modalités de l’alerte interne sont-elles définies ?
La fiche 5 « Etat des lieux en gestion des risques (approche par domaine de risques) » permet de recenser tous les domaines de risques identifiés dans l’établissement, les personnes en charge, les objectifs, les informations attendues de façon à faciliter la communication et le travail en réseau (7). Elle a été travaillée en format Excel au sein de la COP et est téléchargeable en bas de page.
Avoir une position garantissant transversalité, indépendance et transparence
Il est également précisé dans les textes réglementaires que « son positionnement dans la structure est un enjeu important pour le succès de la démarche » ; « le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins est positionné de manière à ce que ses interfaces avec l’encadrement, les experts cités ci-après et l’ensemble des professionnels de santé soient optimisées ». L’indépendance et la transparence sont nécessaires pour la fonction d’alerte de l’instance de pilotage des risques sur les niveaux de risques jugés inacceptables.
La pluralité des conditions d’exercice de cette fonction de coordonnateur de la GDRAS a été soulignée par les membres de la COP. En effet, selon la taille de l’établissement, le coordonnateur peut être multi casquette et assurer aussi le management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et la lutte contre les infections nosocomiales (établissement de taille modérée), ou bien être confronté à la complexité de la communication dans les grosses structures.
Enfin, il a été souligné que la coordination de la GDRAS, ce n’était pas seulement la gestion des événements indésirables associés aux soins, et qu’il importait de sanctuariser du temps dans l’agenda pour d’autres projets.
Un point particulier de vigilance a porté sur l’identification de temps dédié, ou d’une volumétrie horaire définie, pour la fonction de coordination.
La Communauté de pratiques a élaboré le schéma suivant reprenant les points clefs concernant le rôle et la place du coordonnateur de la GDRAS :
Tous ces éléments ainsi que les principaux textes réglementaires (1,2,6-9) sont résumés dans le support Place et rôle du coordonnateur de la GDRAS : points de repères.
Le guide HAS, dans sa partie 3 sur la fonction de coordination (7), précise le contexte règlementaire, les missions et les axes d’actions thématiques pour le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins. Il positionne ses missions en regard de celle de l’instance de pilotage, et précise les questions à se poser et les actions à mener. Sa lecture attentive est une aide précieuse lors de la prise de poste, ainsi que la réalisation de l’état des lieux en gestion des risques associés aux soins (A paraître). Les axes thématiques sont les suivants :
- Obtenir un consensus pour le partage de méthodes et outils validés,
- Définir le système d’information relatif à la gestion des risques associés aux soins,
- Rendre lisible le dispositif de gestion des risques associés aux soins,
- Organiser l’accompagnement des professionnels dans la mise en œuvre de la gestion des risques associés aux soins,
- Tracer les éléments d’identification des risques et les actions d’amélioration menées,
- Alerter l’instance de pilotage des risques sur des niveaux de risques jugés inacceptables.
Pour en savoir plus
Points de repères – Compétences en qualité et sécurité des soins : Comment bien vous entourer ?
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Cette rubrique sera alimentée des retours d’expérience issus des résultats de l’enquête nationale Etat des lieux de la fonction de coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé.
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- Décret n°2010-1408 du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les événements indésirables associés aux soins dans les établissements de santé.
- Circulaire d’application n° DGOS/PF2/2011/416 du 18 novembre 2011 en annexe I et annexe II
- Ministère de la santé et de la prévention. Améliorer la sécurité des patients et des résidents. La feuille de route du ministère pour 2023-2025. https://sante.gouv.fr/soins-et-maladies/qualite-des-soins-et-pratiques/securite/article/ameliorer-la-securite-des-patients-et-des-residents-la-1ere-feuille-de-route
- ICSI. L’essentiel du leadership en sécurité. [Internet]. Institut pour une culture de sécurité industrielle; 2022 [cité 31 juill 2023]. Disponible sur: https://www.icsi-eu.org/publication/essentiel-leadership-securite
- L’essentiel de la culture de sécurité. [Internet]. Institut pour une culture de sécurité industrielle; 2017 [cité 31 juill 2023]. Disponible sur: https://www.icsi-eu.org/culture-securite
- Certification des établissements de santé pour la qualité des soins. Version 2024. [Internet]. Haute Autorité de Santé; 2023 [cité 6 février 2025]. Disponible sur : https://www.has-sante.fr/jcms/r_1495044/fr/mettre-en-oeuvre-la-certification-pour-la-qualite-des-soins
- La sécurité des patients. Mettre en oeuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé. Des concepts à la pratique. [Internet]. Haute Autorité de Santé; 2012 [cité 31 juill 2023]. Disponible sur: https://www.has-sante.fr/jcms/c_1239410/fr/mettre-en-oeuvre-la-gestion-des-risques-associes-aux-soins-en-etablissement-de-sante
- Michel P, Verheyde I, Chabloz C, Kret M. Dossier enquête : le coordonnateur de gestion des risques associés aux soins. Gestions hospitalières, décembre 2012 : 487-490.
- Michel P, Verheyde I, Chabloz C, Kret M. Coordonnateurs de gestion des risques associés aux soins : résultats de l’enquête FORAP. Revue Hospitalière de France, Novembre-décembre 2012 : 72-75.
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Pour en savoir plus :
Points de repères – Compétences en qualité et sécurité des soins : Comment bien vous entourer ?
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Le leadership en sécurité : Et vous, vous en êtes où ?
État des lieux en gestion des risques associés aux soins. À paraître.
