A partir des supports et recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) et des retours d’expériences des établissements membres, un panel de supports et outils de sensibilisation ont été élaborés en 2010. Les supports ont été mis à jour en 2017 en lien avec les dernières actualités sur le sujet, notamment le Développement Professionnel Continu (DPC).

Ainsi, leur diffusion s’inscrit dans les objectifs de :

• Comprendre l’adéquation entre objectifs et méthodes d’évaluation de pratiques professionnelles (EPP)
• Sensibiliser les professionnels à l’EPP et à ses méthodes
• Utiliser les flyers proposés pour alimenter vos séances de sensibilisation et échanger sur la question de l’EPP

Flyer 0

• L’EPP : c’est quoi ? Pourquoi ? Comment ?

Flyer 1

• Méthodes par comparaison (audit clinique et revue de pertinence)

Flyer 2

• Méthodes intégrées à la pratique clinique (staff-EPP et RCP)

Flyer 3

• Méthode par processus (Chemin clinique)

Flyer 3bis

• Méthode par processus (Patient traceur)

Flyer 4

• Méthode par le suivi des indicateurs liés à la pratique clinique

La progression des maladies chroniques et du vieillissement de la population entraîne nécessairement des prises en charge transversales associant des intervenants multiples. Aussi, pour assurer un parcours cohérent, il est indispensable de mener des actions coordonnées et structurées. Ces enjeux font face aux difficultés connues des professionnels sur les défauts de coordination en particulier aux interfaces entre structures et équipes. Il est important de rappeler que l’une des causes principales des événements indésirables associés aux soins relève des problèmes de communication entre professionnels et cela a inévitablement un impact sur la continuité des soins et la qualité de vie des patients.

La logique de parcours est plus que jamais portée par nos politiques nationales et inscrites au sein du projet régional de santé des Pays de la Loire 2018-2022 « des acteurs coordonnés sur les territoires pour mettre fin au parcours d’obstacles » et « une expérience améliorée de l’usager au cours de son parcours de soins ».

La méthodologie du patient-traceur est une démarche d’analyse collective et a posteriori de tout ou partie du parcours d’un patient. Cette démarche a été introduite en France par la Haute Autorité de Santé dans le cadre des modalités de certification des établissements de santé mais est avant tout une démarche d’évaluation des pratiques professionnelles. L’objectif principal de cette méthode est d’améliorer la qualité et la sécurité des soins, l’organisation des parcours et les interfaces professionnelles. Elle peut être mobilisée en intra-établissement, lors d’une interface entre une structure sanitaire et médico-sociale , un parcours en ville ou bien encore dans un maison de santé. Cette méthode permet de s’interroger sur les pratiques des professionnels en intégrant l’expérience du patient/usager notamment en rassemblant les différents professionnels et acteurs pour réfléchir ensemble sur l’amélioration de la qualité de la prise en charge.

À partir des retours d’expériences des professionnels ayant participé à des temps de rencontres autour de la méthode du patient traceur et en collaboration avec le comité d’expert usagers de QualiREL Santé, la Structure Régionale d’Appui QualiREL Santé propose aux établissements, structures, professionnels qui le souhaitent une campagne de communication et des ressources associées.

Ces ressources permettent de sensibiliser les professionnels et mobiliser cette méthode d’évaluation adaptée aux enjeux de parcours de santé et ainsi :

• Inciter les structures à inscrire la démarche d’évaluation des parcours patient dans les orientations qualité et sécurité des soins ;
• Faciliter la mobilisation de la méthode quelque-soit le secteur et lieu d’exercice
• Rendre accessible cette méthodologie d’évaluation des pratiques professionnelles au plus grand nombre.

15 motions design de 20 secondes « cassant » les idées reçues sur le patient traceur à destination des professionnels, des patients/usagers et de l’entourage. Les vidéos peuvent être utilisées auprès des professionnels et usagers pour sensibiliser, former et débattre de la méthodologie de mise en oeuvre.

1 support de présentation personnalisable à destination des instances pour mobiliser la méthode du patient traceur dans un objectif d’évaluation des parcours usagers :

5 affiches déclinées auprès des professionnels et des usagers afin de communiquer sur la mise en œuvre de la méthode :

1 mooc pour former les professionnels en charge de la conduite de projet ainsi que des ateliers de partages d’expériences :

1 boite à outils comprenant les supports de conduite de projet et un panel de ressources mobilisables pour décliner au mieux la méthodologie sur différents champs d’activités :

En complément de ces ressources, QualiREL Santé vous propose un appui méthodologique à leur mise en œuvre : mise en relation entre plusieurs équipes, appui à la conduite de projet, conseils et expertise, etc.

Vous prévoyez ou avez utilisé un ou plusieurs de ces supports ? Votre expérience nous intéresse ! N’hésitez pas à nous laisser un témoignage dans l’onglet nous contacter

La survenue d’un suicide ou d’une tentative de suicide d’un patient au sein d’une structure est toujours un événement marquant, à toutes les échelles. Il est néanmoins possible de revenir sur la situation pour en tirer des enseignements et améliorer les pratiques professionnelles.

En effet, même si l’action finale vient du patient, il est possible de questionner sa prise en charge en explorant par exemple les questions du repérage du risque, de l’alerte, de la sécurisation, etc. La situation peut également amener à explorer de façon plus large la gestion de ce risque au niveau de la structure.

Un suicide / tentative de suicide peut ainsi être considéré comme un EIGS (Evénement Indésirable Grave associé aux Soins) et faire l’objet d’une analyse de causes et d’une déclaration sur le portail national de signalement des événements sanitaires indésirables, comme tout autre EIGS.

Les différents outils proposés visent à accompagner le questionnement autour d’un suicide / tentative de suicide afin d’améliorer les pratiques, aussi bien au niveau des professionnels que de la structure.

L’infographie ci-dessous récapitule la démarche à suivre pour analyser ce type d’événement et donne des aides pour formuler sa déclaration sur le portail national de signalement.

Les outils cités sont en lien ci-dessous ou en téléchargement direct en bas de page.

Fiches de retour d’expérience concernant le suicide :

• sur le site de QualiREL Santé
• sur le site de la FORAP
• HAS, Flash sécurité Patient « Suicide. Mieux vaut prévenir que mourir », 2022

En cas de besoin d’aide pour l’accompagnement pour les professionnels concernés, n’hésitez pas à prendre contact par exemple avec l’association SPS « Soins aux Professionnels de la Santé ».

Si vous avez des difficultés à l’utilisation de ces outils, n’hésitez pas à prendre contacte avec l’équipe de la mission EIGS de QualiREL santé.

Cet espace est dédié aux actions de QualiREL Santé concernant les Evénements Indésirables Graves Associés aux Soins (EIGS). Ces évènements doivent faire l’objet d’une déclaration sur le portail national de signalement. QualiREL Santé vous accompagne dans la gestion de vos EIGS, de la déclaration à l’analyse, en passant par la communication au travers du retour d’expérience.

Cette section regroupe toutes les ressources et outils pour vous aider dans la gestion de vos évènements indésirables. Vous pouvez notamment solliciter la mission EIGS pour une demande d’appui à la déclaration et/ou l’analyse dans le cadre du signalement d’un EIGS en cours sur le portail national de signalement

Cet espace a aussi pour objectif de partager vos expériences autour des événements indésirables associés aux soins à un niveau régional, qu’ils soient soumis ou non à une obligation de déclaration sur le portail national, mais dont les enseignements ont une réelle portée pédagogique régionale.

QualiREL Santé vous accompagne pour faciliter l’appropriation des enjeux associés à l’engagement et l’expression de l’usager. Notre appui associe des actions de communication, de sensibilisation, de co-construction, de mise en réseau et de partage d’expérience.

L’engagement et l’expression du patient et de la personne accompagnée sont au cœur du système de santé. Venez découvrir au travers de ce parcours un accompagné adapté à vos besoins.

Besoin d’un accompagnement partiel ou global sur ce parcours, n’hésitez pas à prendre contact avec QualiREL Santé via le formulaire contact.

Suite à la survenue, au signalement et à l’analyse d’événement indésirable grave associés aux soins (EIGS) dans les structures de santé ligérienne, QualiREL Santé vous propose des fiches de retour d’expérience (fiches rex) afin de mutualiser les enseignements qui peuvent être retenus de ces analyses.

Ces fiches sont réalisées à partir des EIGS saisis sur le portail national de signalement ou d’EIAS porteurs d’enseignements, après accord de la structure concernée, ou peuvent être soumises directement à QualiREL par les structures.

Des fiches rex sont également élaborées à partir d’EIAS à l’occasion du challenge FORAP « Ensemble, agissons pour la sécurité des patients », mené depuis 2021.

Plus d’informations au sujet du Challenge sur la page dédiée.

Retrouvez les fiches rex des SRA d’autres régions sur le site de la FORAP : Cliquez ici !

A venir

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Opération annuelle de sensibilisation, la semaine de la sécurité des patients (SSP) promeut depuis 2011 un objectif fort : favoriser le dialogue entre les soignants et les soignés pour renforcer la sécurité des soins. Chaque édition bénéficie de nombreux partenariats institutionnels et associatifs pour associer les usagers et les professionnels et donner plus de résonnance aux actions menées sur le terrain durant l’évènement

En 2025, le thème retenu par l’Organisation Mondiale de la Santé est « Des soins sûrs pour chaque nouveau-né et chaque enfant » (cliquez ici). Toutefois, comme chaque année, nous vous invitons à ouvrir largement le thème afin d’inclure l’ensemble des secteurs du soins et de l’accompagnement.

La semaine de la sécurité des patients et des personnes accompagnées se déroulera du 15 au 19 septembre 2025.

QualiREL Santé accompagne la dynamique des professionnels et des structures sanitaires, médico-sociales et de ville pour animer cette semaine nationale.

La dynamique régionale de préparation a fait l’objet de trois webinaires dédiés dont les replays sont accessibles depuis notre chaîne Youtube et sur les pages dédiées :

• Minutes Qualité du Médico-Social (cliquez ici)
• 45 Minutes de décryptage pour les établissements de santé (cliquez ici)
• Préparation SSP pour les participants au projet EVIDENS-PRIM (professionnels de ville exerçants en MSP) (accès réservé)
• Un webinaire à l’attention des représentant des usagers est organisé par France Assos Santé le 1er juillet 2025 (cliquez ici)

Directeurs, Encadrement, Médicaux, Paramédicaux, Sociaux-Educatifs, Référents qualité-risques, Représentants des Usagers, Patients partenaires, Tout professionnel impliqué dans cette thématique

Le kit propose une boîte à outils complète pour l’animateur de séances d’analyse de scénario permettant d’analyser un événement indésirable associé aux soins avec les professionnels de son collectif (exercice coordonné, groupe d’échange de pratiques, etc.)

Sollicitez un appui / conseil méthodologique auprès de l’équipe de QualiREL santé afin de vous permettre de :

• Replacer la méthode « analyse de scénario » dans la démarche de gestion des risques associés aux soins,
• Connaître les objectifs et les principes méthodologique de l’analyse de scénario,
• Être en capacité de mettre en œuvre et d’animer un projet d’analyse de scénario.

Si vous êtes concerné par un EIAS qui a été analysé et dont vous pensez qu’il pourrait servir de support à la création d’un scénario à intégrer à ce kit, n’hésitez pas à prendre contact avec nous pour y travailler ensemble !