Mise à jour : 24 mars 2025
Contexte
Suite à la survenue, au signalement et à l’analyse d’événement indésirable grave associés aux soins (EIGS) dans les structures de santé ligérienne, QualiREL Santé vous propose des fiches de retour d’expérience (fiches rex) afin de mutualiser les enseignements qui peuvent être retenus de ces analyses.
Ces fiches sont réalisées à partir des EIGS saisis sur le portail national de signalement ou d’EIAS porteurs d’enseignements, après accord de la structure concernée, ou peuvent être soumises directement à QualiREL par les structures.
Des fiches rex sont également élaborées à partir d’EIAS à l’occasion du challenge FORAP « Ensemble, agissons pour la sécurité des patients », mené depuis 2021.
Plus d’informations au sujet du Challenge sur la page dédiée.
Retrouvez les fiches rex des SRA d’autres régions sur le site de la FORAP : Cliquez ici !
Fiches thématiques
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Contention physique en milieu de soin (hors contexte psychiatrique)
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Le suicide en structures de santé
Fiches rex EIGS
Hospitalisation conventionnelle MCO
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Thrombopénie induite par l’héparine (TIH)
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Contention défaillante
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Hypoglycémie sévère
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Choc anaphylactique suite à une allergie alimentaire connue
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Erreur de patient et erreur d’administration médicamenteuse
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Problèmes de communication et défauts d’alerte
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Erreur de dilution de morphine et détresse respiratoire chez un nourrisson
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Surdosage en nalbuphine chez un enfant en SSPI
Hospitalisation à domicile
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Auto-administration du médicament et non-observance en HAD
Santé Mentale
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IMV d’une adolescente en retour de permission
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Effet indésirable à la loxapine et traçabilité des antécédents (Challenge 2023-2024)
Soins de suite et réadaptation / Soins de longue durée
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Erreur d’orientation et non-lever de doute
Secteur d’Hébergement personnes âgées
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Disparition inquiétante en EHPAD
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Transfert avec releveur mobile
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Chute en EHPAD
Secteur Handicap
A venir
Soins de santé primaires
A venir
Parcours Ville-Hôpital
A venir
Fiches rex EIAS
Hospitalisation conventionnelle MCO
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Interruptions de tâche et erreur d’administration médicamenteuse (Challenge 2021-2022)
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Transfusion sans contrôle ultime (Challenge 2021-2022)
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Chute d’un patient par dessus ses barrières de lit (Challenge 2021-2022)
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Erreur sur une spécialité à base de fer IV (Challenge 2022-2023)
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Erreur de côté pour une ALR (Challenge 2022-2023)
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Erreur de débit d’administration d’amitriptyline injectable (Challenge 2022-2023)
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Où sont passées les sangsues ? (Challenge 2023-2024)
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Presqu’erreur de côté pour une intervention chirurgicale de la cataracte chez un patient sourd et muet (Challenge 2023-2024)
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Surdosage en héparine et lever de doute (Challenge 2023-2024)
Hospitalisation à domicile
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Absence d’alerte à réception de résultats biologiques (Challenge 2021-2022)
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Surdosage de furosémide par erreur de débit de pompe à perfusion
Santé Mentale
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Double erreur pour une double dose de lithium (Challenge 2021-2022)
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Erreur de délivrance et d’administration de médicament
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Effet de routine et double dose de diurétique (Challenge 2022-2023)
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Erreur de rythme d’une injection retard (Challenge 2023-2024)
Soins de suite et réadaptation / Soins de longue durée
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Erreur d’administration en chambre double (Challenge 2021-2022)
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Défaut de lisibilité de la prescription de morphine (Challenge 2021-2022)
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Prise murale d’oxygène mal enclenchée (Challenge 2021-2022)
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Erreur d’identification d’ordonnance (Challenge 2021-2022)
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Erreur médicamenteuse en pédiatrie impliquant soignants et proches aidants (Challenge 2022-2023)
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Allergie alimentaire en pédiatrie (Challenge 2022-2023)
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Escarre sous une attelle (Challenge 2022-2023)
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Défaut d’approvisionnement en poche de dialyse (Challenge 2023-2024)
Secteur d’Hébergement personnes âgées
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Habitudes, interruptions de tâches et erreur de neuroleptique (Challenge 2022-2023)
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Erreur d’administration médicamenteuse suite à une erreur de dispensation (Challenge 2023-2024)
Secteur Handicap
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Surdosage de morphinique (Challenge 2023-2024)
Soins de santé primaires
A venir
Parcours Ville-Hôpital
A venir
Modifié le 31 mars 2025
Contexte lié à l'outil
La prise en compte de l’expérience patient fait partie d’un axe fort de QualiREL Santé depuis 2010. De nombreux projets et ressources entrepris par la Structure Régionale d’Appui à la Qualité et la Sécurité des Soins ont été réalisés en concertation avec les patients, les usagers et leurs représentants : promotion de la bientraitance, projet de recherche EHPAGE, jeu pédagogique « Evaluer Avec les Usagers », bandes dessinées « histoires de patients », conseil scientifique…
Fort de ces expériences et de la maturité de collaboration, nous avons souhaité rassembler les usagers, leurs représentants et les professionnels des établissements au sein d’une communauté de pratiques intitulée « partenariat usagers et professionnels ». Mise en place en 2018, ses objectifs principaux sont de développer les échanges et le niveau d’expertise et de co-construire des outils en faveur du partenariat usagers-professionnels.
Objectif(s)
L’objectif de ses ressources est de contribuer à la compréhension par les patients, des enjeux et de leur rôle sur les questions de qualité des soins et de sécurité des patients.
Modalités de création
Tous les supports ont été élaborés par la communauté de pratiques « partenariat usagers et professionnels » avec le soutien d’une infographiste pour la création visuelle.
Description
- Une affiche au format A3 « Ici, j’ai un rôle essentiel dans mes soins ! » (et version FALC)
- Un dépliant recto/verso au format A4 détaillant les messages de l’affiche avec des exemples et des consignes (et version FALC)
- Un flyer recto/verso au format A5 « votre sécurité des soins : tous concernés, tous responsables ! »
Liste des documents à télécharger
Créé le 15 janvier 2025, modifié le 1 décembre 2025
Contexte
Envie de comprendre en quoi consiste l’amélioration de la qualité des soins et comment passer de l’intention au concret ? Découvrez avec ce parcours les méthodes existantes et faites un point sur le sens que vous donnez à cette démarche.
QualiREL Santé vous accompagne pour faciliter l’appropriation des enjeux associés à l’amélioration de la qualité des soins. Notre appui associe des actions de communication, de sensibilisation, de co-construction, de mise en réseau et de partage d’expérience.
Ce parcours a été spécialement conçu pour les professionnels et les structures du champ des soins primaires (également appelés soins de ville).
Il a été pensé pour vous permettre de mettre un premier pied dans le domaine de l’amélioration de la qualité des soins, dans un espace adapté à votre réalité de terrain.
Il associe des webinaires / rencontres en visio (les « Mardi Cosy’Quali »)et des temps de réflexion et d’expérimentation.
#ManagementQualité #RetourExpérience #EIAS #FeuilleDeRouteNationaleSécuritéDesPatients
Objectif
La participation à ce parcours permet à la fois :
- de comprendre le sens d’une démarche d’amélioration de la qualité des soins,
- de découvrir des outils permettant de passer au concret,
- d’expérimenter et de partager son expérience avec d’autres professionnels.
Présentation
Retrouvez le webinaire de présentation du parcours sur la page dédiée aux Mardis Cosy’Quali.
Modalités de participation
Le webinaire d’introduction est ouvert à tous, la participation aux webinaires thématiques est réservée à nos adhérents.
Retrouvez toutes les dates sur notre calendrier.
Créé le 13 juillet 2018, modifié le 26 décembre 2022
Contexte lié à l'outil
La progression des maladies chroniques et du vieillissement de la population entraîne nécessairement des prises en charge transversales associant des intervenants multiples. Aussi, pour assurer un parcours cohérent, il est indispensable de mener des actions coordonnées et structurées. Ces enjeux font face aux difficultés connues des professionnels sur les défauts de coordination en particulier aux interfaces entre structures et équipes. Il est important de rappeler que l’une des causes principales des événements indésirables associés aux soins relève des problèmes de communication entre professionnels et cela a inévitablement un impact sur la continuité des soins et la qualité de vie des patients.
La logique de parcours est plus que jamais portée par nos politiques nationales et inscrites au sein du projet régional de santé des Pays de la Loire 2018-2022 « des acteurs coordonnés sur les territoires pour mettre fin au parcours d’obstacles » et « une expérience améliorée de l’usager au cours de son parcours de soins ».
Objectif(s)
La méthodologie du patient-traceur est une démarche d’analyse collective et a posteriori de tout ou partie du parcours d’un patient. Cette démarche a été introduite en France par la Haute Autorité de Santé dans le cadre des modalités de certification des établissements de santé mais est avant tout une démarche d’évaluation des pratiques professionnelles. L’objectif principal de cette méthode est d’améliorer la qualité et la sécurité des soins, l’organisation des parcours et les interfaces professionnelles. Elle peut être mobilisée en intra-établissement, lors d’une interface entre une structure sanitaire et médico-sociale , un parcours en ville ou bien encore dans un maison de santé. Cette méthode permet de s’interroger sur les pratiques des professionnels en intégrant l’expérience du patient/usager notamment en rassemblant les différents professionnels et acteurs pour réfléchir ensemble sur l’amélioration de la qualité de la prise en charge.
Modalités de création
À partir des retours d’expériences des professionnels ayant participé à des temps de rencontres autour de la méthode du patient traceur et en collaboration avec le comité d’expert usagers de QualiREL Santé, la Structure Régionale d’Appui QualiREL Santé propose aux établissements, structures, professionnels qui le souhaitent une campagne de communication et des ressources associées.
Ces ressources permettent de sensibiliser les professionnels et mobiliser cette méthode d’évaluation adaptée aux enjeux de parcours de santé et ainsi :
- Inciter les structures à inscrire la démarche d’évaluation des parcours patient dans les orientations qualité et sécurité des soins ;
- Faciliter la mobilisation de la méthode quelque-soit le secteur et lieu d’exercice
- Rendre accessible cette méthodologie d’évaluation des pratiques professionnelles au plus grand nombre.
Description
15 motions design de 20 secondes « cassant » les idées reçues sur le patient traceur à destination des professionnels, des patients/usagers et de l’entourage. Les vidéos peuvent être utilisées auprès des professionnels et usagers pour sensibiliser, former et débattre de la méthodologie de mise en oeuvre.
Idée reçue n°1 : le patient traceur, ça n’a pas vraiment d’utilité !
Idée reçue n°2 : patient traceur et certification
Idée reçue n°3 : patient traceur et secteur d’activité
Idée reçue n°4 : patient traceur et temps de mise en oeuvre
Idée reçue n°5 : patient traceur et pratiques de terrain
Idée reçue n°6 : patient traceur et pertinence des soins
Idée reçue n°7 : patient traceur et événement indésirable associé aux soins
Idée reçue n°8 : patient traceur et satisfaction patient
Idée reçue n°9 : patient traceur et questions personnelles patient
Idée reçue n°10 : patient traceur et obligation de participation patient
Idée reçue n°11 : patient traceur et patient expert
Idée reçue n°12 : patient traceur et relation soignants
Idée reçue n°13 : patient traceur et engagement patient
Idée reçue n°14 : patient traceur et partage d’information
Idée reçue n°15 : patient traceur et défaillances
1 support de présentation personnalisable à destination des instances pour mobiliser la méthode du patient traceur dans un objectif d’évaluation des parcours usagers :
5 affiches déclinées auprès des professionnels et des usagers afin de communiquer sur la mise en œuvre de la méthode :
1 mooc pour former les professionnels en charge de la conduite de projet ainsi que des ateliers de partages d’expériences :
Modalités d'accès
Vous prévoyez d’utiliser ou avez utilisé un ou plusieurs de ces supports ? Votre expérience nous intéresse ! N’hésitez pas à nous laisser un témoignage dans l’onglet nous contacter
Liste des fichiers à télécharger
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affiche_professionnels_ville
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affiche_professionnels_EHPAD
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affiche_professionnels_hopital
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affiche_patient
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affiche_usagers_ages






