Mise à jour : 24 mars 2025
Contexte
Suite à la survenue, au signalement et à l’analyse d’événement indésirable grave associés aux soins (EIGS) dans les structures de santé ligérienne, QualiREL Santé vous propose des fiches de retour d’expérience (fiches rex) afin de mutualiser les enseignements qui peuvent être retenus de ces analyses.
Ces fiches sont réalisées à partir des EIGS saisis sur le portail national de signalement ou d’EIAS porteurs d’enseignements, après accord de la structure concernée, ou peuvent être soumises directement à QualiREL par les structures.
Des fiches rex sont également élaborées à partir d’EIAS à l’occasion du challenge FORAP « Ensemble, agissons pour la sécurité des patients », mené depuis 2021.
Plus d’informations au sujet du Challenge sur la page dédiée.
Retrouvez les fiches rex des SRA d’autres régions sur le site de la FORAP : Cliquez ici !
Fiches thématiques
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Contention physique en milieu de soin (hors contexte psychiatrique)
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Le suicide en structures de santé
Fiches rex EIGS
Hospitalisation conventionnelle MCO
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Thrombopénie induite par l’héparine (TIH)
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Contention défaillante
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Hypoglycémie sévère
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Choc anaphylactique suite à une allergie alimentaire connue
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Erreur de patient et erreur d’administration médicamenteuse
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Problèmes de communication et défauts d’alerte
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Erreur de dilution de morphine et détresse respiratoire chez un nourrisson
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Surdosage en nalbuphine chez un enfant en SSPI
Hospitalisation à domicile
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Auto-administration du médicament et non-observance en HAD
Santé Mentale
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IMV d’une adolescente en retour de permission
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Effet indésirable à la loxapine et traçabilité des antécédents (Challenge 2023-2024)
Soins de suite et réadaptation / Soins de longue durée
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Erreur d’orientation et non-lever de doute
Secteur d’Hébergement personnes âgées
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Disparition inquiétante en EHPAD
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Transfert avec releveur mobile
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Chute en EHPAD
Secteur Handicap
A venir
Soins de santé primaires
A venir
Parcours Ville-Hôpital
A venir
Fiches rex EIAS
Hospitalisation conventionnelle MCO
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Interruptions de tâche et erreur d’administration médicamenteuse (Challenge 2021-2022)
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Transfusion sans contrôle ultime (Challenge 2021-2022)
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Chute d’un patient par dessus ses barrières de lit (Challenge 2021-2022)
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Erreur sur une spécialité à base de fer IV (Challenge 2022-2023)
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Erreur de côté pour une ALR (Challenge 2022-2023)
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Erreur de débit d’administration d’amitriptyline injectable (Challenge 2022-2023)
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Où sont passées les sangsues ? (Challenge 2023-2024)
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Presqu’erreur de côté pour une intervention chirurgicale de la cataracte chez un patient sourd et muet (Challenge 2023-2024)
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Surdosage en héparine et lever de doute (Challenge 2023-2024)
Hospitalisation à domicile
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Absence d’alerte à réception de résultats biologiques (Challenge 2021-2022)
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Surdosage de furosémide par erreur de débit de pompe à perfusion
Santé Mentale
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Double erreur pour une double dose de lithium (Challenge 2021-2022)
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Erreur de délivrance et d’administration de médicament
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Effet de routine et double dose de diurétique (Challenge 2022-2023)
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Erreur de rythme d’une injection retard (Challenge 2023-2024)
Soins de suite et réadaptation / Soins de longue durée
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Erreur d’administration en chambre double (Challenge 2021-2022)
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Défaut de lisibilité de la prescription de morphine (Challenge 2021-2022)
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Prise murale d’oxygène mal enclenchée (Challenge 2021-2022)
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Erreur d’identification d’ordonnance (Challenge 2021-2022)
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Erreur médicamenteuse en pédiatrie impliquant soignants et proches aidants (Challenge 2022-2023)
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Allergie alimentaire en pédiatrie (Challenge 2022-2023)
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Escarre sous une attelle (Challenge 2022-2023)
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Défaut d’approvisionnement en poche de dialyse (Challenge 2023-2024)
Secteur d’Hébergement personnes âgées
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Habitudes, interruptions de tâches et erreur de neuroleptique (Challenge 2022-2023)
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Erreur d’administration médicamenteuse suite à une erreur de dispensation (Challenge 2023-2024)
Secteur Handicap
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Surdosage de morphinique (Challenge 2023-2024)
Soins de santé primaires
A venir
Parcours Ville-Hôpital
A venir
Créé le 15 janvier 2025, modifié le 10 juillet 2025
Résumé
« C’est quoi ce mardi ? C’est Cosy’Quali ! »
En 2025, QualiREL Santé lance une nouvelle web série sur la qualité des soins, cette fois dédié au secteur des soins primaires !
A destination de tous les professionnels de ville, quelle que soit la profession et quel que soit le mode d’activité, ces webinaires offrent un espace de découverte, de réflexion et d’approfondissement sur les différentes thématiques de la qualité des soins, adapté à ce contexte d’exercice.
Ces rencontres sont intégrées aux différents parcours que propose le programme d’activité 2025 de QualiREL Santé, notamment les 2 parcours à destination des professionnels de ville :
Modalités de participation
Les webinaires d’introduction sont ouverts à tous, la participation aux webinaires thématiques est réservée à nos adhérents.
Retrouvez toutes les dates sur notre calendrier.
Replays et ressources
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Ressources complémentaires : - Parcours « Découvrir et s’approprier les méthodes d’amélioration de la qualité des soins »
- Outil d’auto-évaluation de son niveau de culture sécurité (sur le site de la Prévention Médicale)
- Livre La sécurité du patient en médecine générale
- Livre Prendre soin des patients en toute sécurité
- QualiBULES N°3 – Qualité et la Sécurité en Soins primaires
- Page HAS Culture de sécurité des soins : comprendre et mesurer
- Diaporama à télécharger dans la rubrique suivante (réservé aux adhérents)
Intervenants :
- Lucile TRUTT, chargée de missions
- Noémie TERRIEN, coordonnateur-responsable
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Ressources complémentaires : - Page HAS sur les méthodes d’EPP dans le DPC
- Fiches repères sur les EPP
- Guide pédagogique de l’OMS sur la sécurité des patients, diaporama du module 11
- Outils de communication sur le patient traceur
- Diaporama à télécharger dans la rubrique suivante (réservé aux adhérents)
Intervenants :
- Lucile TRUTT, chargée de missions
- Noémie TERRIEN, coordonnateur-responsable
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Ressources complémentaires : - Guide “Structurer et faire vivre l’expérience usager”
- BD Histoires de patients
- Outils de communication “Ici j’ai un rôle essentiel dans mes soins”
- Outils de communication “Mobilisons la méthode du patient traceur”
- Diaporama à télécharger dans la rubrique suivante (réservé aux adhérents)
Intervenants :
- Antoine BIRON, chargé de missions
- Lucile TRUTT, chargée de missions
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Ressources complémentaires : - Parcours « Mettre en place une démarche de gestion des EIAS en équipe de soins primaires »
- Diaporama à télécharger dans la rubrique suivante (réservé aux adhérents)
Intervenants :
- Lucile TRUTT, chargée de missions
- Noémie TERRIEN, coordonnateur-responsable
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Ressources complémentaires : - Kit d’outils pour l’analyse de scénarios
- Appui à l’analyse des EIGS
- Diaporama à télécharger dans la rubrique suivante (réservé aux adhérents)
Intervenants :
- Lucile TRUTT, chargée de missions
- Véronique POUZET, chargée de missions
