Créé le 22 juillet 2023, modifié le 22 décembre 2023
Résumé
Les ressources et outils de QualiREL Santé pour l’analyse des évènements indésirables associées aux soins (EIAS*/EIGS**) en une seule page pour vous permettre de retrouver rapidement les infos et vous permettre d’accompagner vos démarches globales d’amélioration de la culture de sécurité et de la sécurité des patients et des personnes accompagnées !
*Evénements Indésirables Associés aux Soins / **Evénements Indésirables Graves associés aux Soins

(Cette page sera mise à jour au fil de l’eau en fonction de nos nouvelles productions)
Pour accompagner le développement de la culture de sécurité au sein de vos structures
- Mesure de la culture de Sécurité en établissement de santé
- Mesure de la culture de sécurité en EHPAD
- Webinaire exceptionnel sur la culture juste (culture équitable / culture positive de l’erreur)
- Webinaire exceptionnel du RREVA sur les EIGS
Pour structurer et consolider vos démarches d’analyse des causes des EIAS / EIGS et de retour d’expérience
- Le guide EasyREX pour les établissements de santé
- Le kit e-kiPAGE version EHPAD
- Le kit e-kiPAGE version SAD
- Le kit e-kiPAGE version Handicap
- Le MOOC sur la mise en œuvre des Comités de Retour d’EXpérience (CREX)
- Le challenge annuel FORAP « Ensemble, agissions pour la sécurité des patients et des personnes accompagnées »
Pour acquérir et consolider ses compétences en analyse des causes des EIAS / EIGS
- Atelier inter-établissements « Comprendre et mettre en œuvre l’analyse de causes des EIAS » (secteur sanitaire)
- Atelier inter-établissements « Structuration et analyse systémique des EIAS » (secteur médico-social)
- Atelier interne à votre structure à la demande (envoyer une demande auprès de contact@qualirelsante.com)
- Appui méthodologique à la demande (envoyer une demande auprès de contact@qualirelsante.com)
- Ressources pour l’analyse d’un suicide / d’une tentative de suicide
Pour bénéficier des retours d’expériences thématiques sur des EIAS/EIGS de la région Pays de la Loire et des autres Structures Régionales d’Appui à la Qualité des Soins et la Sécurité des Patients (FORAP)
- La bibliothèque QualiREL Santé des fiches de retour d’expérience d’analyses menées en région et un accès à la bibliothèque des fiches REX de la FORAP,
- Questionnaires complémentaires pour l’analyse approfondie des causes en psychiatrie : Décès inexpliqué et Suicide et tentative de suicide,
- Mini-vidéos sur les étapes clés d’une analyse systémique réalisées à l’occasion de la semaine de la sécurité des patients 2022,
Pour mieux comprendre l’appui de QualiREL Santé dans le cadre des EIGS déclarés sur le portail national
- Les modalités d’appuis et de sollicitation de QualiREL Santé en cas de survenue d’un Evènements Indésirables Graves associés aux soins à déclaration externe obligatoire.
- Le livret du RREVA* des Pays de la Loire, annuaire vous permettant de prendre contact avec les 12 ressources locales d’appui et d’expertise en cas de besoin (à télécharger ci-dessous) et la captation vidéo de la journée régionale dédiée à la présentation des membres du RREVA des Pays de la Loire
* Réseau REgional de Vigilances et d’Appui
Liste des fichiers à télécharger
Modifié le 03 décembre 2025
QualiREL Santé vous accompagne pour faciliter l’appropriation des enjeux associés à l’engagement et l’expression de l’usager. Des enjeux au cœur du système de santé !
Venez découvrir au travers de ce parcours libre des ressources et des actions adaptées à vos besoins : actions de communication, de sensibilisation, de co-construction, de mise en réseau et de partage d’expériences.
Besoin d’un accompagnement partiel ou global sur ce parcours, n’hésitez pas à prendre contact avec QualiREL Santé via le formulaire contact.

Créé le 4 juin 2020, modifié le 26 décembre 2022
Résumé
La surveillance des signaux des situations à risques et/ou dommageables chez les patients/résidents non touchés par le Covid-19 est essentielle pour la qualité et la sécurité des soins en contexte épidémique.
Dans le cadre de sa mission de Structure Régionale d’Appui à la Qualité et la Sécurité des Soins, QualiREL Santé s’est mobilisé auprès des professionnels de santé et structures pour recueillir les ruptures et/ou dysfonctionnements dommageables dans la prise en charge des patients non atteints par le Covid-19 lors du premier confinement national, du 10 avril au 31 août 2020. Cette enquête a permis d’éclairer le contexte régional en Pays de la Loire et d’aider aux décisions prises en région.
Afin de continuer à documenter et éclairer le contexte de ces prises en charge en cette nouvelle période de crise, QualiREL a relancé, à l’occasion du second confinement national dès le 09 novembre, ce vaste recueil d’expériences. Il s’adresse à l’ensemble des structures sanitaires et médico-sociales, professionnels et associations agréées du système de santé intervenant en santé de la région Pays de la Loire. (Cliquez ici). En cas de difficultés d’accès au questionnaire en ligne, vous pouvez télécharger sa version pdf en bas de page.
Mots clés(s)
Sommaire
Dernier rapport disponible : Édition 8 – Données du 01 novembre au 31 décembre 2020
L’enquête a été relancée entre le 07 novembre et le 31 décembre pour la nouvelle période de confinement national et est à nouveau suspendue pour révision du protocole. Les éditions précédentes sont à retrouver en bas de page en téléchargement.
Liste des fichiers à télécharger
Créé le 5 février 2025, modifié le 29 janvier 2026
Contexte lié à l'outil
La survenue d’un suicide ou d’une tentative de suicide d’un patient au sein d’une structure est toujours un événement marquant, à toutes les échelles. Il est néanmoins possible de revenir sur la situation pour en tirer des enseignements et améliorer les pratiques professionnelles.
En effet, même si l’action finale vient du patient, il est possible de questionner sa prise en charge en explorant par exemple les questions du repérage du risque, de l’alerte, de la sécurisation, etc. La situation peut également amener à explorer de façon plus large la gestion de ce risque au niveau de la structure.
Un suicide / tentative de suicide peut ainsi être considéré comme un EIGS (Evénement Indésirable Grave associé aux Soins) et faire l’objet d’une analyse de causes et d’une déclaration sur le portail national de signalement des événements sanitaires indésirables, comme tout autre EIGS.
Objectif(s)
Les différents outils proposés visent à accompagner le questionnement autour d’un suicide / tentative de suicide afin d’améliorer les pratiques, aussi bien au niveau des professionnels que de la structure.
Description
L’infographie ci-dessous récapitule la démarche à suivre pour analyser ce type d’événement et donne des aides pour formuler sa déclaration sur le portail national de signalement.
Les outils cités sont en lien ci-dessous ou en téléchargement direct en bas de page.
En cas de besoin d’aide pour l’accompagnement pour les professionnels concernés, vous pouvez prendre contact avec une associations spécialisées dans le soins des professionnels de santé et autres professionnels exerçant en établissement sanitaire ou médico social, par exemple SPS, l’institut pour la santé des soignants.
Modalités d'utilisation
Si vous avez des difficultés à l’utilisation de ces outils, n’hésitez pas à prendre contact avec l’équipe de la cellule d’appui EIGS de QualiREL santé.
Liste des fichiers à télécharger
Fiches de retour d’expérience concernant le suicide :
- sur le site de QualiREL Santé
- sur le site de la FORAP : la fiche repère sur ce sujet et les fiches rex d’autres régions
- HAS, Flash sécurité Patient « Suicide. Mieux vaut prévenir que mourir », 2022
Grilles d’auto-évaluation de la sécurisation de l’environnement de soins sur le site du Ministère.
-
Infographie analyse suicide TS
Créé le 4 novembre 2022, modifié le 29 février 2024
Résumé
QualiREL Santé et le GCS eSanté Pays de la Loire, avec le soutien de l’ARS Pays de la Loire, se sont associés pour vous proposer une journée sur la thématique de l’identitovigilance ! Cette journée s’est organisée en deux temps :
- de 9h20 à 12h : un webinaire sur l’identitovigilance (cf. le replay ci-dessous)
- de 14h30 à 16h30 : des ateliers découverte du serious game Sant’escape « il était une fois l’identitovigilance »
Auteur


Intervenants
9h20 à 9h30 : Ouverture de la journée
- Bernard Geoffroy, Chargé de mission eSanté, ARS Pays de la Loire,
- Laure Maufrais, Responsable du pôle parcours, GCS eSanté Pays de la Loire,
- Noémie Terrien, Coordinatrice responsable de QualiREL Santé.
9h30 à 10h : Identitovigilance : Quelles évolutions et comment être accompagné en région
- Bernard Geoffroy, Chargé de mission eSanté, ARS Pays de la Loire,
- Soizick Gouy, Cheffe de projet INS – Référente régionale INS/identitovigilance, GCS eSanté Pays de la Loire,
- Solenne Rive, Chargée de missions, QualiREL Santé
- Véronique Pouzet, Chargée de missions, QualiREL Santé
10h à 11h30 : Regards croisés sur l’identitovigilance : Retours d’expériences d’établissements sur la mise en place de l’INS et la structuration de l’identitovigilance dans leurs établissements
REX n°1 : Résidences de l’Aune (secteur médico-social)
- Irène Chaigneau, Responsable qualité gestion des risques et responsable du système d’information,
- Delphine Herrault, Cadre de santé.
REX n°2 : Fondation Georges Coulon (secteurs médico-social et sanitaire)
- Sandra MARIGOT, Responsable Qualité et Gestion des Risques,
- Céline MONTAUD, Agent du Service Frais de séjour,
- Marc PAVLAUD, Cadre de Santé,
- Olivia SCRIBOT, Agent du bureau des Entrées/Sorties.
REX n°3 : Centre hospitalier de Saint Nazaire (secteur sanitaire)
- Sandrine Rimoldi, Identitovigilante,
- Charles-Elie Averty, Référent Identitovigilant,
- Déborah Gilles, Assistante médico-administrative, consultations externes de médecine,
- Ingrid Guillou, Bureau des entrées de psychiatrie,
- Anne-Sophie Guyon, Coordinatrice des secrétariats médico-administratifs;
11h30 à 12h : Il était une fois l’identitovigilance … un jeu sérieux pour sensibiliser et accompagner votre démarche
- Soizick Gouy, Cheffe de projet INS – Référente régionale INS/identitovigilance, GCS eSanté Pays de la Loire,
- Solenne Rive, Chargée de missions, QualiREL Santé,
- Véronique Pouzet, Chargée de missions, QualiREL Santé.

