Les soins primaires sont perçus comme un environnement à faible risque d’évènements indésirables associés aux soins (EIAS). Pourtant, des études internationales montrent par exemple que 1 à 2 % des consultations en médecine générale peuvent entraîner des EIAS, avec un préjudice grave estimé dans 4 à 7 % des cas.

Un EIAS peut être de tout type : oubli ou erreur médicamenteuse, erreur de diagnostic, retard de prise en charge d’un problème grave, chute lors d’un examen, mauvaise réalisation d’un acte de soin, etc.

Axe prioritaire du Plan d’action OMS (2021-2030) pour la sécurité des patients, la mise en place d’un système d’apprentissage permet aux professionnels de connaitre les EIAS auxquels ils sont confrontés, de comprendre les raisons de survenue de ces événements et de planifier des actions d’amélioration pour éviter leur répétition ou pour mettre en place des moyen de lutter contre leurs conséquences.

La participation à ce projet permettra aux MSP :

• De participer à un projet de recherche régional et faire avancer la connaissance sur les EIAS en soins primaires,
• D’améliorer la qualité et la sécurité des soins qu’elle prodigue via la mise en place accompagnée d’une démarche d’amélioration continue basée sur l’analyse des EIAS,
• De ritualiser un temps d’échange entre professionnels sur leur pratique,
• De faire valoir le plus haut niveau d’engagement sur la qualité de l’ACI dédiée à la démarche qualité,
• A plus large échelle, de participer au développement de la culture sécurité parmi les professionnels de ville.

Objectif principal :

• Décrire les EIAS survenant en MSP dans le cadre de l’exercice coordonné selon la classification internationale PISA.

Objectifs secondaires :

• Étudier l’acceptabilité du système d’apprentissage par les équipes,
• Décrire la mobilisation effective de la plateforme par les professionnels,
• Décrire l’appropriation de la mise en œuvre de la démarche de gestion des risques par la MSP.

• Secteur : Ville
• Personnes : Encadrement, Médicaux, Paramédicaux, Référents qualité-risques, Tous professionnels impliqués dans cette thématique

Ce projet est porté par plusieurs partenaires :

• Le Département de Médecine Générale (DMG) de l’Université de Nantes, en tant que co-porteur et investigateur principal,
• QualiREL Santé en tant que co-porteur et investigateur associé,
• Le CHU de Nantes en tant que promoteur du projet de recherche.

Le projet EVIDENS-Prim propose d’accompagner des équipes de maisons de santé pluriprofessionnelle (MSP) pour qu’elles puissent initier une démarche de gestion des risques basée l’analyse des EIAS et la mettre en œuvre sur le long terme. Le référent qualité de la MSP est placé comme pilote de la MSP et est appuyé par QualiREL Santé, étape par étape.

Le projet associe :

• Un accompagnement individuel des équipes : sensibilisation, formation initiale, points d’étape tous les 6 mois, guide méthodologique, outils de communication…
• Une plateforme web sécurisée, permettant la déclaration des EIAS, l’organisation de leur analyse, le suivi des actions d’amélioration et le partage d’expérience.

Les ressources et outils de QualiREL Santé pour l’analyse des évènements indésirables associées aux soins (EIAS*/EIGS**) en une seule page pour vous permettre de retrouver rapidement les infos et vous permettre d’accompagner vos démarches globales d’amélioration de la culture de sécurité et de la sécurité des patients et des personnes accompagnées !

Pour accompagner le développement de la culture de sécurité au sein de vos structures

• Mesure de la culture de Sécurité en établissement de santé
• Mesure de la culture de sécurité en EHPAD
• Webinaire exceptionnel sur la culture juste (culture équitable / culture positive de l’erreur)
• Webinaire exceptionnel du RREVA sur les EIGS

 Pour structurer et consolider vos démarches d’analyse des causes des EIAS / EIGS et de retour d’expérience

• Le guide EasyREX pour les établissements de santé
• Le kit e-kiPAGE version EHPAD
• Le kit e-kiPAGE version SAD
• Le kit e-kiPAGE version Handicap
• Le MOOC sur la mise en œuvre des Comités de Retour d’EXpérience (CREX)
• Le challenge annuel FORAP « Ensemble, agissions pour la sécurité des patients et des personnes accompagnées »

Pour acquérir et consolider ses compétences en analyse des causes des EIAS / EIGS

• Atelier inter-établissements « Comprendre et mettre en œuvre l’analyse de causes des EIAS » (secteur sanitaire)
• Atelier inter-établissements « Structuration et analyse systémique des EIAS » (secteur médico-social)
• Atelier interne à votre structure à la demande (envoyer une demande auprès de contact@qualirelsante.com)
• Appui méthodologique à la demande (envoyer une demande auprès de contact@qualirelsante.com)
• Ressources pour l’analyse d’un suicide / d’une tentative de suicide

Pour bénéficier des retours d’expériences thématiques sur des EIAS/EIGS de la région Pays de la Loire et des autres Structures Régionales d’Appui à la Qualité des Soins et la Sécurité des Patients (FORAP)

• La bibliothèque QualiREL Santé des fiches de retour d’expérience d’analyses menées en région et un accès à la bibliothèque des fiches REX de la FORAP,
• Questionnaires complémentaires pour l’analyse approfondie des causes en psychiatrie : Décès inexpliqué et Suicide et tentative de suicide,
• Mini-vidéos sur les étapes clés d’une analyse systémique réalisées à l’occasion de la semaine de la sécurité des patients 2022,

Pour mieux comprendre l’appui de QualiREL Santé dans le cadre des EIGS déclarés sur le portail national

• Les modalités d’appuis et de sollicitation de QualiREL Santé en cas de survenue d’un Evènements Indésirables Graves associés aux soins à déclaration externe obligatoire.
• Le livret du RREVA* des Pays de la Loire, annuaire vous permettant de prendre contact avec les 12 ressources locales d’appui et d’expertise en cas de besoin (à télécharger ci-dessous) et la captation vidéo de la journée régionale dédiée à la présentation des membres du RREVA des Pays de la Loire

* Réseau REgional de Vigilances et d’Appui

La survenue d’un suicide ou d’une tentative de suicide d’un patient au sein d’une structure est toujours un événement marquant, à toutes les échelles. Il est néanmoins possible de revenir sur la situation pour en tirer des enseignements et améliorer les pratiques professionnelles.

En effet, même si l’action finale vient du patient, il est possible de questionner sa prise en charge en explorant par exemple les questions du repérage du risque, de l’alerte, de la sécurisation, etc. La situation peut également amener à explorer de façon plus large la gestion de ce risque au niveau de la structure.

Un suicide / tentative de suicide peut ainsi être considéré comme un EIGS (Evénement Indésirable Grave associé aux Soins) et faire l’objet d’une analyse de causes et d’une déclaration sur le portail national de signalement des événements sanitaires indésirables, comme tout autre EIGS.

Les différents outils proposés visent à accompagner le questionnement autour d’un suicide / tentative de suicide afin d’améliorer les pratiques, aussi bien au niveau des professionnels que de la structure.

L’infographie ci-dessous récapitule la démarche à suivre pour analyser ce type d’événement et donne des aides pour formuler sa déclaration sur le portail national de signalement.

Les outils cités sont en lien ci-dessous ou en téléchargement direct en bas de page.

Fiches de retour d’expérience concernant le suicide :

• sur le site de QualiREL Santé
• sur le site de la FORAP : la fiche repère sur ce sujet et les fiches rex d’autres régions
• HAS, Flash sécurité Patient « Suicide. Mieux vaut prévenir que mourir », 2022

Grilles d’auto-évaluation de la sécurisation de l’environnement de soins sur le site du Ministère.

En cas de besoin d’aide pour l’accompagnement pour les professionnels concernés, vous pouvez prendre contact avec une associations spécialisées dans le soins des professionnels de santé, par exemple SPS, l’institut pour la santé des soignants.

Si vous avez des difficultés à l’utilisation de ces outils, n’hésitez pas à prendre contact avec l’équipe de la mission EIGS de QualiREL santé.

Cet espace est dédié aux actions de QualiREL Santé concernant les Evénements Indésirables Graves Associés aux Soins (EIGS). Ces évènements doivent faire l’objet d’une déclaration sur le portail national de signalement. QualiREL Santé vous accompagne dans la gestion de vos EIGS, de la déclaration à l’analyse, en passant par la communication au travers du retour d’expérience.

Cette section regroupe toutes les ressources et outils pour vous aider dans la gestion de vos évènements indésirables. Vous pouvez notamment solliciter la mission EIGS pour une demande d’appui à la déclaration et/ou l’analyse dans le cadre du signalement d’un EIGS en cours sur le portail national de signalement

Cet espace a aussi pour objectif de partager vos expériences autour des événements indésirables associés aux soins à un niveau régional, qu’ils soient soumis ou non à une obligation de déclaration sur le portail national, mais dont les enseignements ont une réelle portée pédagogique régionale.

Conformément au décret du 25 novembre 2016 , l’agence régionale de santé (ARS) des Pays de la Loire missionne la Structure Régionale d’Appui à la Qualité et la Sécurité des Soins, QualiREL Santé, pour l’appui aux structures, établissements, services et professionnels à l’analyse systémique des événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) déclarés sur le portail national de signalement.

QualiREL Santé a notamment pour mission de promouvoir une culture sécurité partagée dans le domaine des soins et de contribuer à la lutte contre les événements indésirables associés aux soins.

Il est rappelé que rentrent dans ce périmètre d’appui les événements indésirables graves associés à des soins réalisés lors d’investigations, de traitements, d’actes médicaux à visée esthétique ou d’actions de prévention au regard de l’état de santé et de la pathologie de la personne et dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, la survenue probable d’un déficit fonctionnel permanent y compris une anomalie ou une malformation congénitale.

• Secteur : Sanitaire, Médico-social Ehpad, Médico-social Handicap, Médico-social SSIAD, Ville
• Personnes : Directeurs, Encadrement, Médicaux, Paramédicaux, Référents qualité-risques, Représentants des usagers, Tous professionnels impliqués dans cette thématique

• Terrien Noémie, coordonnateur-responsable
• Dr Abbey Hélène, chargée de missions risques cliniques
• Dr Trutt Lucile, chargée de missions soins primaires et risques cliniques
• Dorenlot Emilie, chargée de missions

Suite à la survenue, au signalement et à l’analyse d’événement indésirable grave associés aux soins (EIGS) dans les structures de santé ligérienne, QualiREL Santé vous propose des fiches de retour d’expérience (fiches rex) afin de mutualiser les enseignements qui peuvent être retenus de ces analyses.

Ces fiches sont réalisées à partir des EIGS saisis sur le portail national de signalement ou d’EIAS porteurs d’enseignements, après accord de la structure concernée, ou peuvent être soumises directement à QualiREL par les structures.

Des fiches rex sont également élaborées à partir d’EIAS à l’occasion du challenge FORAP « Ensemble, agissons pour la sécurité des patients », mené depuis 2021.

Plus d’informations au sujet du Challenge sur la page dédiée.

Retrouvez les fiches rex des SRA d’autres régions sur le site de la FORAP : Cliquez ici !

A venir

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Opération annuelle de sensibilisation, la semaine de la sécurité des patients (SSP) promeut depuis 2011 un objectif fort : favoriser le dialogue entre les soignants et les soignés pour renforcer la sécurité des soins. Chaque édition bénéficie de nombreux partenariats institutionnels et associatifs pour associer les usagers et les professionnels et donner plus de résonnance aux actions menées sur le terrain durant l’évènement

En 2025, le thème retenu par l’Organisation Mondiale de la Santé est « Des soins sûrs pour chaque nouveau-né et chaque enfant » (cliquez ici). Toutefois, comme chaque année, nous vous invitons à ouvrir largement le thème afin d’inclure l’ensemble des secteurs du soins et de l’accompagnement.

La semaine de la sécurité des patients et des personnes accompagnées se déroulera du 15 au 19 septembre 2025.

QualiREL Santé accompagne la dynamique des professionnels et des structures sanitaires, médico-sociales et de ville pour animer cette semaine nationale.

La dynamique régionale de préparation a fait l’objet de trois webinaires dédiés dont les replays sont accessibles depuis notre chaîne Youtube et sur les pages dédiées :

• Minutes Qualité du Médico-Social (cliquez ici)
• 45 Minutes de décryptage pour les établissements de santé (cliquez ici)
• Préparation SSP pour les participants au projet EVIDENS-PRIM (professionnels de ville exerçants en MSP) (accès réservé)
• Un webinaire à l’attention des représentant des usagers est organisé par France Assos Santé le 1er juillet 2025 (cliquez ici)

Directeurs, Encadrement, Médicaux, Paramédicaux, Sociaux-Educatifs, Référents qualité-risques, Représentants des Usagers, Patients partenaires, Tout professionnel impliqué dans cette thématique