Selon la Haute Autorité de Santé « Chez les personnes âgées (65 ans et plus), les chutes sont fréquentes et à l’origine d’une morbidité et d’une mortalité importantes. La chute est un marqueur de fragilité et un facteur prédictif de dépendance et d’admission en institution. La chute peut être à l’origine d’une perte de confiance en soi ou d’une « peur de chuter » qui peut amener le sujet à limiter ses activités physiques du quotidien, ses déplacements et ses relations sociales. »

En France, comme dans l’Union européenne, une personne sur cinq a au moins 65 ans, reflétant un vieillissement démographique marqué (Bilan démographique 2024, Insee). Le plan anti chute porté par le Ministère de la Santé nous rappelle que « la population vieillit et le nombre de personnes de plus de 65 ans augmentera de 2,4 millions d’ici à 2030, il est urgent d’agir pour prévenir les chutes et diminuer leur gravité».

Les conséquences de ces chutes sont souvent physiques, psychologiques et sociales. Parfois, lors de la première chute ou à cause de la récidive de chutes les conséquences peuvent aller jusqu’au décès de la personne concernée.

L’analyse des risques de chute ainsi que l’appropriation des outils de prévention pour en limiter les risques permettent de s’engager vers une stratégie pour repérer les personnes à risques, limiter le nombre de chutes et en diminuer les conséquences :

Prévention des chutes

• Évaluation du risque : Identifier les patients à risque (âge avancé, troubles de l’équilibre, traitement médicamenteux, troubles cognitifs…).
• Mise en place de mesures adaptées : Barrières de lit, surveillance rapprochée, aide à la mobilisation, éclairage suffisant, adaptation de l’environnement (sol antidérapant, élimination des obstacles).
• Formation du personnel : Sensibiliser aux risques et aux actions préventives.
• Information du patient et des proches : Conseiller sur les risques et la nécessité de demander de l’aide.

En cas de chute

• Évaluation immédiate : Vérifier l’état du patient (conscience, douleurs, saignements, mobilité).
• Ne pas déplacer le patient si suspicion de fracture ou traumatisme grave.
• Appeler rapidement un professionnel médical (infirmier, médecin).
• Assurer la sécurité : éviter un second accident, calmer le patient.

Après la chute

• Bilan clinique complet : examen médical, éventuellement imagerie (radiographie, scanner) selon la gravité.
• Surveillance rapprochée : signes de complications (hémorragie, troubles neurologiques).
• Déclaration de l’incident : enregistrement dans le dossier patient, rapport d’événement indésirable.
• Analyse de la cause : identifier les facteurs ayant conduit à la chute (environnement, médicaments, état du patient).
• Révision du plan de soins : adapter la prévention pour éviter une récidive.

Documentation et suivi

• Traçabilité : consigner tous les détails de la chute, des soins prodigués et des observations.
• Communication interprofessionnelle : informer l’équipe soignante pour ajuster la prise en charge.
• Programme de prévention : intégrer les enseignements dans la politique de gestion des risques de l’établissement.

Synthèse des recommandations de la Haute Autorité de Santé générée avec l’appui de l’intelligence artificielle le 20/08/2025.

Cette fiche thématique vous propose un éventail de recommandations et d’outils dans le but de vous permettre de poursuivre votre engagement sur la gestion des risques et les chutes au sein de vos établissements.

Directeurs, Encadrement, Médicaux, Paramédicaux, Sociaux-Educatifs, Référents qualité-risques, Représentants des Usagers, Patients partenaires, Tout professionnel impliqué dans cette thématique

Outils et références pour structurer votre projet de gestion des risques de chute :

• Le MOOC Chute « éviter les chutes graves chez les personnes âgées » ARS ile de France est très complet pour vous accompagner dans cette démarche de sécurisation du risque de chute. Lien vers les outils : ICI
• La gestion des risques de chutes peut se travailler en prévention ou a postériori d’une chute grave. La chambre des erreurs favorise la prise de conscience des équipes de soins et d’accompagnement de l’intérêt de se mobiliser pour la sécurité des patients/personnes accompagnées. Vous trouverez ci dessous les outils de la SRA PASQUAL pour vous accompagner à la mise en œuvre d’une chambre des erreurs. Et également  ICI leur présentation de la matinée régionale sur la prévention des chutes en PACA.
• Pour vous accompagner dans l’analyse des causes profondes de vos chutes, retrouvez nos fiches REX : « chute en EHPAD » et « chute de sons lit par dessus les barrières de lit  » ICI. QualiREL Santé est aussi présent pour vous apporter son appui pour l’analyse de vos chutes graves. ICI

Le parcours d’appui collectif renforcé « Déployer une dynamique qualité et sécurité des soins au cœur des équipes » accompagne les professionnels des établissements sanitaires sur 12 mois pour faciliter leur appropriation des enjeux associés au management par la qualité.

Ce parcours d’adresse aux :

• binômes médico-soignants des équipes de soins en charge de développer la dynamique qualité gestion des risques et la culture d’amélioration continue auprès de leur équipe,
• professionnels en charge d’animer dans la structure des réflexions autour de la culture qualité et gestion des risques auprès de l’encadrement médico-soignant afin de diffuser la culture qualité et gestion des risques.

L’appui de QualiREL Santé associe des actions de communication, de sensibilisation, de co-construction, de mise en réseau et de partage d’expérience au travers de :

• Webinaires,
• Rencontres en présentiel (J1 et J2),
• Temps de réflexion et d’expérimentation (« causeries »),
• Points d’étapes intermédiaires à 3 et 6 mois,
• Intégration à la plateforme collaborative Talkspirit,
• Mise à disposition des ressources sur les plateformes Talkspirit et e-Forap (pour l’auto-positionnement).

#ManagementQualité #RetourExpérience #FeuilleDeRouteNationaleSécuritéDesPatients

J1 : Mardi 10 février 2026 (pour les binômes médico-soignants) en présentiel

J2 : Mardi 13 octobre 2026 (pour les professionnels en charge d’animer dans la structure des réflexions autour de la culture qualité et gestion des risques auprès de l’encadrement médico-soignant) en présentiel

L’engagement dans le parcours est réservé à nos adhérents. Il est réalisé sur réponse à un appel à candidature pour permettre aux établissements de réunir les conditions de réussite au parcours .

QualiREL Santé pilote une expérimentation menée avec plusieurs équipes de soins et centres de simulation des Pays de la Loire, consistant à accompagner l’implantation du débriefing clinique au sein des équipes. Soutenu par l’Agence régionale de santé des Pays de la Loire et mené en partenariat avec Hénallux, ce projet vise à tester, co-construire et améliorer les modalités d’accompagnement et les ressources qui pourront demain être proposées plus largement aux équipes de soins.

Les organisations en santé, qu’il s’agisse des établissements de santé, des structures médico-sociales ou des professionnels de ville, évoluent dans des environnements complexes, marqués notamment par :

• Une transformation des conditions de réalisation du travail et une augmentation des risques psychosociaux,
• De multiples tensions organisationnelles,
• Des difficultés à maintenir des espaces d’échanges et de discussions structurés,
• Un défaut de communication en équipe, facteur prépondérant de survenue des EIAS,
• Des irritants du quotidien entre professionnels et avec le patient,

Dans ce contexte, travailler sur la communication et le partage d’information au sein des équipes constitue un enjeu majeur pour garantir et améliorer la qualité des soins et des accompagnements et la sécurité des patients.

QualiREL Santé a déjà mis en lumière cet enjeu à l’occasion du webinaire « Il faut qu’on parle » (actes et replay), organisé en décembre 2022, puis lors du séminaire régional en septembre 2024 «Donner du temps pour la dynamique d’équipe, c’est améliorer la sécurité des soins, et c’est aussi prendre soin des soignants».

Parmi les pratiques permettant de créer des espaces d’échanges structurés au sein des équipes, le débriefing clinique constitue un levier particulièrement intéressant. Il s’agit d’un court temps d’échange collectif, d’environ 15 à 20 minutes, organisé après une situation clinique, permettant de faciliter la discussion sur les actions réalisées et les processus de pensée, de guider la réflexion collective et d’en tirer des enseignements pour les pratiques futures.

La ritualisation de ces temps permet aux équipes de développer leur réflexivité professionnelle et leur pensée critique, d’identifier les dysfonctionnements, mais aussi de valoriser les réussites. Chaque expérience peut ainsi devenir une opportunité d’apprentissage collectif, contribuant à renforcer la dynamique d’équipe, la cohésion, la motivation, le sentiment d’appartenance et l’efficacité du collectif.

Plus largement, le débriefing clinique contribue à améliorer la qualité et la sécurité des soins et à renforcer la culture de sécurité. La littérature rapporte notamment des effets sur les performances des équipes et les résultats cliniques pour les patients, ainsi que sur la communication au sein des équipes et la culture de sécurité des soins (1,2).

La conduite de débriefings cliniques est ainsi recommandée par différentes sociétés savantes (2,3,4) et s’inscrit dans le Référentiel de compétences en facteurs humains au service de la qualité et de la sécurité des soins (compétences non techniques), de la Haute Autorité de santé.

C’est pourquoi QualiREL Santé soutient l’implantation des débriefings cliniques afin d’améliorer la communication et la performance des équipes de soins et d’accompagnement.

(1) Skegg E, McElroy C, Mudgway M, Hamill J. Debriefing to improve interprofessional teamwork in the operating room: A systematic review. J Nurs Scholarsh. nov 2023;55(6):1179‑88. doi:10.1111/jnu.12924

(2) FHS. Recommandations de pratiques professionnelles. Facteurs humains en situations critiques. 2022. p 33-38.

(3) Greif R, Lockey A, Breckwoldt J, Carmona F, Conaghan P, Kuzovlev A, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Education for resuscitation. Resuscitation 2021;161:388–407.

(4) Haute Autorité de Santé et Facteurs Humains en Santé, Référentiel de compétences en facteurs humains au service de la qualité et la sécurité des soins (compétences non techniques), avril 2026.

En partenariat avec Hénallux (Haute Ecole Namur Liège Luxembourg) et soutenu par l’Agence Régionale de Santé des Pays de la Loire, QualiREL Santé pilote un projet expérimental d’appui au déploiement des débriefings cliniques en région Pays de la Loire, visant à : 

• Former les équipes engagées au débriefing clinique grâce à un e-learning développé par Hénallux ;
• Accompagner et expérimenter l’implantation des débriefings cliniques au sein des équipes de soins engagées ;
• Co-construire avec les centres et formateurs en simulation du matériel pédagogique mobilisant notamment la simulation en santé ;
• Tester, évaluer et améliorer les ressources et modalités d’accompagnement proposées ;
• Capitaliser sur les retours d’expérience des équipes et partenaires engagés afin d’enrichir le dispositif ;
• Puis, à terme, proposer cet accompagnement plus largement à d’autres équipes.

Le projet se décline selon une approche d’accompagnement multimodal des professionnels et équipes engagés dans cette expérimentation alliant suivi de projet, mise à disposition de ressources pédagogiques (formation, fiches pratiques, etc.), valorisation de retours d’expériences et élaboration d’outils pour convaincre de s’engager dans l’implantation des débriefings cliniques.

Questionnez vos représentations sur le débriefing clinique grâce au document ci-dessous sur les 14 idées reçues sur le débriefing clinique !

Cette expérimentation est pilotée par  QualiREL Santé :

Plusieurs équipes d’établissements de santé et centres de simulation de la région participent à cette expérimentation. Ils expérimentent l’implantation du débriefing clinique dans leurs pratiques et partagent leurs retours d’expérience et contribuent également à la co-construction et à l’expérimentation des ressources pédagogiques. Leurs retours permettent d’adapter et d’améliorer progressivement les ressources et les modalités d’accompagnement proposées.

Projet réalisé en partenariat avec Hénallux :

Projet soutenu par l’Agence Régionale de Santé :

Rendez-vous lors de la journée régionale Qualité des Soins et Sécurité des Patients le 19 novembre prochain ! 

Au programme présentation des ressources et retour d’expérience dans le cadre de cette expérimentation à l’implantation des débriefings cliniques.

Pour consulter le programme et vous inscrire à la journée régionale du 19 novembre prochain : cliquez ici

Lancée en 2013, cette communauté de pratiques a pour objectif de créer un réseau entre les différents managers de la gestion des risques associés aux soins en établissements de santé (Président de CME, Coordonnateurs de la gestion des risques associés aux soins, gestionnaires de risques, etc.) afin d’impulser une dynamique d’échanges et de partage d’expériences.

Cette communauté de pratiques a pu, au cours de ses différentes rencontres, aborder et développer plusieurs axes de travail :

• Management de la gestion des risques associés aux soins, du concept à la pratique : appropriation, stratégie de déploiement et outils associés :
  • Enquête coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins – FORAP – rapport global et synthèse (à télécharger en bas de page)
  • Lecture partagée du guide HAS « Mettre en oeuvre la gestion des risques associés aux soins en établissements de santé » et élaboration des outils associés (téléchargeable en bas de page)
  • Lecture partagée du « guide pédagogique de l’OMS sur la sécurité des patients » – édition multiprofessionnelle
• Enseignements sur les événements indésirables associés aux soins – méthodes et outils : Enquête d’évaluation et élaboration du guide Easy Rex
• Travail en équipe : suivi des expérimentations et de la phase pilote du Programme d’Amélioration Continue du Travail en Equipe (PACTE),
• Formation et communication,
• Mobilisation des managers de haut niveau sur la sécurité des soins,
• Rôle et place des coordonnateurs de la gestion des risques associés aux soins.

Les travaux de la communauté de pratiques sont publiés au fur et à mesure de leur validation via le guide digital EasyLEAD sur le site internet de QualiREL Santé. Il s’agit d’un guide à destination des managers de haut niveau des établissements de santé,  qui vise à promouvoir et développer leur soutien et leur engagement pour la sécurité des soins.

En 2024-2025 sont envisagés les thèmes de travail suivants :

• État des lieux de la coordination de la gestion des risques associés aux soins en établissements de santé (mise à jour),
• Capitalisation des enseignements issus de l’enquête nationale Culture de sécurité des soins en établissement de santé menée en 2023,
• Rôle et place du management de proximité pour la sécurité des soins et management visuel,
• Implication des patients dans la sécurité des soins.

Les thématiques suivantes font également l’objet de partages au sein de la communauté de pratiques  :

• Expérimentation de pratiques innovantes pour la sécurité du patient (amélioration du travail en équipe, implication du patient, etc),
• Capitalisation des enseignements à tirer des retours d’expériences des participants : communication, pratiques remarquables, solutions pour la sécurité, etc.,
• Réflexion, élaboration, compréhension des stratégies d’implantation des démarches de sécurité du patient,
• Actualité bibliographique et réglementaire.

• Secteur : Sanitaire
• Personnes : Directeurs, Médicaux, Référents qualité-risques

• ABBEY Hélène – Tel : 02 40 84 69 30 – Mail : contact@qualirelsante.com
• TERRIEN Noémie – Tel : 02 40 84 69 30 – Mail : contact@qualirelsante.com
• RIVE Solenne – Tel : 02 40 84 69 30 – Mail : contact@qualirelsante.com

Les professionnels des établissements et organismes suivants sont membres de la communauté de pratiques Management de la gestion des risques associés aux soins : Association Les Capucins (Angers), Centre hospitalier Châteaubriant Nozay Pouancé, Centre hospitalier de Cholet, Centre hospitalier Côte de Lumière (les Sables d’Olonne), Centre hospitalier de Laval, Centre hospitalier de Layon-Aubance, Centre hospitalier de Saint-Nazaire, SSR les Recollets (Doué La Fontaine), Centre hospitalier et gérontologique Nord Sarthe, CHU Nantes, CESAME (Sainte Gemmes sur Loire), Clinique Brétéché (Nantes), Clinique Jules Verne (Nantes), ECHO, Etablissement de Santé Baugeois Vallée (Baugé en Anjou), Hôpital intercommunal de la presqu’ile Guérande Le Croisic, Hôpital Privé du Confluent (Nantes), SSR Nantais – la croix rouge française, SSR/EHPAD La Chimotaie (Cugand), SSR Roz Arvor (Nantes), SSR Le Bodio (Pontchâteau), Groupe LNA Santé, OMEDIT Pays de la Loire, UGECAM Bretagne Pays de la Loire, CPIAS Pays de la Loire.