La gestion des risques en EHPAD constitue un enjeu majeur pour la sécurité des résidents. En effet, d’après une étude menée par notre structure en 2017 [1], chaque année, 13,9 événements indésirables associés aux soins (EIAS) pour 100 résidents-semaines surviendraient en EHPAD, dont 2,7 % seraient considérés comme graves.

En tant que structure régionale d’appui (SRA) à la qualité et à la sécurité des soins, QualiREL Santé a pour mission d’accompagner les structures de santé dans le développement de la culture de la qualité et de la sécurité des soins, qui intègre, entre autres, la culture du travail en équipe [2]. Ce jeu d’évasion (escape game) sur la gestion des risques, constitue un outil de sensibilisation des personnels de santé ludique et innovant au service de la culture de sécurité et du travail en équipe, en complément d’autres ressources proposées déjà par QualiREL Santé sur ces sujets [3]. Cet escape game a été conçu en collaboration avec une société d’événementiel locale (Sharewood’Anim) et un EHPAD de la région (EHPAD de Montfort – Vendée), en vue de maîtriser à la fois les aspects méthodologiques (expertise méthode) et techniques (expertise métier). Cet outil est destiné exclusivement aux EHPAD (dans un premier temps), avec une possible adaptation aux activités de soins de suite et de réadaptation (SSR) et aux soins de longue durée (SLD).

Ce jeu d’évasion (escape game) a pour objectif de sensibiliser le personnel d’EHPAD à la culture de sécurité*, en mettant en avant la plus-value du travail en équipe dans la gestion des risques, en particulier a posteriori (erreurs et événements indésirables).

En tant qu’outil de formation par la simulation, ce jeu permet à un groupe de participants d’endosser plusieurs rôles en vue de résoudre diverses énigmes qui leur apparaissent au fil de la partie.

La mécanique de jeu proposée (scénario, énigmes, etc.) sert de fil rouge aux objectifs et messages pédagogiques en matière de gestion des risques.

* La culture de sécurité intègre 4 composantes :

• Culture du reporting (signalement des erreurs et des événements indésirables associés aux soins)
• Culture juste (équité de traitement du personnel dans le cadre des défaillances humaines : erreurs, transgressions)
• Culture du retour d’expérience (REX) (analyse approfondie des événements indésirables associés aux soins)
• Culture du travail en équipe (travail en équipe efficace : communication, coordination…)

Référence : Enquêtes sur la culture de sécurité. Comprendre et agir. HAS-FORAP. Février 2019

Ce jeu d’évasion (escape game) a été conçu en collaboration avec une agence d’événementiel locale (Sharewood’Anim) et un EHPAD de la région (EHPAD Montfort à Saint-Laurent-sur-Sèvre), grâce à l’organisation de plusieurs réunions de travail et d’une expérimentation “en conditions réelles” au sein de la résidence.

Le jeu d’évasion (escape game) est proposé en 2 versions*, dont la version Classique, téléchargeable depuis la rubrique Liste des fichiers à télécharger en bas de page : cette version comprend le guide d’animation et le contenu de jeu de base (cartes, éléments à imprimer, etc.).

Le jeu d’évasion (escape game) est livré sous forme de guide d’animation, présentant :

• le jeu : explication des règles, présentation des cartes, etc.
• les modalités de préparation du jeu : identification d’un espace adapté, installation du matériel, etc. ;
• les modalités d’animation d’une séance : supervision de la séance, accompagnement des participants (facilitation), débriefing, etc.

La version Plus est composée d’énigmes supplémentaires et d’un kit d’objets additionnels (Cf. Rubrique Modalités d’accès à l’outil ci-dessous).

Le jeu d’évasion (escape game) existe en 2 versions :

• Version Classique : directement téléchargeable depuis la rubrique Liste des fichiers à télécharger ci-dessous
• Version Plus : accessible depuis la boutique en ligne de l’agence d’événementiel locale.

La participation d’un SSIAD aux travaux de la communauté de pratiques est valide après signature d’une charte d’engagement au groupe de travail  par la Direction du SSIAD et  QualiREL Santé.

Les dates des rencontres 2024 seront communiquées directement aux membres de la COP SSIAD. Si vous souhaitez y participer, merci de nous contacter sur contact@qualirelsante.com.

Les ressources et outils de QualiREL Santé pour l’analyse des évènements indésirables associées aux soins (EIAS*/EIGS**) en une seule page pour vous permettre de retrouver rapidement les infos et vous permettre d’accompagner vos démarches globales d’amélioration de la culture de sécurité et de la sécurité des patients et des personnes accompagnées !

Pour accompagner le développement de la culture de sécurité au sein de vos structures

• Mesure de la culture de Sécurité en établissement de santé
• Mesure de la culture de sécurité en EHPAD
• Webinaire exceptionnel sur la culture juste (culture équitable / culture positive de l’erreur)
• Webinaire exceptionnel du RREVA sur les EIGS

 Pour structurer et consolider vos démarches d’analyse des causes des EIAS / EIGS et de retour d’expérience

• Le guide EasyREX pour les établissements de santé
• Le kit e-kiPAGE version EHPAD
• Le kit e-kiPAGE version SAD
• Le kit e-kiPAGE version Handicap
• Le MOOC sur la mise en œuvre des Comités de Retour d’EXpérience (CREX)
• Le challenge annuel FORAP « Ensemble, agissions pour la sécurité des patients et des personnes accompagnées »

Pour acquérir et consolider ses compétences en analyse des causes des EIAS / EIGS

• Atelier inter-établissements « Comprendre et mettre en œuvre l’analyse de causes des EIAS » (secteur sanitaire)
• Atelier inter-établissements « Structuration et analyse systémique des EIAS » (secteur médico-social)
• Atelier interne à votre structure à la demande (envoyer une demande auprès de contact@qualirelsante.com)
• Appui méthodologique à la demande (envoyer une demande auprès de contact@qualirelsante.com)
• Ressources pour l’analyse d’un suicide / d’une tentative de suicide

Pour bénéficier des retours d’expériences thématiques sur des EIAS/EIGS de la région Pays de la Loire et des autres Structures Régionales d’Appui à la Qualité des Soins et la Sécurité des Patients (FORAP)

• La bibliothèque QualiREL Santé des fiches de retour d’expérience d’analyses menées en région et un accès à la bibliothèque des fiches REX de la FORAP,
• Questionnaires complémentaires pour l’analyse approfondie des causes en psychiatrie : Décès inexpliqué et Suicide et tentative de suicide,
• Mini-vidéos sur les étapes clés d’une analyse systémique réalisées à l’occasion de la semaine de la sécurité des patients 2022,

Pour mieux comprendre l’appui de QualiREL Santé dans le cadre des EIGS déclarés sur le portail national

• Les modalités d’appuis et de sollicitation de QualiREL Santé en cas de survenue d’un Evènements Indésirables Graves associés aux soins à déclaration externe obligatoire.
• Le livret du RREVA* des Pays de la Loire, annuaire vous permettant de prendre contact avec les 12 ressources locales d’appui et d’expertise en cas de besoin (à télécharger ci-dessous) et la captation vidéo de la journée régionale dédiée à la présentation des membres du RREVA des Pays de la Loire

* Réseau REgional de Vigilances et d’Appui

Conformément au décret du 25 novembre 2016 , l’agence régionale de santé (ARS) des Pays de la Loire missionne la Structure Régionale d’Appui à la Qualité et la Sécurité des Soins, QualiREL Santé, pour l’appui aux structures, établissements, services et professionnels à l’analyse systémique des événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) déclarés sur le portail national de signalement.

QualiREL Santé a notamment pour mission de promouvoir une culture sécurité partagée dans le domaine des soins et de contribuer à la lutte contre les événements indésirables associés aux soins.

Il est rappelé que rentrent dans ce périmètre d’appui les événements indésirables graves associés à des soins réalisés lors d’investigations, de traitements, d’actes médicaux à visée esthétique ou d’actions de prévention au regard de l’état de santé et de la pathologie de la personne et dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, la survenue probable d’un déficit fonctionnel permanent y compris une anomalie ou une malformation congénitale.

• Secteur : Sanitaire, Médico-social Ehpad, Médico-social Handicap, Médico-social SSIAD, Ville
• Personnes : Directeurs, Encadrement, Médicaux, Paramédicaux, Référents qualité-risques, Représentants des usagers, Tous professionnels impliqués dans cette thématique

• Terrien Noémie, coordonnateur-responsable
• Dr Abbey Hélène, chargée de missions risques cliniques
• Dr Trutt Lucile, chargée de missions soins primaires et risques cliniques
• Dorenlot Emilie, chargée de missions

Dans le cadre de ses missions, la Structure Régionale d’Appui QualiREL Santé a développé et expérimenté depuis plusieurs années un dispositif d’accompagnement des EHPAD à la mise en place de la structuration interne de la gestion des risques associés aux soins. Depuis 2012, 65 EHPAD de Loire-Atlantique et Vendée ont bénéficié de cet accompagnement.

L’équipe opérationnelle a donc le plaisir de diffuser un kit complet baptisé  e-kitPAGE signifiant kit Pour l’Amélioration de la Gestion des Evènements indésirables en EHPAD. Il est aujourd’hui (septembre 2017) adressé à l’ensemble des EHPAD de la région PDL, afin que chaque établissement désireux d’avancer sur le sujet puisse s’appuyer ou s’inspirer de supports adaptés.

Le kit e-kiPAGE a été créé dans le cadre du projet de recherche EHPAGE (financement PREPS DGOS  2015-2017). Ce projet de recherche avait pour objectif de mesurer l’impact, sur la culture sécurité des professionnels d’EHPAD, d’un dispositif d’accompagnement à la structuration et la mise en œuvre de la gestion des risques.

Le kit e-kiPAGE a donc été élaboré sur la base de ce dispositif d’accompagnement et au regard des nombreuses interventions menées en 2016 et 2017 dans des EHPAD de Loire Atlantique et Vendée.

Ce kit se compose de trois volets correspondant chacun à des étapes différentes de mise en place de la démarche de la gestion des risques.

Chaque volet s’appuie sur carnet de bord permettant de structurer sa démarche pas-à-pas.

Trois e-learning ont été réalisés dans le cadre du kit e-kiPAGE.

Les deux premiers e-learning sont partie intégrante du PREMIER volet :