Les soins primaires sont perçus comme un environnement à faible risque d’évènements indésirables associés aux soins (EIAS). Pourtant, des études internationales montrent par exemple que 1 à 2 % des consultations en médecine générale peuvent entraîner des EIAS, avec un préjudice grave estimé dans 4 à 7 % des cas.

Un EIAS peut être de tout type : oubli ou erreur médicamenteuse, erreur de diagnostic, retard de prise en charge d’un problème grave, chute lors d’un examen, mauvaise réalisation d’un acte de soin, etc.

Axe prioritaire du Plan d’action OMS (2021-2030) pour la sécurité des patients, la mise en place d’un système d’apprentissage permet aux professionnels de connaitre les EIAS auxquels ils sont confrontés, de comprendre les raisons de survenue de ces événements et de planifier des actions d’amélioration pour éviter leur répétition ou pour mettre en place des moyen de lutter contre leurs conséquences.

La participation à ce projet permettra aux MSP :

• De participer à un projet de recherche régional et faire avancer la connaissance sur les EIAS en soins primaires,
• D’améliorer la qualité et la sécurité des soins qu’elle prodigue via la mise en place accompagnée d’une démarche d’amélioration continue basée sur l’analyse des EIAS,
• De ritualiser un temps d’échange entre professionnels sur leur pratique,
• De faire valoir le plus haut niveau d’engagement sur la qualité de l’ACI dédiée à la démarche qualité,
• A plus large échelle, de participer au développement de la culture sécurité parmi les professionnels de ville.

Objectif principal :

• Décrire les EIAS survenant en MSP dans le cadre de l’exercice coordonné selon la classification internationale PISA.

Objectifs secondaires :

• Étudier l’acceptabilité du système d’apprentissage par les équipes,
• Décrire la mobilisation effective de la plateforme par les professionnels,
• Décrire l’appropriation de la mise en œuvre de la démarche de gestion des risques par la MSP.

• Secteur : Ville
• Personnes : Encadrement, Médicaux, Paramédicaux, Référents qualité-risques, Tous professionnels impliqués dans cette thématique

Ce projet est porté par plusieurs partenaires :

• Le Département de Médecine Générale (DMG) de l’Université de Nantes, en tant que co-porteur et investigateur principal,
• QualiREL Santé en tant que co-porteur et investigateur associé,
• Le CHU de Nantes en tant que promoteur du projet de recherche.

Le projet EVIDENS-Prim propose d’accompagner des équipes de maisons de santé pluriprofessionnelle (MSP) pour qu’elles puissent initier une démarche de gestion des risques basée l’analyse des EIAS et la mettre en œuvre sur le long terme. Le référent qualité de la MSP est placé comme pilote de la MSP et est appuyé par QualiREL Santé, étape par étape.

Le projet associe :

• Un accompagnement individuel des équipes : sensibilisation, formation initiale, points d’étape tous les 6 mois, guide méthodologique, outils de communication…
• Une plateforme web sécurisée, permettant la déclaration des EIAS, l’organisation de leur analyse, le suivi des actions d’amélioration et le partage d’expérience.

Accompagner les managers et professionnels de terrain dans le domaine de la qualité et la sécurité des soins est une priorité au sein de QualiREL Santé.

Dans ce cadre, et en complément de ses autres actions, QualiREL Santé et son groupe d’échanges « Management de la gestion des risques associés aux soins » ont souhaité, en 2015, mettre à disposition des professionnels des établissements de santé un guide et des outils. Ce dernier a pour ambition de permettre aux professionnels d’avoir des repères pour faciliter la mise en œuvre du retour d’expérience auprès des professionnels de santé.

La réflexion du groupe a permis d’aboutir à une première édition du Guide « EasyREX ». D’emblée envisagé évolutif au regard de l’expériences des organisations de santé, ce guide a mérité une adaptation en 2020, tant au regard des pratiques en cours, qu’aux acquis des organisations, en lien avec les évolutions règlementaires dans le domaine de la sécurité des soins, et plus particulièrement la gestion des évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS). Cette nouvelle version s’appuie également sur la publication du guide collaboratif HAS-FORAP « L’analyse des EIAS : mode d’emploi » paru en octobre 2021.

Ce guide et ses fiches repères ont été élaboré dans le but d’aider les acteurs de la prise en charge des patients à mettre en œuvre des démarches de retour d’expérience.

Il a pour ambition de permettre aux professionnels d’avoir des repères pour faciliter la mise en œuvre des comités de retours d’expériences et du retour d’expérience auprès des professionnels de santé.

L’objectif n’est pas d’utiliser l’ensemble des outils proposés dans ce guide. Chaque outil est prévu pour faire l’objet d’une adaptation au contexte et au besoin des équipes de soins. Ainsi, vous pourrez retrouver au fil des pages, la possibilité de télécharger les documents en version modifiable.

Sommaire du Guide EasyREX

Partie 1 : Contexte

Partie 2 : Points clés

• Principes fondamentaux du REX
• Signalement interne des EIAS
• Signalement externe des EIGS
• Analyse approfondie des causes d’un évènement
• La méthode ALARM-E : principes
• La méthode ALARM-E : illustration
• Mise en œuvre du REX :
  • Une structure décisionnelle : exemple du Comité de Retour d’Expérience
  • Une structure organisationnelle : exemple de la Revue de Morbi-Mortalité
• Conclusion : leviers pour le succès et pièges à éviter

Partie 3 : Fiches repères

I. Mise en pratique des principes fondamentaux :

• Connaître
  • Fiche repère 1 : La Culture Juste : une réflexion institutionnelle formalisée au travers d’une politique
  • Fiche repère 2 : Les critères incontournables d’une fiche de signalement d’un EIAS
  • Fiche repère 3 : Les critères de sélection de l’événement indésirable à analyser
  • Fiche repère 3 bis : Aide à la décision : quelle méthode d’analyse pour quel évènement ?  voir le replay de présentation de l’outil
    •  /!\ Cette nouvelle fiche n’est pas accessible dans le guide Easy REX complet. (mise à jour 2023)
  • Fiche repère 4 : Les 7 questions à se poser lors de la survenue d’un accident
  • Fiche repère 5 : Annonce d’un dommage associé aux soins
  • Fiche repère 6 : Accompagnement des professionnels de santé impliqués dans un EIAS
  • Fiche repère 7 : Panorama des ressources en expertise en matière de sécurité des soins
  • Fiche repère 8 : La mission EIGS de QualiREL Santé

• Comprendre
  • Fiche repère 9 : Préparer la réunion d’analyse approfondie des causes
  • Fiche repère 10 : Animer la réunion d’analyse approfondie des causes
  • Fiche repère 11 : Réaliser l’analyse approfondie des causes : les critères incontournables d’un outil fiable
  • Fiche repère 12 : Rédiger le compte-rendu de l’analyse approfondie des causes

• Agir
  • Fiche 13 : Guide pour la rédaction du plan d’actions suite à l’analyse
  • Fiche 13 bis : Élaboration d’un plan d’actions sécurisé suite à l’analyse des causes d’un EIAS 
    •  /!\ Cette nouvelle fiche n’est pas accessible dans le guide Easy REX complet (mise à jour 2023)

• Partager
  • Fiche repère 14 : Fiche de retour d’expérience
  • Fiche repère 15 : Organiser le retour d’expérience : quels messages communiquer pour quels objectifs ?
  • Fiche repère 16 : Favoriser le retour d’expérience – la boîte à outils pour l’analyse de scénario

II. Organisation de la structure décisionnelle de retour d’expérience :

• Fiche repère 17 : Diagnostic de maturité de la structure décisionnelle
• Fiche repère 18 : Choix du périmètre de la structure décisionnelle
• Fiche repère 19 : Règlement intérieur de la structure décisionnelle

Bibliographie

A qui s’adresse ce guide ?

Ce guide s’adresse principalement aux établissements de santé sanitaires. Des guides et ressources adaptés et contextualisés aux secteurs d’activités EHPAD, Handicap et SSIAD sont par ailleurs disponibles ou en cours d’adaptation par QualiREL Santé.

Comment utiliser ce guide ?

Ce guide se divise en 2 parties. Les points clés présentent les éléments fondamentaux de la mise en place des démarches de retour d’expérience liées à la survenue des évènements indésirables associés aux soins. Ces points clés sont étayés par des fiches repères qui en détaillent les éléments pratiques. Les fiches repères sont classées selon les 4 étapes fondamentales du REX : connaître, comprendre, agir et partager.

Ce guide ne répond pas, pour le moment, aux enjeux de parcours, en dehors des murs de l’établissement, même si la survenue des évènements indésirables associés aux soins y est étroitement liée. Le recul sur les analyses de parcours reste insuffisant pour établir des recommandations à l’heure actuelle. Néanmoins, cela ne doit pas empêcher la mise en œuvre et la structuration d’organisations permettant d’impliquer à tous les niveaux les parties prenantes, et QualiREL Santé reste à votre disposition pour vous accompagner dans cette démarche si nécessaire.

« La culture de sécurité des soins est un ensemble de manières de faire et de penser qui contribuent à la sécurité du patient et qui sont partagées au niveau de l’organisation (équipe de professionnels, établissement de sante). » Haute Autorité de Santé

Les nombreux travaux en matière d’analyse des événements indésirables en milieu de soins nous démontrent que leurs causes sont rarement liées au manque de connaissance des professionnels. Défaillance dans l’organisation, absence de vérification, défaut de coordination ou insuffisance de la communication sont le plus souvent à la racine de la survenue de ces événements indésirables et s’inscrivent dans un manque de culture partagée sur la sécurité des soins.

Cette culture partagée est essentielle à la pérennité des actions et démarches en matière de qualité et sécurité des soins. Elle contribue implicitement aux performances des organisations et pratiques. Ainsi, connaître son propre niveau de culture sécurité avant de mettre en place des actions pour en favoriser sa progression semble incontournable pour leur réussite.

Evaluer la culture de sécurité présente en soi un intérêt pédagogique fort et permet déjà de la faire progresser par une prise de conscience de son existence. 

Pour ce faire, des outils de mesure standardisés ont été développés initialement dans les pays anglosaxons pour évaluer la perception des professionnels du climat de sécurité dans leur établissement. Ils ont été traduits et validés en France en particulier pour le secteur sanitaire. Ils ont été utilisés lors de campagne interrégionale (2015) ou nationale en France (2023), sous l’égide de la FORAP et de la HAS.

Les objectifs de la mesure de la culture de sécurité dans les établissements de santé, auprès de collectifs de travail bien identifiés, sont de :

• Disposer d’un diagnostic (partagé) de la culture de sécurité des professionnels à l’échelle de l’établissement ou des collectifs de travail identifiés,
• Définir, après analyse des résultats avec les professionnels, des actions permettant d’améliorer les dimensions de la culture de sécurité les moins développées.

Quand une mesure de la culture de sécurité est réalisée auprès d’un collectif de travail, il est très important d’en discuter les résultats avec ce collectif, afin d’obtenir un consensus sur ce qui fonctionne bien et ce qui est à améliorer dans l’équipe pour développer la culture de sécurité.

Cet espace est dédié aux actions de QualiREL Santé concernant les Evénements Indésirables Graves Associés aux Soins (EIGS). Ces évènements doivent faire l’objet d’une déclaration sur le portail national de signalement. QualiREL Santé vous accompagne dans la gestion de vos EIGS, de la déclaration à l’analyse, en passant par la communication au travers du retour d’expérience.

Cette section regroupe toutes les ressources et outils pour vous aider dans la gestion de vos évènements indésirables. Vous pouvez notamment solliciter la mission EIGS pour une demande d’appui à la déclaration et/ou l’analyse dans le cadre du signalement d’un EIGS en cours sur le portail national de signalement

Cet espace a aussi pour objectif de partager vos expériences autour des événements indésirables associés aux soins à un niveau régional, qu’ils soient soumis ou non à une obligation de déclaration sur le portail national, mais dont les enseignements ont une réelle portée pédagogique régionale.

La gestion des risques en SAD constitue un enjeu majeur pour la sécurité des patients à domicile. En tant que structure régionale d’appui (SRA) à la qualité et à la sécurité des soins, QualiREL Santé a pour mission d’accompagner les structures de santé dans le développement de la culture de la qualité et de la sécurité des soins, qui intègre, entre autres, la culture du travail en équipe.

Ce jeu d’évasion (escape game) sur la gestion des risques, constitue un outil de sensibilisation des personnels de santé ludique et innovant au service de la culture de sécurité et du travail en équipe, en complément d’autres ressources proposées déjà par QualiREL Santé sur ces sujets. Cet escape game a été conçu en collaboration avec une société d’animations locale, experte en « ludification » (Sharewood Anim’) et la Communauté de Pratiques (COP) des Services de Soins Infirmiers à Domicile (SSIAD) des Pays de la Loire animée par QualiREL Santé depuis 2017.

Cet outil fait partie de travaux réalisés par ce groupe sur la démarche de gestion des risques qui vise à aider les SAD à sensibiliser et structurer la démarche de gestion des risques dans leur structure. L’utilisation de cet escape game, en tant qu’outil de sensibilisation ludique, novateur et collaboratif, doit s’inscrire dans le cadre plus global de la démarche qualité et gestion des risques du SAD, en réponse à des objectifs fixés par ses managers (directeur, Infirmière coordinatrice). Il s’agit donc d’un outil, parmi de nombreux autres (retrouvez l’ensemble des outils à disposition des SAD sur le site internet de QualiREL Santé), afin d’assurer une dynamique qualité des soins et gestion des risques en faveur du patient.

Ce jeu d’évasion (escape game) a pour objectif de sensibiliser le personnel des SAD à la culture de sécurité*, en mettant en avant la plus-value du travail en équipe dans la gestion des risques, en particulier a posteriori (erreurs et événements indésirables).

En tant qu’outil de formation par la simulation, ce jeu permet à un groupe de participants d’endosser plusieurs rôles en vue de résoudre diverses énigmes qui leur apparaissent au fil de la partie.

La mécanique de jeu proposée (scénario, énigmes, etc.) sert de fil rouge aux objectifs et messages pédagogiques en matière de gestion des risques.

* La culture de sécurité intègre 4 composantes :

• Culture du reporting (signalement des erreurs et des événements indésirables associés aux soins)
• Culture juste (équité de traitement du personnel dans le cadre des défaillances humaines : erreurs, transgressions)
• Culture du retour d’expérience (REX) (analyse approfondie des événements indésirables associés aux soins)
• Culture du travail en équipe (travail en équipe efficace : communication, coordination…)

Référence : Enquêtes sur la culture de sécurité. Comprendre et agir. HAS-FORAP. Février 2019

Le jeu d’évasion (escape game) est proposé en 2 versions*, dont la version Classique, téléchargeable depuis la rubrique Liste des fichiers à télécharger en bas de page : cette version comprend le guide d’animation et le contenu de jeu de base (cartes, éléments à imprimer, etc.).

Le jeu d’évasion (escape game) est livré sous forme de guide d’animation, présentant :

• le jeu : explication des règles, présentation des cartes, etc.
• les modalités de préparation du jeu : identification d’un espace adapté, installation du matériel, etc. ;
• les modalités d’animation d’une séance : supervision de la séance, accompagnement des participants (facilitation), débriefing, etc.

La version Plus est composée d’énigmes supplémentaires et d’un kit d’objets additionnels (Cf. Rubrique Modalités d’accès à l’outil ci-dessous).