Créé le 27 mars 2025
Résumé
Chaque année, un bilan annuel des signalements traités en RRSS et des appuis effectués est réalisé par la Mission EIGS afin d’orienter et d’enrichir les axes de travail de QualiREL Santé au plus près des besoins des structures de santé.
Bilan EIGS 2024
Tous les bilans EIGS
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Bilan EIGS 2024
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Bilan EIGS 2023
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Bilan EIGS 2022
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Bilan EIGS 2021
Date de création : 20 septembre 2017 / Date de modification : 02 avril 2025
Présentation
L’analyse de scénario est une méthode qui permet à une équipe de professionnels de travailler sur un événement indésirable associé aux soins survenu « ailleurs » afin d’identifier ses vulnérabilités face à ce risque et de décider d’action d’amélioration pour lutter contre. C’est donc une approche qui permet à la foie de faire de la sensibilisation sur un risque et d’améliorer les pratiques de façon concrète.
Ce kit vous propose un panel d’outils variés :
- Fiche repère « Favoriser le retour d’expérience : l’analyse de scénario » (issue du guide Easy Rex dans sa version 2015)
- Modèle de fiche projet
- Modèle de protocole d’analyse de scenario
- Fiche repère « Construire un scénario : les points clés »
Retrouvez des cas cliniques vous permettant de construire vos propres scénarios sur :
- Cas clinique et retours d’expérience de la Prévention Médicale
- Base de cas « analyse de scénario en hygiène » du Réseau CPIAS
- Vidéos Analyse de scénario des OMEDIT Bretagne et Normandie
- Fiches de retour d’expérience de QualiREL Santé
- La collection Flash sécurité patient de la HAS
- Les fiches REX des Structures Régionales d’Appui à la Qualité des Soins et la Sécurité des patients (FORAP)
Objectif
Proposer une boîte à outils pour l’animateur de séances d’analyse de scénario clinique permettant d’analyser un problème avec les professionnels d’une unité de soins afin de mettre en place des actions visant à éviter la réalisation du scénario étudié.
Modalités d'utilisation
Sollicitez un appui / conseil méthodologique auprès de l’équipe de QualiREL santé afin de vous permettre de :
- Replacer la méthode « analyse de scénario » dans la démarche de gestion des risques associés aux soins.
- Connaître les objectifs et les principes méthodologique de l’analyse de scénario.
- Être en capacité de mettre en œuvre et d’animer un projet d’analyse de scénario
Fichiers à télécharger
Créé le 4 novembre 2022, modifié le 29 février 2024
Résumé
QualiREL Santé et le GCS eSanté Pays de la Loire, avec le soutien de l’ARS Pays de la Loire, se sont associés pour vous proposer une journée sur la thématique de l’identitovigilance ! Cette journée s’est organisée en deux temps :
- de 9h20 à 12h : un webinaire sur l’identitovigilance (cf. le replay ci-dessous)
- de 14h30 à 16h30 : des ateliers découverte du serious game Sant’escape « il était une fois l’identitovigilance »
Auteur



Intervenants
9h20 à 9h30 : Ouverture de la journée
- Bernard Geoffroy, Chargé de mission eSanté, ARS Pays de la Loire,
- Laure Maufrais, Responsable du pôle parcours, GCS eSanté Pays de la Loire,
- Noémie Terrien, Coordinatrice responsable de QualiREL Santé.
9h30 à 10h : Identitovigilance : Quelles évolutions et comment être accompagné en région
- Bernard Geoffroy, Chargé de mission eSanté, ARS Pays de la Loire,
- Soizick Gouy, Cheffe de projet INS – Référente régionale INS/identitovigilance, GCS eSanté Pays de la Loire,
- Solenne Rive, Chargée de missions, QualiREL Santé
- Véronique Pouzet, Chargée de missions, QualiREL Santé
10h à 11h30 : Regards croisés sur l’identitovigilance : Retours d’expériences d’établissements sur la mise en place de l’INS et la structuration de l’identitovigilance dans leurs établissements
REX n°1 : Résidences de l’Aune (secteur médico-social)
- Irène Chaigneau, Responsable qualité gestion des risques et responsable du système d’information,
- Delphine Herrault, Cadre de santé.
REX n°2 : Fondation Georges Coulon (secteurs médico-social et sanitaire)
- Sandra MARIGOT, Responsable Qualité et Gestion des Risques,
- Céline MONTAUD, Agent du Service Frais de séjour,
- Marc PAVLAUD, Cadre de Santé,
- Olivia SCRIBOT, Agent du bureau des Entrées/Sorties.
REX n°3 : Centre hospitalier de Saint Nazaire (secteur sanitaire)
- Sandrine Rimoldi, Identitovigilante,
- Charles-Elie Averty, Référent Identitovigilant,
- Déborah Gilles, Assistante médico-administrative, consultations externes de médecine,
- Ingrid Guillou, Bureau des entrées de psychiatrie,
- Anne-Sophie Guyon, Coordinatrice des secrétariats médico-administratifs;
11h30 à 12h : Il était une fois l’identitovigilance … un jeu sérieux pour sensibiliser et accompagner votre démarche
- Soizick Gouy, Cheffe de projet INS – Référente régionale INS/identitovigilance, GCS eSanté Pays de la Loire,
- Solenne Rive, Chargée de missions, QualiREL Santé,
- Véronique Pouzet, Chargée de missions, QualiREL Santé.
12h : Conclusion
Liste des fichiers à télécharger
Créé le 22 juillet 2023, modifié le 22 décembre 2023
Résumé
Les ressources et outils de QualiREL Santé pour l’analyse des évènements indésirables associées aux soins (EIAS*/EIGS**) en une seule page pour vous permettre de retrouver rapidement les infos et vous permettre d’accompagner vos démarches globales d’amélioration de la culture de sécurité et de la sécurité des patients et des personnes accompagnées !
*Evénements Indésirables Associés aux Soins / **Evénements Indésirables Graves associés aux Soins

(Cette page sera mise à jour au fil de l’eau en fonction de nos nouvelles productions)
Pour accompagner le développement de la culture de sécurité au sein de vos structures
- Mesure de la culture de Sécurité en établissement de santé
- Mesure de la culture de sécurité en EHPAD
- Webinaire exceptionnel sur la culture juste (culture équitable / culture positive de l’erreur)
- Webinaire exceptionnel du RREVA sur les EIGS
Pour structurer et consolider vos démarches d’analyse des causes des EIAS / EIGS et de retour d’expérience
- Le guide EasyREX pour les établissements de santé
- Le kit e-kiPAGE version EHPAD
- Le kit e-kiPAGE version SAD
- Le kit e-kiPAGE version Handicap
- Le MOOC sur la mise en œuvre des Comités de Retour d’EXpérience (CREX)
- Le challenge annuel FORAP « Ensemble, agissions pour la sécurité des patients et des personnes accompagnées »
Pour acquérir et consolider ses compétences en analyse des causes des EIAS / EIGS
- Atelier inter-établissements « Comprendre et mettre en œuvre l’analyse de causes des EIAS » (secteur sanitaire)
- Atelier inter-établissements « Structuration et analyse systémique des EIAS » (secteur médico-social)
- Atelier interne à votre structure à la demande (envoyer une demande auprès de contact@qualirelsante.com)
- Appui méthodologique à la demande (envoyer une demande auprès de contact@qualirelsante.com)
- Ressources pour l’analyse d’un suicide / d’une tentative de suicide
Pour bénéficier des retours d’expériences thématiques sur des EIAS/EIGS de la région Pays de la Loire et des autres Structures Régionales d’Appui à la Qualité des Soins et la Sécurité des Patients (FORAP)
- La bibliothèque QualiREL Santé des fiches de retour d’expérience d’analyses menées en région et un accès à la bibliothèque des fiches REX de la FORAP,
- Questionnaires complémentaires pour l’analyse approfondie des causes en psychiatrie : Décès inexpliqué et Suicide et tentative de suicide,
- Mini-vidéos sur les étapes clés d’une analyse systémique réalisées à l’occasion de la semaine de la sécurité des patients 2022,
Pour mieux comprendre l’appui de QualiREL Santé dans le cadre des EIGS déclarés sur le portail national
- Les modalités d’appuis et de sollicitation de QualiREL Santé en cas de survenue d’un Evènements Indésirables Graves associés aux soins à déclaration externe obligatoire.
- Le livret du RREVA* des Pays de la Loire, annuaire vous permettant de prendre contact avec les 12 ressources locales d’appui et d’expertise en cas de besoin (à télécharger ci-dessous) et la captation vidéo de la journée régionale dédiée à la présentation des membres du RREVA des Pays de la Loire
* Réseau REgional de Vigilances et d’Appui