Créé le 24 septembre 2025.

Résumé

Les erreurs médicamenteuses et la iatrogénie représentent 12,1% des évènements indésirables graves associés aux soins (EIGAS) déclarés sur le portail national depuis sa mise en place, les plaçant en troisième position des EIGAS les plus déclarés (1).

L’enquête ENEIS 3 montre que les produits de santé représentent 35,4% des EIGAS et 44,4% des EIGAS évitables, déclarés pendant l’hospitalisation ; et 37,2% des EIGAS et 39,1% des EIGAS évitables, identifiés comme cause d’hospitalisation (2).

Il existe peu de données sur les erreurs médicamenteuses en EHPAD et dans le secteur médico-social. Toutefois, le projet de recherche EHPAGE (gestion des évènements indésirables en EHPAD), mis en œuvre sur la période 2015-2017 par QualiREL Santé, en collaboration avec le CHU de Nantes, montre qu’il y a 13,9 EIAS déclarés pour 100 résidents-semaine, et que parmi ces EIAS, les domaines de risque les plus représentés sont, les médicaments et dispositifs médicaux, les soins techniques et d’accompagnement et la coordination et organisation des soins (3-4).

De plus, la certification des établissements de santé et le dispositif d’évaluation des ESSMS, de la Haute Autorité de Santé, comportent chacun un critère impératif sur le circuit du médicament (5–6).

La gestion des risques liée aux médicaments est donc incontournable pour améliorer la qualité et la sécurité des soins délivrés aux patients et personnes accompagnées.

Nous vous proposons sur cette page un ensemble de ressources pour poursuivre vos réflexions et travailler sur ce sujet dans vos établissements.

Pour aller plus loin et de façon plus spécifique nous vous invitons à consulter les ressources disponibles sur le site de l’OMEDIT Pays de la Loire.

Ressources

Références

(1) abrEIGéS 2025, un rapport synthétique annuel sur les évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) de 2024. HAS.

(2) ENEIS 2019, Enquête Nationale sur les Evénements Indésirables Graves associés aux Soins dans les Etablissements de Santé, rapport descriptif, Octobre 2021. FORAP, HCL, RESHAPE, Ministère des solidarités et de la santé.

(3) Teigné D, Gaultier A, Lucas M, Mouret D, Leclère B, Moret L, Terrien N. Incidence, criticité et typologie des évènements indésirables en Ehpad : premières caractéristiques épidémiologiques franc¸ aises et perspectives de prévention. Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil 2020 ; 18(2) : 157-67 doi:10.1684/pnv.2020.0848.

(4) Teigné D, Mouret D, Lucas M, Gaultier A, Moret L, Leclère B, Terrien N. Incidence des événements indésirables associés aux actes de soins et d’accompagnement en Ehpad : projet EHPAGE. Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil 2019 ; 17(3) : 243-53 doi:10.1684/pnv.2018.0775.

(5) Certification des établissements de santé pour la qualité des soins. Version 2024. HAS.

(6) Manuel d’évaluation de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux. 8 mars 2022, actualisé le 8 juillet 2025. HAS.

Créé le 6 décembre 2021, modifié le 12 septembre 2023

Contexte lié à l'outil

Accompagner les managers et professionnels de terrain dans le domaine de la qualité et la sécurité des soins est une priorité au sein de QualiREL Santé.

 

Dans ce cadre, et en complément de ses autres actions, QualiREL Santé et son groupe d’échanges « Management de la gestion des risques associés aux soins » ont souhaité, en 2015, mettre à disposition des professionnels des établissements de santé un guide et des outils. Ce dernier a pour ambition de permettre aux professionnels d’avoir des repères pour faciliter la mise en œuvre du retour d’expérience auprès des professionnels de santé.

 

La réflexion du groupe a permis d’aboutir à une première édition du Guide « EasyREX ». D’emblée envisagé évolutif au regard de l’expériences des organisations de santé, ce guide a mérité une adaptation en 2020, tant au regard des pratiques en cours, qu’aux acquis des organisations, en lien avec les évolutions règlementaires dans le domaine de la sécurité des soins, et plus particulièrement la gestion des évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS). Cette nouvelle version s’appuie également sur la publication du guide collaboratif HAS-FORAP « L’analyse des EIAS : mode d’emploi » paru en octobre 2021.

* une erreur s’est glissée en page 17 du guide Easy REX : il faut bien entendu lire « erreur patente » et non « erreur patiente » dans le schéma de James Reason.

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Objectif(s)

Ce guide et ses fiches repères ont été élaboré dans le but d’aider les acteurs de la prise en charge des patients à mettre en œuvre des démarches de retour d’expérience.

 

Il a pour ambition de permettre aux professionnels d’avoir des repères pour faciliter la mise en œuvre des comités de retours d’expériences et du retour d’expérience auprès des professionnels de santé.

 

L’objectif n’est pas d’utiliser l’ensemble des outils proposés dans ce guide. Chaque outil est prévu pour faire l’objet d’une adaptation au contexte et au besoin des équipes de soins. Ainsi, vous pourrez retrouver au fil des pages, la possibilité de télécharger les documents en version modifiable.

Description

Sommaire du Guide EasyREX

 

Partie 1 : Contexte

 

Partie 2 : Points clés

  • Principes fondamentaux du REX
  • Signalement interne des EIAS
  • Signalement externe des EIGS
  • Analyse approfondie des causes d’un évènement
  • La méthode ALARM-E : principes
  • La méthode ALARM-E : illustration
  • Mise en œuvre du REX :
    • Une structure décisionnelle : exemple du Comité de Retour d’Expérience
    • Une structure organisationnelle : exemple de la Revue de Morbi-Mortalité
  • Conclusion : leviers pour le succès et pièges à éviter

 

Partie 3 : Fiches repères

I. Mise en pratique des principes fondamentaux :

 

II. Organisation de la structure décisionnelle de retour d’expérience :

Bibliographie

Modalités d'utilisation

A qui s’adresse ce guide ?

Ce guide s’adresse principalement aux établissements de santé sanitaires. Des guides et ressources adaptés et contextualisés aux secteurs d’activités EHPAD, Handicap et SSIAD sont par ailleurs disponibles ou en cours d’adaptation par QualiREL Santé.

 

Comment utiliser ce guide ?

Ce guide se divise en 2 parties. Les points clés présentent les éléments fondamentaux de la mise en place des démarches de retour d’expérience liées à la survenue des évènements indésirables associés aux soins. Ces points clés sont étayés par des fiches repères qui en détaillent les éléments pratiques. Les fiches repères sont classées selon les 4 étapes fondamentales du REX : connaître, comprendre, agir et partager.

 

Ce guide ne répond pas, pour le moment, aux enjeux de parcours, en dehors des murs de l’établissement, même si la survenue des évènements indésirables associés aux soins y est étroitement liée. Le recul sur les analyses de parcours reste insuffisant pour établir des recommandations à l’heure actuelle. Néanmoins, cela ne doit pas empêcher la mise en œuvre et la structuration d’organisations permettant d’impliquer à tous les niveaux les parties prenantes, et QualiREL Santé reste à votre disposition pour vous accompagner dans cette démarche si nécessaire.

Modalités d'accès

Replay de la web présentation du guide Easy REX qui s’est déroulée le 24 février 2022. - Source : www.youtube.com

Liste des fichiers à télécharger

Créé le 17 janvier 2025, modifié le 1 décembre 2025

Contexte

Envie de mettre en place une démarche de gestion des EIAS (Evénements Indésirables Associés aux Soins) au sein de votre équipe de soins primaire ? Soyez accompagné pour vous lancer dans cette démarche de gestion des risques et d’amélioration de la qualité des soins.

 

Ce parcours a été spécialement conçu pour les équipes de soins primaires (que vous exerciez en maison de santé pluri-professionnelle, en centre de santé ou toute autre forme d’exercice coordonné).

Il associe un accompagnement de toute l’équipe, une formation et un soutien aux référents qualité, et la mise à dispositions d’outils, aussi bien méthodologiques que techniques. Plusieurs temps en présentiels sont prévus pour vous accompagner au plus proche.

Vous aurez notamment accès à la plateforme Evidens, vous permettant de gérer toute cette démarche de gestion des EIAS, de la déclaration au suivi des actions d’amélioration.

 

Ce parcours proposé dans les actions régionales de QualiREL Santé a fait l’objet d’une intégration dans le cadre du projet de recherche Evidens-Prim actuellement en cours en région Pays de la Loire.

 

Il contribue pleinement aux enjeux portés sur le plan national et international sur les évènements indésirables associés aux soins.

#ManagementQualité #RetourExpérience #EIAS #FeuilleDeRouteNationaleSécuritéDesPatients

Objectif

Le parcours vous permet de :

  • comprendre les fondamentaux de la gestion des EIAS,
  • d’être guidé pas à pas pour la mise en place d’une démarche de gestion des risques, aussi bien pour la structuration que pour le démarrage concret,
  • d’avoir accès à des outils créés spécifiquement pour votre contexte d’exercice,
  • d’échanger avec d’autres équipes qui se lancent en même temps dans cette démarche.

Présentation

Retrouvez le webinaire de présentation du parcours sur la page dédiée aux Mardis Cosy’Quali.

Modalités de participation

Le webinaire d’introduction est ouvert à tous, la participation à l’accompagnement global et l’accès aux outils sont réservés à nos adhérents.

 

Retrouvez les dates des webinaires sur notre calendrier.

Les temps de sensibilisation et de formation en présentiel seront planifiés en fonction des participants.