Les soins primaires sont perçus comme un environnement à faible risque d’évènements indésirables associés aux soins (EIAS). Pourtant, des études internationales montrent par exemple que 1 à 2 % des consultations en médecine générale peuvent entraîner des EIAS, avec un préjudice grave estimé dans 4 à 7 % des cas.

Un EIAS peut être de tout type : oubli ou erreur médicamenteuse, erreur de diagnostic, retard de prise en charge d’un problème grave, chute lors d’un examen, mauvaise réalisation d’un acte de soin, etc.

Axe prioritaire du Plan d’action OMS (2021-2030) pour la sécurité des patients, la mise en place d’un système d’apprentissage permet aux professionnels de connaitre les EIAS auxquels ils sont confrontés, de comprendre les raisons de survenue de ces événements et de planifier des actions d’amélioration pour éviter leur répétition ou pour mettre en place des moyen de lutter contre leurs conséquences.

La participation à ce projet permettra aux MSP :

• De participer à un projet de recherche régional et faire avancer la connaissance sur les EIAS en soins primaires,
• D’améliorer la qualité et la sécurité des soins qu’elle prodigue via la mise en place accompagnée d’une démarche d’amélioration continue basée sur l’analyse des EIAS,
• De ritualiser un temps d’échange entre professionnels sur leur pratique,
• De faire valoir le plus haut niveau d’engagement sur la qualité de l’ACI dédiée à la démarche qualité,
• A plus large échelle, de participer au développement de la culture sécurité parmi les professionnels de ville.

Objectif principal :

• Décrire les EIAS survenant en MSP dans le cadre de l’exercice coordonné selon la classification internationale PISA.

Objectifs secondaires :

• Étudier l’acceptabilité du système d’apprentissage par les équipes,
• Décrire la mobilisation effective de la plateforme par les professionnels,
• Décrire l’appropriation de la mise en œuvre de la démarche de gestion des risques par la MSP.

• Secteur : Ville
• Personnes : Encadrement, Médicaux, Paramédicaux, Référents qualité-risques, Tous professionnels impliqués dans cette thématique

Ce projet est porté par plusieurs partenaires :

• Le Département de Médecine Générale (DMG) de l’Université de Nantes, en tant que co-porteur et investigateur principal,
• QualiREL Santé en tant que co-porteur et investigateur associé,
• Le CHU de Nantes en tant que promoteur du projet de recherche.

Le projet EVIDENS-Prim propose d’accompagner des équipes de maisons de santé pluriprofessionnelle (MSP) pour qu’elles puissent initier une démarche de gestion des risques basée l’analyse des EIAS et la mettre en œuvre sur le long terme. Le référent qualité de la MSP est placé comme pilote de la MSP et est appuyé par QualiREL Santé, étape par étape.

Le projet associe :

• Un accompagnement individuel des équipes : sensibilisation, formation initiale, points d’étape tous les 6 mois, guide méthodologique, outils de communication…
• Une plateforme web sécurisée, permettant la déclaration des EIAS, l’organisation de leur analyse, le suivi des actions d’amélioration et le partage d’expérience.

 Depuis 2019, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) organise en septembre une  Journée Mondiale de la Sécurité des Patients .

 Se questionner sur la qualité des soins et la sécurité des patients, c’est tous les jours mais cette journée est une belle opportunité pour promouvoir les bonnes pratiques !

En association avec la FORAP, QualiREL Santé souhaite « challenger » chaque année, les établissements de santé, les structures médico-sociales et les professionnels de ville de la région Pays de la Loire pour favoriser le signalement des évènements indésirables associés aux soins.

Pourquoi ce challenge ?

• Un temps fort du parcours « Retour d’EXpérience sur les EIAS »
• Un soutien à la démarche interne de gestion des événements indésirables, des structures en santé.
• Une opportunité dynamique d’implication de professionnels dans les différentes étapes de cette démarche (déclaration, analyse et partage d’enseignements).
• Une capitalisation par des retours d’expériences régionaux et nationaux remarqués pour leur intérêt pédagogique
• Une mention spéciale est apportée à l’implication des patients/personnes accompagnées.
• Une valorisation des équipes au niveau local, régional, voire national. (panier gourmand pour les équipes et mise en valeur institutionnelle)

Les résultats de ce challenge FORAP 2024/2025 : 

• 26 équipes inscrites en région (dont 12 pour la seconde fois) 
• Bravo aux 16 équipes qui ont pu mener le challenge jusqu’à son terme en région 
• 11 Fiches Retours d’EXpérience (REX) seront rendues publiques sur le site de QualiREL Santé prochainement.
• Un lauréat régional par secteur 
  • Sanitaire : Les Capucins
  • Médico social : EHPAD Anne de Melun
• 2 coups de cœur au niveau régional
  • Sanitaire : Clinique Saint Joseph
  • Médico social : Centre médico social Basile Moreau

Un taux de participation final au niveau régional de 61.50 % qui montre une dynamique réelle des équipes engagées.

Une belle dynamique en région valorisée par les établissements sur les réseaux sociaux. 

Notre région sera encore à l’honneur pour le challenge FORAP au niveau national en fin d’année.

Un nouveau parcours a été lancé le 6 octobre, les inscriptions pour la première étape de ce parcours sont lancées, nous vous attendons nombreux !

Accéder aux fiches REX des éditions précédentes : ici

• Secteur : Sanitaire, Médico-social Ehpad, Médico-social Handicap, Médico-social SSIAD, Ville
• Personnes : Directeurs, Encadrement, Médicaux, Paramédicaux, Référents qualité-risques, Représentants des usagers, Tous professionnels impliqués dans cette thématique

• Pouzet Véronique – Tel : 02 53 48 26 67 – Mail : contact@qualirelsante.com
• Dorenlot Emilie – Tel : 02 53 48 26 67 – Mail : contact@qualirelsante.com

• Lucile Trutt, chargée de mission risques cliniques et soins primaires
• Hélène Abbey, chargée de missions risques cliniques
• Noémie Terrien, coordonnateur-responsable

QualiREL vous accompagne dans ce challenge, avec la mise à disposition à retrouver en téléchargement en bas de page.

• d’une vidéo de promotion (ci-dessous) et de sa version PDF
• d’une affiche de communication interne présentant le challenge

et dans la phase de retour d’expérience par :

• un appui méthodologique possible et ressources disponibles (cliquer ici)
• une Fiche retour d’expérience accessible ci-dessous.

Votre participation à ce challenge est importante tant pour votre dynamique interne de gestion des EIAS  que pour le partage pédagogique d’expérience, qui donne sens à vos démarches internes. Le challenge s’inscrit dans le parcours EIAS 2025 2026.

Retrouvez ici la présentation complète du parcours « Retour d’expérience sur la gestion des EIAS » dans lequel s’intègre le challenge 2025-2026,
au sein du calendrier d’actions 2025 2026 de QualiREL Santé a réalisée une causerie le 6 octobre 2025 :

Cet espace est dédié aux actions de QualiREL Santé concernant les Evénements Indésirables Graves Associés aux Soins (EIGS). Ces évènements doivent faire l’objet d’une déclaration sur le portail national de signalement. QualiREL Santé vous accompagne dans la gestion de vos EIGS, de la déclaration à l’analyse, en passant par la communication au travers du retour d’expérience.

Cette section regroupe toutes les ressources et outils pour vous aider dans la gestion de vos évènements indésirables. Vous pouvez notamment solliciter la mission EIGS pour une demande d’appui à la déclaration et/ou l’analyse dans le cadre du signalement d’un EIGS en cours sur le portail national de signalement

Cet espace a aussi pour objectif de partager vos expériences autour des événements indésirables associés aux soins à un niveau régional, qu’ils soient soumis ou non à une obligation de déclaration sur le portail national, mais dont les enseignements ont une réelle portée pédagogique régionale.

Le kit propose une boîte à outils complète pour l’animateur de séances d’analyse de scénario permettant d’analyser un événement indésirable associé aux soins avec les professionnels de son collectif (exercice coordonné, groupe d’échange de pratiques, etc.)

Sollicitez un appui / conseil méthodologique auprès de l’équipe de QualiREL santé afin de vous permettre de :

• Replacer la méthode « analyse de scénario » dans la démarche de gestion des risques associés aux soins,
• Connaître les objectifs et les principes méthodologique de l’analyse de scénario,
• Être en capacité de mettre en œuvre et d’animer un projet d’analyse de scénario.

Si vous êtes concerné par un EIAS qui a été analysé et dont vous pensez qu’il pourrait servir de support à la création d’un scénario à intégrer à ce kit, n’hésitez pas à prendre contact avec nous pour y travailler ensemble !