Mise à jour : 24 mars 2025
Contexte
Suite à la survenue, au signalement et à l’analyse d’événement indésirable grave associés aux soins (EIGS) dans les structures de santé ligérienne, QualiREL Santé vous propose des fiches de retour d’expérience (fiches rex) afin de mutualiser les enseignements qui peuvent être retenus de ces analyses.
Ces fiches sont réalisées à partir des EIGS saisis sur le portail national de signalement ou d’EIAS porteurs d’enseignements, après accord de la structure concernée, ou peuvent être soumises directement à QualiREL par les structures.
Des fiches rex sont également élaborées à partir d’EIAS à l’occasion du challenge FORAP « Ensemble, agissons pour la sécurité des patients », mené depuis 2021.
Plus d’informations au sujet du Challenge sur la page dédiée.
Retrouvez les fiches rex des SRA d’autres régions sur le site de la FORAP : Cliquez ici !
Fiches thématiques
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Contention physique en milieu de soin (hors contexte psychiatrique)
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Le suicide en structures de santé
Fiches rex EIGS
Hospitalisation conventionnelle MCO
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Thrombopénie induite par l’héparine (TIH)
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Contention défaillante
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Hypoglycémie sévère
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Choc anaphylactique suite à une allergie alimentaire connue
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Erreur de patient et erreur d’administration médicamenteuse
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Problèmes de communication et défauts d’alerte
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Erreur de dilution de morphine et détresse respiratoire chez un nourrisson
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Surdosage en nalbuphine chez un enfant en SSPI
Hospitalisation à domicile
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Auto-administration du médicament et non-observance en HAD
Santé Mentale
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IMV d’une adolescente en retour de permission
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Effet indésirable à la loxapine et traçabilité des antécédents (Challenge 2023-2024)
Soins de suite et réadaptation / Soins de longue durée
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Erreur d’orientation et non-lever de doute
Secteur d’Hébergement personnes âgées
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Disparition inquiétante en EHPAD
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Transfert avec releveur mobile
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Chute en EHPAD
Secteur Handicap
A venir
Soins de santé primaires
A venir
Parcours Ville-Hôpital
A venir
Fiches rex EIAS
Hospitalisation conventionnelle MCO
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Interruptions de tâche et erreur d’administration médicamenteuse (Challenge 2021-2022)
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Transfusion sans contrôle ultime (Challenge 2021-2022)
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Chute d’un patient par dessus ses barrières de lit (Challenge 2021-2022)
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Erreur sur une spécialité à base de fer IV (Challenge 2022-2023)
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Erreur de côté pour une ALR (Challenge 2022-2023)
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Erreur de débit d’administration d’amitriptyline injectable (Challenge 2022-2023)
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Où sont passées les sangsues ? (Challenge 2023-2024)
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Presqu’erreur de côté pour une intervention chirurgicale de la cataracte chez un patient sourd et muet (Challenge 2023-2024)
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Surdosage en héparine et lever de doute (Challenge 2023-2024)
Hospitalisation à domicile
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Absence d’alerte à réception de résultats biologiques (Challenge 2021-2022)
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Surdosage de furosémide par erreur de débit de pompe à perfusion
Santé Mentale
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Double erreur pour une double dose de lithium (Challenge 2021-2022)
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Erreur de délivrance et d’administration de médicament
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Effet de routine et double dose de diurétique (Challenge 2022-2023)
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Erreur de rythme d’une injection retard (Challenge 2023-2024)
Soins de suite et réadaptation / Soins de longue durée
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Erreur d’administration en chambre double (Challenge 2021-2022)
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Défaut de lisibilité de la prescription de morphine (Challenge 2021-2022)
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Prise murale d’oxygène mal enclenchée (Challenge 2021-2022)
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Erreur d’identification d’ordonnance (Challenge 2021-2022)
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Erreur médicamenteuse en pédiatrie impliquant soignants et proches aidants (Challenge 2022-2023)
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Allergie alimentaire en pédiatrie (Challenge 2022-2023)
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Escarre sous une attelle (Challenge 2022-2023)
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Défaut d’approvisionnement en poche de dialyse (Challenge 2023-2024)
Secteur d’Hébergement personnes âgées
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Habitudes, interruptions de tâches et erreur de neuroleptique (Challenge 2022-2023)
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Erreur d’administration médicamenteuse suite à une erreur de dispensation (Challenge 2023-2024)
Secteur Handicap
-
Surdosage de morphinique (Challenge 2023-2024)
Soins de santé primaires
A venir
Parcours Ville-Hôpital
A venir
Date de création : 27 septembre 2023 / Date de modification : 02 avril 2025
Présentation
L’analyse de scénario est une méthode qui permet à un groupe de professionnels de travailler sur un événement indésirable associé aux soins survenu « ailleurs » afin d’identifier ses vulnérabilités face à ce risque et de décider d’action d’amélioration pour lutter contre. C’est donc une approche qui permet à la foie de faire de la sensibilisation sur un risque et d’améliorer les pratiques de façon concrète.
Ce kit, spécialement conçu pour les professionnels des soins de ville, vous propose un panel d’outils variés :
- le guide de l’animateur : outil complet regroupant les fiches méthodes et les modèles de document avec des aides au remplissage,
- les modèles de document :
- Fiche projet « analyse de scénario »,
- Flyer de communication,
- Fiche de synthèse d’un scénario,
- Compte-rendu de séance,
- des scénarios « clé en main ».
Pour les scénarios, vous pouvez également vous inspirer des retours d’expérience publiés par d’autres structures :

Objectif
Le kit propose une boîte à outils complète pour l’animateur de séances d’analyse de scénario permettant d’analyser un événement indésirable associé aux soins avec les professionnels de son collectif (exercice coordonné, groupe d’échange de pratiques, etc.)
Modalités d'utilisation
Sollicitez un appui / conseil méthodologique auprès de l’équipe de QualiREL santé afin de vous permettre de :
- Replacer la méthode « analyse de scénario » dans la démarche de gestion des risques associés aux soins,
- Connaître les objectifs et les principes méthodologique de l’analyse de scénario,
- Être en capacité de mettre en œuvre et d’animer un projet d’analyse de scénario.
Si vous êtes concerné par un EIAS qui a été analysé et dont vous pensez qu’il pourrait servir de support à la création d’un scénario à intégrer à ce kit, n’hésitez pas à prendre contact avec nous pour y travailler ensemble !
Fichiers à télécharger
Kit de l'animateur
Scénarios
Modifié le 03 décembre 2025
QualiREL Santé vous accompagne pour faciliter l’appropriation des enjeux associés à l’engagement et l’expression de l’usager. Des enjeux au cœur du système de santé !
Venez découvrir au travers de ce parcours libre des ressources et des actions adaptées à vos besoins : actions de communication, de sensibilisation, de co-construction, de mise en réseau et de partage d’expériences.
Besoin d’un accompagnement partiel ou global sur ce parcours, n’hésitez pas à prendre contact avec QualiREL Santé via le formulaire contact.

Date de création : 20 juin 2025
Présentation
Opération annuelle de sensibilisation, la semaine de la sécurité des patients (SSP) promeut depuis 2011 un objectif fort : favoriser le dialogue entre les soignants et les soignés pour renforcer la sécurité des soins. Chaque édition bénéficie de nombreux partenariats institutionnels et associatifs pour associer les usagers et les professionnels et donner plus de résonnance aux actions menées sur le terrain durant l’évènement
En 2025, le thème retenu par l’Organisation Mondiale de la Santé est « Des soins sûrs pour chaque nouveau-né et chaque enfant » (cliquez ici). Toutefois, comme chaque année, nous vous invitons à ouvrir largement le thème afin d’inclure l’ensemble des secteurs du soins et de l’accompagnement.
La semaine de la sécurité des patients et des personnes accompagnées se déroulera du 15 au 19 septembre 2025.
Objectif
QualiREL Santé accompagne la dynamique des professionnels et des structures sanitaires, médico-sociales et de ville pour animer cette semaine nationale.
La dynamique régionale de préparation a fait l’objet de trois webinaires dédiés dont les replays sont accessibles depuis notre chaîne Youtube et sur les pages dédiées :
- Minutes Qualité du Médico-Social (cliquez ici)
- 45 Minutes de décryptage pour les établissements de santé (cliquez ici)
- Préparation SSP pour les participants au projet EVIDENS-PRIM (professionnels de ville exerçants en MSP) (accès réservé)
- Un webinaire à l’attention des représentant des usagers est organisé par France Assos Santé le 1er juillet 2025 (cliquez ici)
Public visé
Ressources disponibles
Guide de préparation de la semaine de la sécurité des patients et des personnes accompagnées
QualiREL Santé a réactualisé son guide de préparation de la Semaine de la Sécurité des Patients et des personnes accompagnées pour 2025. Inspiré du guide du Patient Safety Institute, ce guide comprend les étapes clés de préparation ainsi qu’un panel de ressources inspirantes ou à mobiliser pour accompagner l’animation de votre semaine de la sécurité des patients et des personnes accompagnées.
(à télécharger en bas de page. Réservé aux adhérents)

Action phare 2025 "Défi Photo : vos succès pour la sécurité des soins"
La qualité des soins et la sécurité des patients se concentrent habituellement sur la réduction des erreurs et des dysfonctionnements. L’analyse de leur survenue permet d’alimenter les plans d’actions dans une démarche d’amélioration continue des pratiques et des organisations.
Une vision complémentaire de cette approche est de considérer que les potentiels d’amélioration doivent s’appuyer sur le positif. Il s’agit d’identifier les pratiques mises en place par les professionnels et qui permettent que la grande majorité des prises en charge se déroule de façon sécuritaire. C’est ce que l’on appelle “Les succès”.
Pas si simple de les valoriser ? QualiREL Santé vous met au défi de les faire remarquer et de les partager !
Les succès les plus inspirants feront l’objet de webinaires dédiés en 2026 alors que celui le plus remarquable et pédagogique sera sélectionné pour servir de scénario à notre tome 9 de la la BD « Histoires de patients ».
Date limite de participation au 29 août 2025
Tout savoir dans le résumé de la conduite de projet en cliquant sur l’image ci-contre et trame de questionnement à nous renvoyer à télécharger en bas de page (réservé aux adhérents)
Tome 8 BD Histoires de patients "Ici vous êtes unique comme votre identité !"
Parution du 8eme tome de notre série de BD « Histoires de patients » sur le thème de l’identitovigilance !
« Ici vous êtes unique comme votre identité »
Réalisées à partir de récits de patients, ces BD sont l’opportunité de créer une dynamique d’échange et de rappeler les bonnes pratiques sur différents sujets tels que l’identitovigilance mais également les interruptions de tâches ou encore la place du patient ou le parcours de soins. N’hésitez pas à revoir les tomes précédents : cliquez ici.
Chaque tome est téléchargeable en libre accès sur la page dédiée

Mouvement "Qu'est-ce qui est important pour vous ?"


