Créé le 24 janvier 2019, modifié le 30 octobre 2023
Contexte
Conformément au décret du 25 novembre 2016 , l’agence régionale de santé (ARS) des Pays de la Loire missionne la Structure Régionale d’Appui à la Qualité et la Sécurité des Soins, QualiREL Santé, pour l’appui aux structures, établissements, services et professionnels à l’analyse systémique des événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) déclarés sur le portail national de signalement.
QualiREL Santé a notamment pour mission de promouvoir une culture sécurité partagée dans le domaine des soins et de contribuer à la lutte contre les événements indésirables associés aux soins.
Il est rappelé que rentrent dans ce périmètre d’appui les événements indésirables graves associés à des soins réalisés lors d’investigations, de traitements, d’actes médicaux à visée esthétique ou d’actions de prévention au regard de l’état de santé et de la pathologie de la personne et dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, la survenue probable d’un déficit fonctionnel permanent y compris une anomalie ou une malformation congénitale.
Objectif(s)
Cet appui s’inscrit dans une démarche globale d’appui de QualiREL Santé aux enjeux de qualité et de sécurité des soins, notamment :
- Mise en œuvre d’actions de sensibilisation et/ou d’ateliers thématiques à la structuration, au signalement et à l’analyse systémique des EIGS (interne et déclaration externe)
- Appui méthodologique aux équipes pour la mise en œuvre de solutions pour la sécurité des soins dans les pratiques
- Capitalisation et partage des enseignements issus des analyses des EIGS portés à la connaissance de QualiREL Santé
- Apport d’éléments d’aide à la décision dans la politique de sécurité des soins de la région Pays de la Loire
Public visé
- Secteur : Sanitaire, Médico-social Ehpad, Médico-social Handicap, Médico-social SSIAD, Ville
- Personnes : Directeurs, Encadrement, Médicaux, Paramédicaux, Référents qualité-risques, Représentants des usagers, Tous professionnels impliqués dans cette thématique
Pilotage
- POUZET Véronique – Tel : 02 40 84 69 30 – Mail : appuieigs@qualirelsante.com
Contribution
- Terrien Noémie, coordonnateur-responsable
- Dr Abbey Hélène, chargée de missions risques cliniques
- Dr Trutt Lucile, chargée de missions soins primaires et risques cliniques
- Dorenlot Emilie, chargée de missions
Partenariats

Méthodologie

Modalités de participation
Pour bénéficier de l’appui de QualiREL Santé, la structure doit avoir au préalable signalé l’EIGS sur le portail national :
Liste des fichiers à télécharger
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FLYER EIGS 2025
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Charte-de-fonctionnement
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Chronologie-des-faits
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Infographie EIGS : de la déclaration au retour d’expérience (HAS)
Modifié le 31 mars 2025
Résumé
Retrouver ici tous les replays des séminaires sur le partenariat, l’engagement et l’expérience patient !
Ces rencontres sont intégrées au parcours Favoriser l’engagement des usagers et mobiliser leur expression dans l’amélioration de la prise en charge et de l’accompagnement et dans l’amélioration des pratiques professionnelles que propose le programme d’activité 2025 de QualiREL Santé.
Replays et ressources
Date de création : 20 septembre 2017 / Date de modification : 02 avril 2025
Présentation
L’analyse de scénario est une méthode qui permet à une équipe de professionnels de travailler sur un événement indésirable associé aux soins survenu « ailleurs » afin d’identifier ses vulnérabilités face à ce risque et de décider d’action d’amélioration pour lutter contre. C’est donc une approche qui permet à la foie de faire de la sensibilisation sur un risque et d’améliorer les pratiques de façon concrète.
Ce kit vous propose un panel d’outils variés :
- Fiche repère « Favoriser le retour d’expérience : l’analyse de scénario » (issue du guide Easy Rex dans sa version 2015)
- Modèle de fiche projet
- Modèle de protocole d’analyse de scenario
- Fiche repère « Construire un scénario : les points clés »
Retrouvez des cas cliniques vous permettant de construire vos propres scénarios sur :
- Cas clinique et retours d’expérience de la Prévention Médicale
- Base de cas « analyse de scénario en hygiène » du Réseau CPIAS
- Vidéos Analyse de scénario des OMEDIT Bretagne et Normandie
- Fiches de retour d’expérience de QualiREL Santé
- La collection Flash sécurité patient de la HAS
- Les fiches REX des Structures Régionales d’Appui à la Qualité des Soins et la Sécurité des patients (FORAP)
Objectif
Proposer une boîte à outils pour l’animateur de séances d’analyse de scénario clinique permettant d’analyser un problème avec les professionnels d’une unité de soins afin de mettre en place des actions visant à éviter la réalisation du scénario étudié.
Modalités d'utilisation
Sollicitez un appui / conseil méthodologique auprès de l’équipe de QualiREL santé afin de vous permettre de :
- Replacer la méthode « analyse de scénario » dans la démarche de gestion des risques associés aux soins.
- Connaître les objectifs et les principes méthodologique de l’analyse de scénario.
- Être en capacité de mettre en œuvre et d’animer un projet d’analyse de scénario