Modifié le 31 mars 2025
Contexte lié à l'outil
La prise en compte de l’expérience patient fait partie d’un axe fort de QualiREL Santé depuis 2010. De nombreux projets et ressources entrepris par la Structure Régionale d’Appui à la Qualité et la Sécurité des Soins ont été réalisés en concertation avec les patients, les usagers et leurs représentants : promotion de la bientraitance, projet de recherche EHPAGE, jeu pédagogique « Evaluer Avec les Usagers », bandes dessinées « histoires de patients », conseil scientifique…
Fort de ces expériences et de la maturité de collaboration, nous avons souhaité rassembler les usagers, leurs représentants et les professionnels des établissements au sein d’une communauté de pratiques intitulée « partenariat usagers et professionnels ». Mise en place en 2018, ses objectifs principaux sont de développer les échanges et le niveau d’expertise et de co-construire des outils en faveur du partenariat usagers-professionnels.
Objectif(s)
L’objectif de ses ressources est de contribuer à la compréhension par les patients, des enjeux et de leur rôle sur les questions de qualité des soins et de sécurité des patients.
Modalités de création
Tous les supports ont été élaborés par la communauté de pratiques « partenariat usagers et professionnels » avec le soutien d’une infographiste pour la création visuelle.
Description
- Une affiche au format A3 « Ici, j’ai un rôle essentiel dans mes soins ! » (et version FALC)
- Un dépliant recto/verso au format A4 détaillant les messages de l’affiche avec des exemples et des consignes (et version FALC)
- Un flyer recto/verso au format A5 « votre sécurité des soins : tous concernés, tous responsables ! »
Liste des documents à télécharger
Mise à jour : 24 mars 2025
Contexte
Suite à la survenue, au signalement et à l’analyse d’événement indésirable grave associés aux soins (EIGS) dans les structures de santé ligérienne, QualiREL Santé vous propose des fiches de retour d’expérience (fiches rex) afin de mutualiser les enseignements qui peuvent être retenus de ces analyses.
Ces fiches sont réalisées à partir des EIGS saisis sur le portail national de signalement ou d’EIAS porteurs d’enseignements, après accord de la structure concernée, ou peuvent être soumises directement à QualiREL par les structures.
Des fiches rex sont également élaborées à partir d’EIAS à l’occasion du challenge FORAP « Ensemble, agissons pour la sécurité des patients », mené depuis 2021.
Plus d’informations au sujet du Challenge sur la page dédiée.
Retrouvez les fiches rex des SRA d’autres régions sur le site de la FORAP : Cliquez ici !
Fiches thématiques
-
Contention physique en milieu de soin (hors contexte psychiatrique)
-
Le suicide en structures de santé
Fiches rex EIGS
Hospitalisation conventionnelle MCO
-
Thrombopénie induite par l’héparine (TIH)
-
Contention défaillante
-
Hypoglycémie sévère
-
Choc anaphylactique suite à une allergie alimentaire connue
-
Erreur de patient et erreur d’administration médicamenteuse
-
Problèmes de communication et défauts d’alerte
-
Erreur de dilution de morphine et détresse respiratoire chez un nourrisson
-
Surdosage en nalbuphine chez un enfant en SSPI
Hospitalisation à domicile
-
Auto-administration du médicament et non-observance en HAD
Santé Mentale
-
IMV d’une adolescente en retour de permission
-
Effet indésirable à la loxapine et traçabilité des antécédents (Challenge 2023-2024)
Soins de suite et réadaptation / Soins de longue durée
-
Erreur d’orientation et non-lever de doute
Secteur d’Hébergement personnes âgées
-
Disparition inquiétante en EHPAD
-
Transfert avec releveur mobile
-
Chute en EHPAD
Secteur Handicap
A venir
Soins de santé primaires
A venir
Parcours Ville-Hôpital
A venir
Fiches rex EIAS
Hospitalisation conventionnelle MCO
-
Interruptions de tâche et erreur d’administration médicamenteuse (Challenge 2021-2022)
-
Transfusion sans contrôle ultime (Challenge 2021-2022)
-
Chute d’un patient par dessus ses barrières de lit (Challenge 2021-2022)
-
Erreur sur une spécialité à base de fer IV (Challenge 2022-2023)
-
Erreur de côté pour une ALR (Challenge 2022-2023)
-
Erreur de débit d’administration d’amitriptyline injectable (Challenge 2022-2023)
-
Où sont passées les sangsues ? (Challenge 2023-2024)
-
Presqu’erreur de côté pour une intervention chirurgicale de la cataracte chez un patient sourd et muet (Challenge 2023-2024)
-
Surdosage en héparine et lever de doute (Challenge 2023-2024)
Hospitalisation à domicile
-
Absence d’alerte à réception de résultats biologiques (Challenge 2021-2022)
-
Surdosage de furosémide par erreur de débit de pompe à perfusion
Santé Mentale
-
Double erreur pour une double dose de lithium (Challenge 2021-2022)
-
Erreur de délivrance et d’administration de médicament
-
Effet de routine et double dose de diurétique (Challenge 2022-2023)
-
Erreur de rythme d’une injection retard (Challenge 2023-2024)
Soins de suite et réadaptation / Soins de longue durée
-
Erreur d’administration en chambre double (Challenge 2021-2022)
-
Défaut de lisibilité de la prescription de morphine (Challenge 2021-2022)
-
Prise murale d’oxygène mal enclenchée (Challenge 2021-2022)
-
Erreur d’identification d’ordonnance (Challenge 2021-2022)
-
Erreur médicamenteuse en pédiatrie impliquant soignants et proches aidants (Challenge 2022-2023)
-
Allergie alimentaire en pédiatrie (Challenge 2022-2023)
-
Escarre sous une attelle (Challenge 2022-2023)
-
Défaut d’approvisionnement en poche de dialyse (Challenge 2023-2024)
Secteur d’Hébergement personnes âgées
-
Habitudes, interruptions de tâches et erreur de neuroleptique (Challenge 2022-2023)
-
Erreur d’administration médicamenteuse suite à une erreur de dispensation (Challenge 2023-2024)
Secteur Handicap
-
Surdosage de morphinique (Challenge 2023-2024)
Soins de santé primaires
A venir
Parcours Ville-Hôpital
A venir
Créé le 23 mai 2025
Objectif(s)
La méthodologie de l’accompagné traceur est une démarche d’analyse collective et a posteriori du parcours d’une personne accompagnée. Cette démarche a été introduite en France par la Haute Autorité de Santé dans le cadre des modalités d’évaluation des établissements mais est avant tout une démarche d’évaluation des pratiques professionnelles. L’objectif principal de cette méthode est d’améliorer la qualité et la sécurité des accompagnements. Elle permet de s’interroger sur les pratiques des professionnels en intégrant l’expérience de la personne accompagnée/usager notamment en rassemblant les différents professionnels et acteurs pour réfléchir ensemble sur l’amélioration de la qualité de l’accompagnement.
Description
3 affiches déclinées auprès des professionnels et des usagers afin de communiquer sur la mise en œuvre de la méthode :
1 MQMS pour rappeler la conduite de projet ainsi qu’un retour d’expérience d’établissement :
Modalités d'accès
Vous prévoyez ou avez utilisé un ou plusieurs de ces supports ? Votre expérience nous intéresse ! N’hésitez pas à nous laisser un témoignage dans l’onglet nous contacter
Liste des fichiers à télécharger
-
affiche_usagers_jeunes
-
affiche_usagers_personnes_agées
-
affiche_professionnels_EHPAD



