Accompagner les managers et professionnels de terrain dans le domaine de la qualité et la sécurité des soins est une priorité au sein de QualiREL Santé.

Dans ce cadre, et en complément de ses autres actions, QualiREL Santé et son groupe d’échanges « Management de la gestion des risques associés aux soins » ont souhaité, en 2015, mettre à disposition des professionnels des établissements de santé un guide et des outils. Ce dernier a pour ambition de permettre aux professionnels d’avoir des repères pour faciliter la mise en œuvre du retour d’expérience auprès des professionnels de santé.

La réflexion du groupe a permis d’aboutir à une première édition du Guide « EasyREX ». D’emblée envisagé évolutif au regard de l’expériences des organisations de santé, ce guide a mérité une adaptation en 2020, tant au regard des pratiques en cours, qu’aux acquis des organisations, en lien avec les évolutions règlementaires dans le domaine de la sécurité des soins, et plus particulièrement la gestion des évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS). Cette nouvelle version s’appuie également sur la publication du guide collaboratif HAS-FORAP « L’analyse des EIAS : mode d’emploi » paru en octobre 2021.

Ce guide et ses fiches repères ont été élaboré dans le but d’aider les acteurs de la prise en charge des patients à mettre en œuvre des démarches de retour d’expérience.

Il a pour ambition de permettre aux professionnels d’avoir des repères pour faciliter la mise en œuvre des comités de retours d’expériences et du retour d’expérience auprès des professionnels de santé.

L’objectif n’est pas d’utiliser l’ensemble des outils proposés dans ce guide. Chaque outil est prévu pour faire l’objet d’une adaptation au contexte et au besoin des équipes de soins. Ainsi, vous pourrez retrouver au fil des pages, la possibilité de télécharger les documents en version modifiable.

Sommaire du Guide EasyREX

Partie 1 : Contexte

Partie 2 : Points clés

• Principes fondamentaux du REX
• Signalement interne des EIAS
• Signalement externe des EIGS
• Analyse approfondie des causes d’un évènement
• La méthode ALARM-E : principes
• La méthode ALARM-E : illustration
• Mise en œuvre du REX :
  • Une structure décisionnelle : exemple du Comité de Retour d’Expérience
  • Une structure organisationnelle : exemple de la Revue de Morbi-Mortalité
• Conclusion : leviers pour le succès et pièges à éviter

Partie 3 : Fiches repères

I. Mise en pratique des principes fondamentaux :

• Connaître
  • Fiche repère 1 : La Culture Juste : une réflexion institutionnelle formalisée au travers d’une politique
  • Fiche repère 2 : Les critères incontournables d’une fiche de signalement d’un EIAS
  • Fiche repère 3 : Les critères de sélection de l’événement indésirable à analyser
  • Fiche repère 3 bis : Aide à la décision : quelle méthode d’analyse pour quel évènement ?  voir le replay de présentation de l’outil
    •  /!\ Cette nouvelle fiche n’est pas accessible dans le guide Easy REX complet. (mise à jour 2023)
  • Fiche repère 4 : Les 7 questions à se poser lors de la survenue d’un accident
  • Fiche repère 5 : Annonce d’un dommage associé aux soins
  • Fiche repère 6 : Accompagnement des professionnels de santé impliqués dans un EIAS
  • Fiche repère 7 : Panorama des ressources en expertise en matière de sécurité des soins
  • Fiche repère 8 : La mission EIGS de QualiREL Santé

• Comprendre
  • Fiche repère 9 : Préparer la réunion d’analyse approfondie des causes
  • Fiche repère 10 : Animer la réunion d’analyse approfondie des causes
  • Fiche repère 11 : Réaliser l’analyse approfondie des causes : les critères incontournables d’un outil fiable
  • Fiche repère 12 : Rédiger le compte-rendu de l’analyse approfondie des causes

• Agir
  • Fiche 13 : Guide pour la rédaction du plan d’actions suite à l’analyse
  • Fiche 13 bis : Élaboration d’un plan d’actions sécurisé suite à l’analyse des causes d’un EIAS 
    •  /!\ Cette nouvelle fiche n’est pas accessible dans le guide Easy REX complet (mise à jour 2023)

• Partager
  • Fiche repère 14 : Fiche de retour d’expérience
  • Fiche repère 15 : Organiser le retour d’expérience : quels messages communiquer pour quels objectifs ?
  • Fiche repère 16 : Favoriser le retour d’expérience – la boîte à outils pour l’analyse de scénario

II. Organisation de la structure décisionnelle de retour d’expérience :

• Fiche repère 17 : Diagnostic de maturité de la structure décisionnelle
• Fiche repère 18 : Choix du périmètre de la structure décisionnelle
• Fiche repère 19 : Règlement intérieur de la structure décisionnelle

Bibliographie

A qui s’adresse ce guide ?

Ce guide s’adresse principalement aux établissements de santé sanitaires. Des guides et ressources adaptés et contextualisés aux secteurs d’activités EHPAD, Handicap et SSIAD sont par ailleurs disponibles ou en cours d’adaptation par QualiREL Santé.

Comment utiliser ce guide ?

Ce guide se divise en 2 parties. Les points clés présentent les éléments fondamentaux de la mise en place des démarches de retour d’expérience liées à la survenue des évènements indésirables associés aux soins. Ces points clés sont étayés par des fiches repères qui en détaillent les éléments pratiques. Les fiches repères sont classées selon les 4 étapes fondamentales du REX : connaître, comprendre, agir et partager.

Ce guide ne répond pas, pour le moment, aux enjeux de parcours, en dehors des murs de l’établissement, même si la survenue des évènements indésirables associés aux soins y est étroitement liée. Le recul sur les analyses de parcours reste insuffisant pour établir des recommandations à l’heure actuelle. Néanmoins, cela ne doit pas empêcher la mise en œuvre et la structuration d’organisations permettant d’impliquer à tous les niveaux les parties prenantes, et QualiREL Santé reste à votre disposition pour vous accompagner dans cette démarche si nécessaire.

Conformément au décret du 25 novembre 2016 , l’agence régionale de santé (ARS) des Pays de la Loire missionne la Structure Régionale d’Appui à la Qualité et la Sécurité des Soins, QualiREL Santé, pour l’appui aux structures, établissements, services et professionnels à l’analyse systémique des événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) déclarés sur le portail national de signalement.

QualiREL Santé a notamment pour mission de promouvoir une culture sécurité partagée dans le domaine des soins et de contribuer à la lutte contre les événements indésirables associés aux soins.

Il est rappelé que rentrent dans ce périmètre d’appui les événements indésirables graves associés à des soins réalisés lors d’investigations, de traitements, d’actes médicaux à visée esthétique ou d’actions de prévention au regard de l’état de santé et de la pathologie de la personne et dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, la survenue probable d’un déficit fonctionnel permanent y compris une anomalie ou une malformation congénitale.

• Secteur : Sanitaire, Médico-social Ehpad, Médico-social Handicap, Médico-social SSIAD, Ville
• Personnes : Directeurs, Encadrement, Médicaux, Paramédicaux, Référents qualité-risques, Représentants des usagers, Tous professionnels impliqués dans cette thématique

• Terrien Noémie, coordonnateur-responsable
• Dr Abbey Hélène, chargée de missions risques cliniques
• Dr Trutt Lucile, chargée de missions soins primaires et risques cliniques
• Dorenlot Emilie, chargée de missions

Dans la continuité des travaux menés en 2024 sur l’amélioration du travail en équipe, QualiREL Santé propose en 2025 des accompagnements collectifs sous forme de parcours thématiques.

La qualité du travail en équipe est déterminante pour la qualité et la sécurité des soins dispensés au patient et pour la qualité de vie au travail des professionnels de santé. Travailler en équipe, cela s’apprend, s’entretient et peut s’améliorer.

Cette action est une priorité au sein du référentiel de certification des établissements de santé de la HAS. Elle répond également aux attendus de la feuille de route nationale pour la sécurité des patients et des personnes accompagnées. #CertificationDesEtablissementsDeSante #FeuilleDeRouteSécuriteDesPatients

Ce parcours  Amélioration du travail en équipe a pour objectifs de :

• Sensibiliser les participants aux fondamentaux du travail en équipe (apports théoriques),
• Faire connaître les outils et ressources disponibles pour améliorer le travail en équipe en milieu de soins,
• Accompagner les participants à identifier et mettre en œuvre les solutions équipe adaptées à leur problématique de sécurité des patients.

• Secteur : Sanitaire
• Personnes : Encadrement, Médicaux, Paramédicaux

• Hélène ABBEY, chargée de missions, QualiREL Santé
• Jean-Claude GRANRY, conseiller scientifique, QualiREL Santé
• Solenne RIVE, chargée de missions, QualiREL Santé
• Noémie TERRIEN, coordonnateur-responsable, QualiREL Santé

Ce parcours se compose de trois ateliers et d’un accompagnement personnalisé en fonction de votre projet d’amélioration du travail en équipe (présentation et mise à disposition d’outils et de ressources adaptés à votre projet, partage d’expériences, intégration dans la communauté de pratiques Travail en équipe…).

1. Une première journée en présentiel, consacrée à de l’apport « théorique » sur le travail en équipe et à la présentation des problématiques de fonctionnement d’équipe des participants.

• Le travail en équipe : De quoi parle-t-on ? Définitions
• Pourquoi s’intéresser au travail en équipe ? L’importance des facteurs humains et organisationnels dans la sécurité des soins
• Une équipe performante, c’est quoi ? Les composantes de la dynamique d’équipe, les compétences non techniques, les outils d’évaluation
• Comment améliorer le fonctionnement d’une équipe ? Panorama des outils et techniques disponibles
• Et dans mon équipe, ça se passe comment ? Et comment faire pour mieux fonctionner ? Les problématiques de fonctionnement d’équipe des participants

2. Une deuxième demi-journée en distanciel. Après le premier atelier, dans leur structure d’appartenance respective, les participants travailleront en équipe sur leur problématique de fonctionnement d’équipe, en se basant sur les apports dispensés lors de la première demi-journée (description du problème posé, ce qui a été déjà fait éventuellement, ce qu’ils aimeraient faire, les leviers et les freins potentiels, les grandes lignes de la gestion de projet à prévoir). Si besoin, les animateurs de QualiREL Santé seront disponibles en visioconférence à la demande pour accompagner des réflexions. Le projet sera présenté et discuté lors de la deuxième demi-journée en visioconférence.

3. Une troisième journée en présentiel clôturera le parcours et sera consacrée à la présentation du projet mis en œuvre dans chaque équipe.

Ce parcours Travail en équipe constitué de 3 ateliers, de temps de réflexion en équipe et de l’accompagnement à la mise en œuvre d’un projet d’équipe s’adresse à des professionnels de santé membres d’équipes de soins souhaitant s’engager dans un projet d’amélioration du travail en équipe. Il est nécessaire qu’ils aient identifié une thématique de travail, et qu’ils bénéficient d’un soutien institutionnel pour leur projet. Ce parcours d’adresse à un binôme médicosoignant ou soignant d’une équipe volontaire (médecin – infirmière, médecin- cadre de santé/IDEC, …).

• Etablissement adhérent : atelier compris dans le montant d’adhésion (dans la limite de 2 professionnels par adhésion administrative et par thématique)
• Professionnel supplémentaire ou établissement non adhérent : 300€ par professionnel pour 1 journée / 150€ par professionnel pour ½ journée
• QualiREL Santé se réserve le droit d’annuler toute session au regard du nombre de participants

Pour 2025, les inscriptions sont ouvertes  6 semaines avant la tenue du premier atelier, et feront l’objet d’une information mail spécifique auprès des structures adhérentes.

Les participants s’engagent à participer aux trois sessions et à réaliser les travaux de réflexion intermédiaires.

Les professionnels de la qualité et la gestion des risques souhaitant accompagner des équipes en interne, peuvent se rapprocher de l’équipe de QualiREL Santé pour des conseils d’appui et d’accompagnement.

• Journée d’engagement dans le parcours 20/03/2025 de 09:30 à 17:30 – Angers (49000)
• Suivi de projet collectif 24/06/2025 de 13:30 à 17:30 – Visio ()
• Journée de clôture 02/12/2025 de 09:30 à 17:30 – Angers (49000)
• #45 min Retours d’expérience 29/04/2025 de 17:00 à 17:45 – Visio ()
• #45 min Retours d’expérience 27/11/2025 de 17:00 à 17:45 – Visio ()

Cet espace est dédié aux actions de QualiREL Santé concernant les Evénements Indésirables Graves Associés aux Soins (EIGS). Ces évènements doivent faire l’objet d’une déclaration sur le portail national de signalement. QualiREL Santé vous accompagne dans la gestion de vos EIGS, de la déclaration à l’analyse, en passant par la communication au travers du retour d’expérience.

Cette section regroupe toutes les ressources et outils pour vous aider dans la gestion de vos évènements indésirables. Vous pouvez notamment solliciter la mission EIGS pour une demande d’appui à la déclaration et/ou l’analyse dans le cadre du signalement d’un EIGS en cours sur le portail national de signalement

Cet espace a aussi pour objectif de partager vos expériences autour des événements indésirables associés aux soins à un niveau régional, qu’ils soient soumis ou non à une obligation de déclaration sur le portail national, mais dont les enseignements ont une réelle portée pédagogique régionale.

La méthodologie de l’accompagné traceur est une démarche d’analyse collective et a posteriori du parcours d’une personne accompagnée. Cette démarche a été introduite en France par la Haute Autorité de Santé dans le cadre des modalités d’évaluation des établissements mais est avant tout une démarche d’évaluation des pratiques professionnelles. L’objectif principal de cette méthode est d’améliorer la qualité et la sécurité des accompagnements. Elle permet de s’interroger sur les pratiques des professionnels en intégrant l’expérience de la personne accompagnée/usager notamment en rassemblant les différents professionnels et acteurs pour réfléchir ensemble sur l’amélioration de la qualité de l’accompagnement.

3 affiches déclinées auprès des professionnels et des usagers afin de communiquer sur la mise en œuvre de la méthode :

1 MQMS pour rappeler la conduite de projet ainsi qu’un retour d’expérience d’établissement :

Vous prévoyez ou avez utilisé un ou plusieurs de ces supports ? Votre expérience nous intéresse ! N’hésitez pas à nous laisser un témoignage dans l’onglet nous contacter

Dans le cadre de ses missions, la Structure Régionale d’Appui QualiREL Santé a développé et expérimenté depuis plusieurs années un dispositif d’accompagnement des EHPAD à la mise en place de la structuration interne de la gestion des risques associés aux soins. Depuis 2012, 65 EHPAD de Loire-Atlantique et Vendée ont bénéficié de cet accompagnement.

L’équipe opérationnelle a donc le plaisir de diffuser un kit complet baptisé  e-kitPAGE signifiant kit Pour l’Amélioration de la Gestion des Evènements indésirables en EHPAD. Il est aujourd’hui (septembre 2017) adressé à l’ensemble des EHPAD de la région PDL, afin que chaque établissement désireux d’avancer sur le sujet puisse s’appuyer ou s’inspirer de supports adaptés.

Le kit e-kiPAGE a été créé dans le cadre du projet de recherche EHPAGE (financement PREPS DGOS  2015-2017). Ce projet de recherche avait pour objectif de mesurer l’impact, sur la culture sécurité des professionnels d’EHPAD, d’un dispositif d’accompagnement à la structuration et la mise en œuvre de la gestion des risques.

Le kit e-kiPAGE a donc été élaboré sur la base de ce dispositif d’accompagnement et au regard des nombreuses interventions menées en 2016 et 2017 dans des EHPAD de Loire Atlantique et Vendée.

Ce kit se compose de trois volets correspondant chacun à des étapes différentes de mise en place de la démarche de la gestion des risques.

Chaque volet s’appuie sur carnet de bord permettant de structurer sa démarche pas-à-pas.

Trois e-learning ont été réalisés dans le cadre du kit e-kiPAGE.

Les deux premiers e-learning sont partie intégrante du PREMIER volet :

Lancée en 2013, cette communauté de pratiques a pour objectif de créer un réseau entre les différents managers de la gestion des risques associés aux soins en établissements de santé (Président de CME, Coordonnateurs de la gestion des risques associés aux soins, gestionnaires de risques, etc.) afin d’impulser une dynamique d’échanges et de partage d’expériences.

Cette communauté de pratiques a pu, au cours de ses différentes rencontres, aborder et développer plusieurs axes de travail :

• Management de la gestion des risques associés aux soins, du concept à la pratique : appropriation, stratégie de déploiement et outils associés :
  • Enquête coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins – FORAP – rapport global et synthèse (à télécharger en bas de page)
  • Lecture partagée du guide HAS « Mettre en oeuvre la gestion des risques associés aux soins en établissements de santé » et élaboration des outils associés (téléchargeable en bas de page)
  • Lecture partagée du « guide pédagogique de l’OMS sur la sécurité des patients » – édition multiprofessionnelle
• Enseignements sur les événements indésirables associés aux soins – méthodes et outils : Enquête d’évaluation et élaboration du guide Easy Rex
• Travail en équipe : suivi des expérimentations et de la phase pilote du Programme d’Amélioration Continue du Travail en Equipe (PACTE),
• Formation et communication,
• Mobilisation des managers de haut niveau sur la sécurité des soins,
• Rôle et place des coordonnateurs de la gestion des risques associés aux soins.

Les travaux de la communauté de pratiques sont publiés au fur et à mesure de leur validation via le guide digital EasyLEAD sur le site internet de QualiREL Santé. Il s’agit d’un guide à destination des managers de haut niveau des établissements de santé,  qui vise à promouvoir et développer leur soutien et leur engagement pour la sécurité des soins.

En 2024-2025 sont envisagés les thèmes de travail suivants :

• État des lieux de la coordination de la gestion des risques associés aux soins en établissements de santé (mise à jour),
• Capitalisation des enseignements issus de l’enquête nationale Culture de sécurité des soins en établissement de santé menée en 2023,
• Rôle et place du management de proximité pour la sécurité des soins et management visuel,
• Implication des patients dans la sécurité des soins.

Les thématiques suivantes font également l’objet de partages au sein de la communauté de pratiques  :

• Expérimentation de pratiques innovantes pour la sécurité du patient (amélioration du travail en équipe, implication du patient, etc),
• Capitalisation des enseignements à tirer des retours d’expériences des participants : communication, pratiques remarquables, solutions pour la sécurité, etc.,
• Réflexion, élaboration, compréhension des stratégies d’implantation des démarches de sécurité du patient,
• Actualité bibliographique et réglementaire.

• Secteur : Sanitaire
• Personnes : Directeurs, Médicaux, Référents qualité-risques

• ABBEY Hélène – Tel : 02 40 84 69 30 – Mail : contact@qualirelsante.com
• TERRIEN Noémie – Tel : 02 40 84 69 30 – Mail : contact@qualirelsante.com
• RIVE Solenne – Tel : 02 40 84 69 30 – Mail : contact@qualirelsante.com

Les professionnels des établissements et organismes suivants sont membres de la communauté de pratiques Management de la gestion des risques associés aux soins : Association Les Capucins (Angers), Centre hospitalier Châteaubriant Nozay Pouancé, Centre hospitalier de Cholet, Centre hospitalier Côte de Lumière (les Sables d’Olonne), Centre hospitalier de Laval, Centre hospitalier de Layon-Aubance, Centre hospitalier de Saint-Nazaire, SSR les Recollets (Doué La Fontaine), Centre hospitalier et gérontologique Nord Sarthe, CHU Nantes, CESAME (Sainte Gemmes sur Loire), Clinique Brétéché (Nantes), Clinique Jules Verne (Nantes), ECHO, Etablissement de Santé Baugeois Vallée (Baugé en Anjou), Hôpital intercommunal de la presqu’ile Guérande Le Croisic, Hôpital Privé du Confluent (Nantes), SSR Nantais – la croix rouge française, SSR/EHPAD La Chimotaie (Cugand), SSR Roz Arvor (Nantes), SSR Le Bodio (Pontchâteau), Groupe LNA Santé, OMEDIT Pays de la Loire, UGECAM Bretagne Pays de la Loire, CPIAS Pays de la Loire.

Ce kit d’outil a été élaboré par QualiREL Santé et Marie Duvoisin, illustratrice dans le cadre de l’accompagnement des équipes de soins de la région Pays de la Loire au Programme d’Amélioration Continue du Travail en Equipe de la Haute Autorité de Santé.

En parallèle de la déclinaison du Programme d’Amélioration Continue du Travail en Equipe, les différentes équipes au travers des facilitateurs et binômes (rencontres inter-équipes) ont souligné l’importance de la communication pour la réussite du projet. Les besoins étaient de deux ordres :

• Besoin de communication sur le déroulé du projet
• Besoin de sensibiliser les professionnels sur le « ba-ba » du travail en équipe notamment sur les principes de fonctionnement d’une équipe.

Sur ce dernier point, un brainstorming lors d’une rencontre inter-équipes et la collaboration existante avec l’illustratrice Marie Duvoisin (BD « Histoires de patients ») ont permis d’aboutir à cette campagne de communication et son ton volontairement décalé.

Ce kit d’outil de communication a pour objectif de sensibiliser les équipes de soins à la question du travail en équipe, et de leur permettre de se questionner sur leur fonctionnement d’équipe, afin de dégager des pistes d’amélioration.

Les supports s’appuient sur plusieurs dimensions en faveur du travail en équipe :

»L’échange d’information (Communiquer de façon claire et compréhensible, partager les informations pertinentes et essentielles)

»La communication respectueuse

»Se respecter, se connaître : se dire bonjour

»L’alerte (S’alerter et écouter l’alerte, Oser alerter, Oser dire même au chef)

»Etre solidaire et s’entraider

»Avoir des valeurs communes, connues et partagées : la sécurité, c’est l’affaire de tous

»Partager les connaissances et les compétences

»Savoir accueillir les nouveaux arrivants

»Savoir gérer son stress

»Bien définir les rôles et responsabilités de chacun des membres de l’équipe

»Se répartir les tâches

»Faire confiance aux membres de son équipe

»Accepter d’apprendre des autres, même des personnes moins qualifiées que soi-même

Cette campagne de communication permet d’aborder des principes fondamentaux du travail en équipe pour faciliter un premier questionnement par exemple en amont de l’engagement dans un Programme d’Amélioration Continue du Travail en Equipe (PACTE). Tous les principes n’ont cependant pas fait l’objet d’illustrations : l’implication du patient dans sa prise en charge, le leadership, l’importance des briefings/debriefings et du no go, etc.

Des conseils d’utilisation pour bien mener la campagne de communication sont téléchargeables ci-dessous.

Le kit de communication est disponible en version papier (cf. photo ci-dessus) auprès des établissements adhérents, sur simple demande. (contact@qualirelsante.com).