La Mission EIGS de QualiREL Santé
Cet espace est dédié aux actions de QualiREL Santé concernant les Evénements Indésirables Graves Associés aux Soins (EIGS). Ces évènements doivent faire l’objet d’une déclaration sur le portail national de signalement. QualiREL Santé vous accompagne dans la gestion de vos EIGS, de la déclaration à l’analyse, en passant par la communication au travers du retour d’expérience.
Cette section regroupe toutes les ressources et outils pour vous aider dans la gestion de vos évènements indésirables. Vous pouvez notamment solliciter la mission EIGS pour une demande d’appui à la déclaration et/ou l’analyse dans le cadre du signalement d’un EIGS en cours sur le portail national de signalement
Cet espace a aussi pour objectif de partager vos expériences autour des événements indésirables associés aux soins à un niveau régional, qu’ils soient soumis ou non à une obligation de déclaration sur le portail national, mais dont les enseignements ont une réelle portée pédagogique régionale.
Solliciter la Mission EIGS
Ressources et outils pour la gestion des évènements indésirables
Créé le 15 janvier 2025, modifié le 22 octobre 2025
Résumé
Depuis 2021, QualiREL Santé vous propose des web rencontres de 45 minutes pour décrypter les attendus de la HAS dans le cadre de son référentiel « certification des établissements de santé pour la qualité des soins ».
En 2023, ces rencontres se poursuivent sous forme d’un rituel de rendez-vous mensuels dédiés aux bonnes pratiques en matière de qualité des soins et de sécurité des patients avec présentation des ressources de QualiREL Santé et de ses partenaires le cas échéant.
➤ 45 minutes = un thème = des expériences et ressources à mobiliser !

Replays et ressources
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Intervenants : - Laetitia MAY-MICHELANGELI, Chef du service Evaluation et outils pour la qualité et la sécurité des soins, Haute Autorité de Santé
- Hélène ABBEY, Chargée de missions, QualiREL Santé
Diaporama : Accréditation des médecins et équipes médicales
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Intervenants : - Claire GUINOT, Sage-femme responsable des salles de naissance et de l’urgence gynéco obstétricale, CHU Nantes
- Vincent DOCHEZ, PH Gynécologue-obstétricien, Responsable de la salle de naissance, CHU Nantes
- Gwladys BROCHE, Coordonnatrice en Management Qualité, Interlocutrice PACQ pour le PHU5 et le GHT 44, Direction de la Qualité, des Risques et de l’Evaluation, CHU Nantes
- Noémie TERRIEN, Coordonnateur-responsable, QualiREL Santé
- Hélène ABBEY, Chargée de missions, QualiREL Santé
Diaporama : Peut-il y avoir une suite à un PACTE HAS ?
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Ressources complémentaires : - eFORAP – la plateforme en ligne dédiée aux outils d’évaluation
- Professionnels, usagers : évaluons nos parcours de santé en équipe !
- Évaluation des pratiques professionnelles : fiches repères
Intervenants :
- Antoine BIRON, chargé de missions
- Guillaume MABILEAU, chargé d’évaluation
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Ressources : Intervenants :
- Noémie TERRIEN, Coordonnateur-responsable
- Véronique POUZET, chargée de missions
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Ressources : - Page QualiREL Santé : semaine de la sécurité des patients
Intervenants :
- Noémie TERRIEN, coordonnateur-responsable
- Lucile TRUTT, chargée de missions
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Intervenants : - Solenne RIVE, chargée de missions
- Hélène ABBEY, chargée de missions
- Sylvain GARNIER, chirurgien chef de service unité chirurgie ambulatoire, vice président de CME, CHLVO
- Sergine BONHOMMEAU, cadre de santé, unité de chirurgie ambulatoire, CHLVO
- Jérôme AUSTONI, Responsable qualité et responsable des relations usagers, CHLVO
Diaporama : 45 min management visuel
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Ressources complémentaires : Intervenants :
- Soraya MOHAMED BEN ALI, patiente partenaire
- Antoine BIRON, chargé de missions
- Noémie TERRIEN, coordonnateur responsable
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Ressources complémentaires : - Le parcours S’approprier les attendus du référentiel des établissements de santé pour la qualité des soins de la HAS
- S’approprier le 6ème cycle (HAS)
Les intervenants :
- Antoine BIRON, chargé de missions
- Emilie DORENLOT, chargée de missions
- Noémie TERRIEN, coordonnateur responsable
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Ressources complémentaires : - Le parcours de QualiREL Santé
Intervenants :
- Antoine BIRON, chargé de missions
- Noémie TERRIEN, coordonnateur responsable
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Ressources complémentaires : - Evaluation de la check-list
- Les pages dédiées de la HAS : les check-lists et la FAQ
Intervenants :
- Georges ROMERO, directeur médical, Relyens France
- Noémie TERRIEN, coordonnateur responsable
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Ressources complémentaires : Intervenants :
- Alexis GARDAN, directeur qualité et patients, CH Le Mans
- Laurence ESCOFIER, CoGRAS, CH Le Mans
- Hélène ABBEY, chargée de missions
- Solenne RIVE, chargé de missions
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Intervenants : - Noémie TERRIEN, coordonnateur responsable
- Véronique POUZET, chargée de missions
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Ressources complémentaires : Intervenants :
- Emilie DORENLOT, chargé de missions
- Véronique POUZET, chargée de missions
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Ressources complémentaires : Intervenants :
- Hélène ABBEY, chargée de missions
- Noémie TERRIEN, coordonnateur responsable
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Ressources complémentaires : Intervenants :
- Hélène ABBEY, chargé de missions
- Lucile TRUTT, chargée de missions
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Ressources complémentaires : Intervenants :
- Emilie DORENLOT, chargée de missions
- Lucile TRUTT, chargée de missions
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Ressources complémentaires : Intervenants :
- Noémie TERRIEN, coordonnateur responsable
- Véronique POUZET, chargée de missions
- Lucile TRUTT, chargée de missions
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Ressources complémentaires : Intervenants :
- Stéphanie Grandrémy, responsable du pôle Qualité/sécurité des soins, Clinique du Pré (Le Mans – 72)
- Marie-Françoise Payen, responsable de soins/référente qualité, Clinique du Pré (Le Mans – 72)
- Antoine BIRON, chargé de missions
- Noémie TERRIEN, coordonnateur responsable
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Ressources complémentaires : Intervenants :
- Antoine BIRON, chargé de missions
- Noémie TERRIEN, coordonnateur responsable
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Ressources complémentaires : Intervenants :
- Antoine BIRON, chargé de missions
- Noémie TERRIEN, coordonnateur responsable
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Ressources complémentaires : Intervenants :
- Antoine BIRON, chargé de missions
- Claudine CHOISNET, RU, association France Alzheimer, France Assos Santé Pays de la Loire
- Clémence ROSSE, chargée de missions, France Assos Santé Pays de la Loire
- Noémie TERRIEN, coordonnateur responsable
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Ressources complémentaires : Intervenants :
- Antoine BIRON, chargé de missions
- Claudine CHOISNET, RU, association France Alzheimer, France Assos Santé Pays de la Loire
- Amandine ALLAIRE, coordinatrice France Assos Santé Pays de la Loire
- Noémie TERRIEN, coordonnateur responsable
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Intervenants : - Patricia PAVAGEAU, chargée de missions
- Noémie TERRIEN, coordonnateur responsable
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Ressources complémentaires : Intervenants :
- Antoine BIRON, chargé de missions
- Noémie TERRIEN, coordonnateur responsable
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Intervenants : - Antoine BIRON, chargé de missions
- Lucie CAZET, chargée de missions
- Noémie TERRIEN, coordonnateur responsable
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Intervenants : - Hélène ABBEY, chargée de missions
- Jean HALLIGON, conseiller médical
- Noémie TERRIEN, coordonnateur responsable
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Intervenants : - Fanny D’ACREMONT, pharmacien, OMEDIT Pays de la Loire
- Noémie TERRIEN, coordonnateur responsable
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- Hélène ABBEY, chargée de missions, QualiREL Santé
- Fanny d’ACREMONT, pharmacien, OMEDIT Pays de la Loire
- Amandine ALLAIRE, coordinatrice, France Assos Santé Pays de la Loire
- Jérôme AUSTONI, responsable qualité et responsable des relations usagers, CHLVO (85)
- Antoine BIRON, chargé de missions, QualiREL Santé
- Sergine BONHOMMEAU, cadre de santé, unité de chirurgie ambulatoire, CHLVO (85)
- Lucie CAZET, chargée de missions, QualiREL Santé
- Claudine CHOISNET, représentante des usagers, association France Alzheimer, France Assos Santé Pays de la Loire
- Emilie DORENLOT, chargée de missions, QualiREL Santé
- Laurence ESCOFIER, Coordonnatrice de la gestion des risques associés aux soins, Centre hospitalier Le Mans
- Alexis GARDAN, Directeur Qualité, Centre hospitalier Le Mans
- Sylvain GARNIER, chirurgien chef de service unité chirurgie ambulatoire, vice président de CME, CHLVO (85)
- Stéphanie GRANDREMY, responsable du pôle qualité/sécurité des soins, Clinique du Pré (Le Mans – 72)
- Jean HALLIGON, conseiller médical, QualiREL Santé
- Guillaume MABILEAU, chargé d’évaluation, QualiREL Santé
- Laetitia MAY-MICHELANGELI, Chef du service Evaluation et outils pour la qualité et la sécurité des soins, Haute Autorité de Santé
- Soraya MOHAMED BEN ALI, Patiente partenaire, QualiREL Santé
- Patricia PAVAGEAU, chargée de missions, QualiREL Santé
- Marie-Françoise PAYEN, responsable de soins/référente qualité, Clinique du Pré (Le Mans – 72)
- Véronique POUZET, chargée de missions, QualiREL Santé
- Clémence ROSSÉ, chargée de missions, France Assos Santé Pays de la Loire
- Noémie TERRIEN, coordonnateur-responsable, QualiREL Santé
- Lucile TRUTT, chargée de missions, QualiREL Santé
- Solenne RIVE, chargée de missions, QualiREL Santé
Créé le 20 septembre 2017, modifié le 27 septembre 2022
Résumé

A retrouver en complément des travaux portant sur la check-list sécurité du patient au bloc opératoire, les travaux du CPIAS Pays de la Loire portant sur la prévention du risque infectieux des actes chirurgicaux hors bloc opératoire ou « Office-based surgery » : cliquez ici
Intervenants
- QualiREL Santé
- Centre d’Apprentissage par la Simulation (CAp’Sim) du centre hospitalier du Mans
- Anesthesia Safety Network (ASN)
Liste des contenus à consulter
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CL - Programme de restitution
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CL - Rapport régional
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CL - Synthèse
Modifié le 02 avril 2025
Contexte
Pour accompagner les établissements, un guide d’amélioration des pratiques professionnelles a été publié par la Haute Autorité de santé en juillet 2017 : accueil, accompagnement et organisation des soins en établissements de santé pour les personnes en situation de handicap. Ce guide entend ainsi rappeler que l’intervention de l’établissement de santé doit s’inscrire dans une logique de « soins de parcours ».
Cette thématique reste présente dans le référentiel présenté lors de l’annonce du 6ème cycle de certification au travers de 6 critères.
En 90 secondes, la présentation de la recommandation par la HAS - Source : www.youtube.com
QualiREL Santé est engagé depuis de nombreuses années dans la promotion de l’engagement des usagers à tous les niveaux du système de santé (groupe d’experts d’usagers, atelier de formation « expérience de l’usager », communauté de pratiques sur le partenariat entre usagers et professionnels de santé) et de la coordination des parcours entre les différents acteurs et structures.
➤ Après une première campagne en 2021/2022 à partir des travaux de la HAS et en intégrant l’expérience des patients, QualiREL Santé propose en 2025 une nouvelle campagne.
Objectif
Le double objectif de la campagne :
- un objectif principal : contribuer à l’amélioration de l’accès aux soins des personnes en situation de handicap
- et deux objectifs secondaires : établir un état des lieux de l’accueil, l’accompagnement et l’organisation des soins et mobiliser les établissements de santé sur le sujet de la prise en compte de l’expérience des patients
en partenariat avec l’ARS des Pays de la Loire
Public visé
- Secteur : Sanitaire
- Personnes : Directeurs, Encadrement, Médicaux, Paramédicaux, Référents qualité-risques, Représentants des usagers, Tous professionnels impliqués dans cette thématique
Pilotage
- BIRON Antoine – Tel : 02.40.84.69.30 – Mail : contact@qualirelsante.com
- MABILEAU Guillaume – Tel : 02.40.84.69.30 – Mail : contact@qualirelsante.com
- TERRIEN Noémie – Tel : 02.40.84.69.30 – Mail : contact@qualirelsante.com
Présentation
Cette campagne est composée de 3 fenêtres d’évaluation :
- diagnostic organisationnel (mise en œuvre d’une auto-évaluation managériale)
- évaluation des pratiques professionnelles (mise en œuvre de la méthode du patient traceur)
- recueil de l’expérience patient (mise en œuvre de la méthode AMPPATI ou shadowing)
Résultats des campagnes
Les résultats de la campagne 2021/2022 sont disponibles depuis cette page : résultats.
Liste des documents à télécharger
Créé le 7 décembre 2018, modifié le 27 mars 2025
Contexte
Dans les suites des travaux déjà menés sur le secteur Handicap et afin de répondre au mieux aux problématiques actuelles des établissements en matière de Qualité et Gestion des Risques, QualiREL Santé a mise en place en 2019 une communauté de pratiques spécifique Handicap (COP HANDI).
Objectif(s)
Réunissant une quinzaine de structures, la COP HANDI s’est donnée comme objectif de mettre en commun et de réfléchir collectivement aux problématiques des établissements médico-sociaux de type handicap, en matière de Qualité et de Gestion des Risques.
Pour cela, les temps de rencontres font l’objet de partage d’expérience, de discussion autour de questionnements communs, ou encore d’élaboration d’outils.
Les axes de travail sont identifiés par la COP HANDI.
En 2025, la cop HANDI a choisi de travailler sur la création d’un kit d’outils de sensibilisation « bientraitance / Maltraitance » pour favoriser l’animation de journée ou temps forts sur ces thématiques.
Public visé
- Secteur : Médico-social Handicap
- Personnes : Encadrement, Paramédicaux, Référents qualité-risques, Tous professionnels impliqués dans cette thématique
Pilotage
- POUZET Véronique – Mail : contact@qualirelsante.com
- RIVE Solenne – Mail : contact@qualirelsante.com
Contribution
Merci aux structures impliquées dans les travaux de cette COP HANDI.
Livrable
1. Structurer et faire vivre la Démarche Qualité :
2. La gestion des évènements indésirables
Fin d’année 2021, un micro-questionnaire « identifier des freins dans la déclaration et l’analyse des événements indésirables » a été transmis aux professionnels des établissements de la COP Handi. Les résultats de cette enquête sont résumés ci-dessous (disponible en pièce jointe).
En parallèle, des outils de sensibilisation autour de la gestion des évènements ont été élaboré (vidéos, flyer…). Les productions finales seront présentés lors du MSMQ Présentation des outils de la gestion des risques du vendredi 8 décembre de 11hà 12h.
Modalités de participation
Si vous souhaitez participer aux réunions de la COP HANDI, n’hésitez pas à nous le faire savoir !
Documents à télécharger
Modifié le 31 mars 2025
Contenu

Fiches à télécharger
Date de création : 27 septembre 2023 / Date de modification : 02 avril 2025
Présentation
L’analyse de scénario est une méthode qui permet à un groupe de professionnels de travailler sur un événement indésirable associé aux soins survenu « ailleurs » afin d’identifier ses vulnérabilités face à ce risque et de décider d’action d’amélioration pour lutter contre. C’est donc une approche qui permet à la foie de faire de la sensibilisation sur un risque et d’améliorer les pratiques de façon concrète.
Ce kit, spécialement conçu pour les professionnels des soins de ville, vous propose un panel d’outils variés :
- le guide de l’animateur : outil complet regroupant les fiches méthodes et les modèles de document avec des aides au remplissage,
- les modèles de document :
- Fiche projet « analyse de scénario »,
- Flyer de communication,
- Fiche de synthèse d’un scénario,
- Compte-rendu de séance,
- des scénarios « clé en main ».
Pour les scénarios, vous pouvez également vous inspirer des retours d’expérience publiés par d’autres structures :

Objectif
Le kit propose une boîte à outils complète pour l’animateur de séances d’analyse de scénario permettant d’analyser un événement indésirable associé aux soins avec les professionnels de son collectif (exercice coordonné, groupe d’échange de pratiques, etc.)
Modalités d'utilisation
Sollicitez un appui / conseil méthodologique auprès de l’équipe de QualiREL santé afin de vous permettre de :
- Replacer la méthode « analyse de scénario » dans la démarche de gestion des risques associés aux soins,
- Connaître les objectifs et les principes méthodologique de l’analyse de scénario,
- Être en capacité de mettre en œuvre et d’animer un projet d’analyse de scénario.
Si vous êtes concerné par un EIAS qui a été analysé et dont vous pensez qu’il pourrait servir de support à la création d’un scénario à intégrer à ce kit, n’hésitez pas à prendre contact avec nous pour y travailler ensemble !
Fichiers à télécharger
Kit de l'animateur
Scénarios
Créé le 3 octobre 2018, modifié le 20 janvier 2026
Contexte
Dans la continuité des travaux menés ces dernières années sur l’amélioration du travail en équipe, QualiREL Santé propose en 2026 des accompagnements collectifs renforcés sous forme de parcours thématiques.
La qualité du travail en équipe est déterminante pour la qualité et la sécurité des soins dispensés au patient et pour la qualité de vie au travail des professionnels de santé. Travailler en équipe, cela s’apprend, s’entretient et peut s’améliorer.
Cette action est une priorité au sein du référentiel de certification des établissements de santé de la HAS. Elle répond également aux attendus de la feuille de route nationale pour la sécurité des patients et des personnes accompagnées. #CertificationDesEtablissementsDeSante #FeuilleDeRouteSécuriteDesPatients
Objectif(s)
Ce parcours Amélioration du travail en équipe a pour objectifs de :
- Sensibiliser les participants aux fondamentaux du travail en équipe (apports théoriques),
- Faire connaître les outils et ressources disponibles pour améliorer le travail en équipe en milieu de soins,
- Accompagner les participants à identifier et mettre en œuvre les solutions équipe adaptées à leur problématique de sécurité des patients.
Public visé
- Secteur : Sanitaire
- Personnes : Encadrement, Médicaux, Paramédicaux
Contribution
- Hélène ABBEY, chargée de missions, QualiREL Santé
- Jean-Claude GRANRY, conseiller scientifique, QualiREL Santé
- Solenne RIVE, chargée de missions, QualiREL Santé
- Noémie TERRIEN, coordonnateur-responsable, QualiREL Santé
Méthodologie
Ce parcours se compose de quatre ateliers et d’un accompagnement personnalisé en fonction du projet d’amélioration du travail en équipe de chaque équipe (présentation et mise à disposition d’outils et de ressources adaptés, partage d’expériences, intégration dans la communauté de pratiques Travail en équipe…) :
- Une première journée en présentiel, consacrée à la présentation des problématiques de fonctionnement d’équipe des participants et à de l’apport « théorique » sur le travail en équipe :
- Le travail en équipe : De quoi parle-t-on ? Définitions
- Pourquoi s’intéresser au travail en équipe ? L’importance des facteurs humains et organisationnels dans la sécurité des soins
- Une équipe performante, c’est quoi ? Les composantes de la dynamique d’équipe, les compétences non techniques, les outils d’évaluation
- Comment améliorer le fonctionnement d’une équipe ? Panorama des outils et techniques disponibles
- Et dans mon équipe, ça se passe comment ? Et comment faire pour mieux fonctionner ? Les problématiques de fonctionnement d’équipe des participants
- Deux demi-journées en distanciel, au cours desquelles chaque projet est présenté et discuté pour permettre à chaque équipe d’avancer sur son projet,
- Des temps de travail intermédiaires en équipe dans les structures d’appartenance des participants : les participants travaillent sur leur problématique de fonctionnement d’équipe, en se basant sur les apports dispensés et sur les échanges (description du problème posé, ce qui a été déjà fait éventuellement, ce qu’ils aimeraient faire, les leviers et les freins potentiels, les grandes lignes de la gestion de projet à prévoir),
- Une quatrième journée en présentiel clôture le parcours et est consacrée à la présentation du projet mis en œuvre dans chaque équipe. Lors de cette dernière journée, un rendez-vous est pris à distance avec chaque équipe pour valoriser le retour d’expérience de leur projet.
- Si besoin, entre les temps de rencontre prévus, les animateurs de QualiREL Santé sont disponibles en visioconférence à la demande pour accompagner les réflexions.

Modalités de participation
Ce parcours Travail en équipe constitué de 4 ateliers, de temps de réflexion en équipe et de l’accompagnement à la mise en œuvre d’un projet d’équipe s’adresse à des professionnels de santé membres d’équipes de soins souhaitant s’engager dans un projet d’amélioration du travail en équipe. Il est nécessaire qu’ils aient identifié une thématique de travail, et qu’ils bénéficient d’un soutien institutionnel pour leur projet. Ce parcours d’adresse à un binôme médicosoignant ou soignant d’une équipe volontaire (médecin – infirmière, médecin- cadre de santé/IDEC, …).
- Etablissement adhérent : atelier compris dans le montant d’adhésion (dans la limite de 2 professionnels par adhésion administrative et par thématique)
- Professionnel supplémentaire ou établissement non adhérent : 300€ par professionnel pour 1 journée / 150€ par professionnel pour ½ journée
- QualiREL Santé se réserve le droit d’annuler toute session au regard du nombre de participants
Pour 2026, un appel à candidature est envoyé 2 mois avant la tenue du premier atelier. Pour les équipes retenues, les inscriptions sont ouvertes 6 semaines avant la tenue du premier atelier, et feront l’objet d’une information mail spécifique auprès des structures adhérentes retenues parmi celles ayant répondu à l’appel à candidature. Chaque atelier fait l’objet d’une inscription.
Les participants s’engagent à participer aux quatre ateliers et à réaliser les travaux de réflexion intermédiaires.
Les professionnels de la qualité et la gestion des risques souhaitant accompagner des équipes en interne, peuvent se rapprocher de l’équipe de QualiREL Santé pour des conseils d’appui et d’accompagnement.
Date(s) de rencontre
- Journée d’engagement dans le parcours 19/03/2026 de 09:30 à 17:30 – Lieu à définir
- Suivi de projet collectif 1 25/06/2026 de 14:00 à 17:00 – Visio
- Suivi de projet collectif 2 03/11/2026 de 14:00 à 17:00 – Visio
- Journée de clôture 10/12/2026 de 09:30 à 17:30 – Lieu à définir
Créé le 4 juin 2020, modifié le 26 décembre 2022
Résumé
La surveillance des signaux des situations à risques et/ou dommageables chez les patients/résidents non touchés par le Covid-19 est essentielle pour la qualité et la sécurité des soins en contexte épidémique.
Dans le cadre de sa mission de Structure Régionale d’Appui à la Qualité et la Sécurité des Soins, QualiREL Santé s’est mobilisé auprès des professionnels de santé et structures pour recueillir les ruptures et/ou dysfonctionnements dommageables dans la prise en charge des patients non atteints par le Covid-19 lors du premier confinement national, du 10 avril au 31 août 2020. Cette enquête a permis d’éclairer le contexte régional en Pays de la Loire et d’aider aux décisions prises en région.
Afin de continuer à documenter et éclairer le contexte de ces prises en charge en cette nouvelle période de crise, QualiREL a relancé, à l’occasion du second confinement national dès le 09 novembre, ce vaste recueil d’expériences. Il s’adresse à l’ensemble des structures sanitaires et médico-sociales, professionnels et associations agréées du système de santé intervenant en santé de la région Pays de la Loire. (Cliquez ici). En cas de difficultés d’accès au questionnaire en ligne, vous pouvez télécharger sa version pdf en bas de page.
Mots clés(s)
Sommaire
Dernier rapport disponible : Édition 8 – Données du 01 novembre au 31 décembre 2020
L’enquête a été relancée entre le 07 novembre et le 31 décembre pour la nouvelle période de confinement national et est à nouveau suspendue pour révision du protocole. Les éditions précédentes sont à retrouver en bas de page en téléchargement.

