Les soins primaires sont perçus comme un environnement à faible risque d’évènements indésirables associés aux soins (EIAS). Pourtant, des études internationales montrent par exemple que 1 à 2 % des consultations en médecine générale peuvent entraîner des EIAS, avec un préjudice grave estimé dans 4 à 7 % des cas.

Un EIAS peut être de tout type : oubli ou erreur médicamenteuse, erreur de diagnostic, retard de prise en charge d’un problème grave, chute lors d’un examen, mauvaise réalisation d’un acte de soin, etc.

Axe prioritaire du Plan d’action OMS (2021-2030) pour la sécurité des patients, la mise en place d’un système d’apprentissage permet aux professionnels de connaitre les EIAS auxquels ils sont confrontés, de comprendre les raisons de survenue de ces événements et de planifier des actions d’amélioration pour éviter leur répétition ou pour mettre en place des moyen de lutter contre leurs conséquences.

La participation à ce projet permettra aux MSP :

• De participer à un projet de recherche régional et faire avancer la connaissance sur les EIAS en soins primaires,
• D’améliorer la qualité et la sécurité des soins qu’elle prodigue via la mise en place accompagnée d’une démarche d’amélioration continue basée sur l’analyse des EIAS,
• De ritualiser un temps d’échange entre professionnels sur leur pratique,
• De faire valoir le plus haut niveau d’engagement sur la qualité de l’ACI dédiée à la démarche qualité,
• A plus large échelle, de participer au développement de la culture sécurité parmi les professionnels de ville.

Objectif principal :

• Décrire les EIAS survenant en MSP dans le cadre de l’exercice coordonné selon la classification internationale PISA.

Objectifs secondaires :

• Étudier l’acceptabilité du système d’apprentissage par les équipes,
• Décrire la mobilisation effective de la plateforme par les professionnels,
• Décrire l’appropriation de la mise en œuvre de la démarche de gestion des risques par la MSP.

• Secteur : Ville
• Personnes : Encadrement, Médicaux, Paramédicaux, Référents qualité-risques, Tous professionnels impliqués dans cette thématique

Ce projet est porté par plusieurs partenaires :

• Le Département de Médecine Générale (DMG) de l’Université de Nantes, en tant que co-porteur et investigateur principal,
• QualiREL Santé en tant que co-porteur et investigateur associé,
• Le CHU de Nantes en tant que promoteur du projet de recherche.

Le projet EVIDENS-Prim propose d’accompagner des équipes de maisons de santé pluriprofessionnelle (MSP) pour qu’elles puissent initier une démarche de gestion des risques basée l’analyse des EIAS et la mettre en œuvre sur le long terme. Le référent qualité de la MSP est placé comme pilote de la MSP et est appuyé par QualiREL Santé, étape par étape.

Le projet associe :

• Un accompagnement individuel des équipes : sensibilisation, formation initiale, points d’étape tous les 6 mois, guide méthodologique, outils de communication…
• Une plateforme web sécurisée, permettant la déclaration des EIAS, l’organisation de leur analyse, le suivi des actions d’amélioration et le partage d’expérience.

En 2015, la Gestion des Risques (GDR) en EHPAD en France en vue de garantir la sécurité et le bien être du résident était encore en balbutiement. Elle bénéficiait des réflexions menées dans le secteur sanitaire. Cependant il était primordial qu’elle devait être adaptée aux spécificités du lieu de vie en EHPAD, de l’accompagnement et des soins apportés quotidiennement. QualiREL Santé s’est fortement mobilisé depuis 2012 sur ces questions et a constitué un modèle d’accompagnement des EHPAD pour la structuration et l’analyse des évènements indésirables.

Face à cette dynamique, plusieurs questions étaient en suspens. Ce dispositif permettait ‘il de faire progresser la culture sécurité des professionnels intervenants en EHPAD? Comment qualifier les évènements indésirables? Quelles étaient leur fréquence de survenue?

Pour répondre à ces questions, un projet de recherche nommé EHPAGE a été écrit et a été subventionné dans le cadre d’un PREPS DGPOS (2015-2018). Il a été mené en collaboration avec l’équipe de Santé Publique du CHU de Nantes. L’objectif principal était de mesurer l’impact, sur la culture sécurité des professionnels intervenants en EHPAD, d’un dispositif d’accompagnement pour l’organisation et la mise en œuvre de la GDR. 61 EHPAD volontaires ont été accompagnés de 2015 à 2018.

Le projet a fait l’objet d’une restitution des résultats orale et finale le 6 décembre 2018 à Nantes auprès des établissements participants. Des publications ont été réalisées et sont listées ci-après. Le rapport final est en cours de rédaction et devrait être rendu accessible premier semestre 2021. En octobre 2020, les articles princeps de la recherche sont désormais en cours de publication.

gestion des risques, Ehpad, sujet âgé, évènement indésirable, cartographie, taux d’incidence, culture sécurité

• Le protocole de recherche « Measuring impact on safety culture in Nursing Homes, a multifaceted device for the analysis of care associated advserse events » a été publié en 2015 sur la plateforme clinicaltrials

   

  Un des objectifs du projet était d’identifier, au travers d’une revue de la littérature, les publications d’équipes françaises rapportant des EIAS survenus en Ehpad et de proposer une première classification des différents domaines de risques en Ehpad. Ce travail a donné lieu à une première publication : Teigné D, Lucas M, Leclère B, Moret L, Terrien N. Panorama des domaines de risques associés aux soins en Ehpad. Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil 2017 ; 15(2) : 117-26 doi:10.1684/pnv.2017.0662

   

  Aucune donnée d’incidence globale des EIAS en Ehpad n’était connue à ce jour en France. Il s’agissait donc d’estimer des taux d’incidence de survenue des EIAS et des taux spécifiques en fonction de la gravité de l’EIAS dans le contexte spécifique des Ehpad. Les résultats ont été publiés dans l’article suivant: Teigné D, Terrien N, Mouret D, Lucas M, Gaultier A, Moret L, Leclère B. Incidence de survenue des événements indésirables associés aux actes de soins et d’accompagnement en Ehpad : projet EHPAGE. Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil 2019 ; 17(3) 243-53 : 1-11 doi:10.1684/pnv.2018.0775

   

  Un panel de types d’EIAS a été mis en exergue en associant à chacun gravité, fréquence de survenue et criticité. Ces caractéristiques épidémiologiques devaient permettre, in fine, la préconisation d’axes prioritaires de prévention aux EHPAD. Ces résultats sont en cours de soumission. TeignÉ D, Gaultier A, Lucas M, Mouret D, LeclÈre B, Moret L, et al. Incidence, criticité et typologie des évènements indésirables en Ehpad : premières caractéristiques épidémiologiques françaises et perspectives de prévention. 2020;18:12 : 157-67 doi:10.1684/pnv.2020.0848

   

  Le dispositif d’accompagnement des établissements a permis la création d’un kit e-kiPAGE disponible sur demande pour les établissements de la région PDL. Le dispositif a été présenté via un poster lors des Journées Internationales de la Qualité Hospitalière et en Santé en décembre 2017. Ce poster a reçu le 3ème prix. En complément, les premiers résultats de la structuration de la démarche de gestion des risques associés aux soins au sein des EHPAD sont livrés dans un article français de la revue Risque et Qualité. Teigné D, Lucas M, Terrien N, Mise en œuvre de la démarche de gestion des risques associés aux soins en Ehpad, premiers enseignements d’une dynamique régionale dans le cadre d’un projet de recherche. Risques et Qualité, mars 2019, volume XVI.

   

  Les démarches d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé intègrent généralement le développement d’une culture de sécurité des soins chez les professionnels. Un objectif du projet de recherche EHPAGE était de réaliser une adaptation transculturelle d’un questionnaire anglais (le NHSOPS) au secteur de nursing home de type EHPAD, puis d’en évaluer les propriétés psychométriques dans le but de proposer un outil validé de mesure de la CS aux EHPAD. Ce questionnaire est le premier questionnaire de CS validé et appliqué au domaine médico-social accueillant des personnes âgées dépendantes en France. La validation du questionnaire a été publiée en accès libre sous la référence : Teigné D, Mabileau G, Anthoine E, Lucas M, Leclère B, Moret L, Terrien N. Transcultural adaptation and psychometric study of the French version of the nursing home survey on patient safety culture questionnaire BMC Health Serv Res 19, 490 (2019). https://doi.org/10.1186/s12913-019-4333-5

   

  Les niveaux de la culture sécurité des EHPAD avant de bénéficier de l’accompagnement ont  été décrits ainsi que leurs facteurs associés. Les résultats sont publié en accès libre sous la référence : Teigné D, Mabileau G, Moret L, Terrien N. What is the level of safety culture in French nursing homes? The EHPAGE study. BMC Health Serv Res. déc 2021;21(1):1332.

   Article final du projet de recherche EHPAGE 

  Teigné D, Mabileau G, Lucas M, Moret L, Terrien N (2022) Safety culture in French nursing homes: A randomised controlled study to evaluate the effectiveness of a risk management intervention associated with care. PLOS ONE 17(12): e0277121. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0277121

  Quels sont les principaux enseignements ?

  L’appui mis en œuvre a permis d’améliorer la perception des professionnels sur plusieurs aspects de la culture de sécurité : l’alerte et le retour d’expérience, la perception globale de la sécurité et l’organisation apprenante.

  Quelles ressources opérationnelles disponibles ?

  Il s’agit de la 7^ème publication issues du projet qui clôture ainsi l’ensemble des attendus de cette recherche. Il s’agit donc d’un premier socle d’apports scientifiques en France à poursuivre pour accompagner le développement de la culture de sécurité en EHPAD.

  Les travaux de cette recherche ont permis d’aboutir à plusieurs livrables opérationnels disponibles et mobilisables rassemblés au sein d’un kit intitulé « eKIPAGE » et comprenant trois volets : https://www.qualirelsante.com/ressource/kit-e-kipage-ehpad-structurer-sa-demarche-danalyse-des-eias//

  • Structurer sa démarche
  • Analyser et mettre en œuvre le retour d’expérience
  • Évaluer la culture de sécurité

  Pour ce dernier volet, l’équipe de QualiREL Santé a mutualisé ses travaux dans le cadre de la FORAP en faveur d’une campagne nationale de culture sécurité des soins en EHPAD sur 2022 : https://www.forap.fr/mesure-de-la-culture-de-securite-en-ehpad-campagne-inter-regionale-de-la-forap

Cet espace est dédié aux actions de QualiREL Santé concernant les Evénements Indésirables Graves Associés aux Soins (EIGS). Ces évènements doivent faire l’objet d’une déclaration sur le portail national de signalement. QualiREL Santé vous accompagne dans la gestion de vos EIGS, de la déclaration à l’analyse, en passant par la communication au travers du retour d’expérience.

Cette section regroupe toutes les ressources et outils pour vous aider dans la gestion de vos évènements indésirables. Vous pouvez notamment solliciter la mission EIGS pour une demande d’appui à la déclaration et/ou l’analyse dans le cadre du signalement d’un EIGS en cours sur le portail national de signalement

Cet espace a aussi pour objectif de partager vos expériences autour des événements indésirables associés aux soins à un niveau régional, qu’ils soient soumis ou non à une obligation de déclaration sur le portail national, mais dont les enseignements ont une réelle portée pédagogique régionale.

De nombreuses études ont montré que les personnes présentant des troubles mentaux décédaient plus que la population générale. Deux méta-analyses réalisées en 1998 par Harris[1] et en 2010 par Lawrence[2] recensent respectivement 152 et 85 articles rapportant une surmortalité chez ces patients. En France, une étude menée par Charrel et al. montre que les patients hospitalisés en psychiatrie ont 4 fois plus de risques de décéder que la population générale (et un risque presque 14 fois plus élevés chez les 18-34 ans)[3]. Cette étude montre que les causes des décès sont variées. Les causes externes (suicides, accidents…) sont à l’origine d’environ un tiers des décès, avec une part plus importante chez les sujets jeunes. Mais les décès de cause « naturelle » représentent environ 60% des décès observés, avec là aussi un risque de décès majoré par rapport à la population générale.

Parmi ces décès, une part importante est en lien avec une mort subite : mort naturelle survenant de façon inattendue. L’incidence des décès par mort subite en psychiatrie semble en augmentation depuis plusieurs décennies (elle est passée de 7 pour 100 000 entre 1984 et 1998 à 125 pour 100 000 entre 2005 et 2009 dans un établissement de psychiatrie de New-York)[4]. Une part importante de ces décès reste inexpliquée, y compris parfois après une autopsie.

Différentes hypothèses ont été émises pour expliquer la surmortalité chez les patients atteints de troubles psychiatriques : des hypothèses psychosociales (anamnèse difficile, signes d’alerte pouvant être masqués, manque d’intérêt des psychiatres pour la santé somatique, stigmatisation des patients psychiatriques par les somaticiens…) et des hypothèses biopsychologiques (effet des médications psychotropes sur l’axe hypothalamo-hypophysaire, déplétion immunitaire observée après un état aigu…). Il est certain que la présence d’une affection psychiatrique n’empêche pas la présence simultanée d’affections physiques. On estime ainsi que plus de 75% des patients atteints de troubles psychiatriques présentent une affection somatique significative[5].

Selon Vaille et al, l’étude des morts subites chez les patients atteints de schizophrénie met en évidence diverses étiologies : les décès liés au stress, les morts subites d’origine cardiovasculaire (souvent suite à un allongement de l’intervalle QT), et celles d’origine non cardio-vasculaire (fausse route et asphyxie, embolie pulmonaire, épilepsie, occlusion intestinale). Le rôle des médicaments psychotropes, souvent évoqué, reste difficile à mettre en évidence[6]. Dans l’étude menée par Manu et al, la prise de psychotropes (quelle que soit la classe) n’apparait pas comme un facteur de risques de survenue d’un décès inexpliqué, au contraire de la présence d’une comorbidité par diabète et/ou dyslipidémie[7].

Les potentielles causes des décès inexpliqués en psychiatrie peuvent ainsi être très variées :

• Troubles du rythme cardiaque favorisés par la prise de psychotropes,
• Accidents thrombo-emboliques favorisés par la diminution de la mobilité (en particulier en cas de contention-isolement) et la prise de médicaments psychotropes,
• Effets indésirables dus à des médicaments, notamment les neuroleptiques (syndrome malin des neuroleptiques),
• Troubles digestifs graves (syndromes occlusifs, iléus…) favorisés par une hygiène de vie défaillante, la prise de médicaments psychotropes ou le sevrage en nicotine,
• Mort subite inattendue et inexpliquée en lien avec l’épilepsie,

Ce document a pour objectif d’aider à la mise en place d’une analyse approfondie des causes suite à la survenue d’un décès inattendu et dont l’origine est inexpliquée, notamment en psychiatrie.

La méthode d’analyse approfondie des causes reste basée sur l’utilisation de méthodes connues, comme par exemple la méthode ALARM, mais les éléments abordés dans ce document peuvent être utilisés en complément, afin d’envisager les différentes causes possibles du décès, même si celles-ci ne sont pas connues.

Les questions suivantes sont à poser à l’équipe ayant pris en charge le patient ; elles peuvent être abordées lors de la séance d’analyse, ou envoyées préalablement à l’équipe. Il n’est pas attendu une réponse précise pour chaque élément. Les problématiques identifiées, pouvant conduire à la mise en place d’une action d’amélioration, peuvent faire l’objet d’un commentaire.

Elles explorent :

• Les recherches sur la cause du décès
• Les recherches sur les potentiels facteurs déclencheurs
• Les recherches sur les barrières d’atténuation/récupération

Ce questionnaire permet une analyse complémentaire à réaliser préférentiellement de manière pluridisciplinaire.

Les problématiques identifiées pourront ainsi vous aider à envisager les différentes causes possibles du décès. Elles peuvent vous permettre également  de définir les potentiels facteurs déclencheurs et vous amener ainsi à  une recherche de barrières d’atténuation et de récupération.