Créé le 26/03/2025
Contexte
La mise en place d’un dispositif de gestion des Évènements Indésirables Associés aux Soins (EIAS) est une priorité pour la sécurité des soins / de l’accompagnement.
Cette démarche suit le principe du retour d’expérience sur les EIAS, basé sur 4 étapes : connaitre les EIAS, comprendre savoir les analyser, agir pour définir des plans d’actions sécurisants et Partager pour communiquer sur les enseignements.
QualiREL Santé vous accompagne pour faciliter l’appropriation des enjeux relatifs à la gestion des EIAS.
Notre appui propose des actions de communication, de sensibilisation et de partage d’expérience.
Ce parcours aborde l’enjeu de placer la gestion des risques comme levier du management par la qualité.
L’équipe de QualiREL Santé s’associe à une patiente partenaire pour intégrer la place de l’usager au sein de ce parcours. Des échanges avec cette patiente partenaire sont prévus dans le parcours pour apporter un point de vue « patient » sur la gestion des EIAS.
Le challenge FORAP « Ensemble agissons pour la sécurité des patients et des personnes accompagnées » est intégré à ce parcours et les équipes inscrites sont invitées à participer à l’ensemble de ces étapes.
Un nouveau challenge pour 2025 : #retourexpérience #EIAS #certification #dispositifévaluation #HAS #FORAP
#ManagementQualité #RetourExpérience #EIAS #FeuilleDeRouteNationaleSécuritéDesPatients
Objectif(s)
Le parcours vous permet de :
- Acculturer les professionnels à la culture juste et la manière de la mettre en œuvre
- Connaitre les fondamentaux de la gestion des EIAS
- Comprendre la dynamique de survenue d’un EIAS
- Connaître et expérimenter les étapes d’analyse systémique d’un EIAS
- Intégrer le récit du patient / de la personne accompagnée dans l’analyse systémique
Pilotage
- POUZET Véronique – Tel : 02 40 84 69 30 – Mail : contact@qualirelsante.com
Contribution :
- Lucile TRUTT, chargée de missions, QualiREL Santé
- Emilie DORENLOT, chargée de missions, QualiREL Santé
- Hélène ABBEY, chargée de missions, QualiREL Santé
- Noémie TERRIEN, coordonnateur-responsable, QualiREL Santé
- Soraya BEN ALI, patiente partenaire, QualiREL Santé
Méthodologie
Livrable
Les thématiques abordées sont :
- L’approche « culture juste »
- L’analyse des pratiques et des organisations : Culture sécurité et évènements indésirables
- La gestion des EIAS/EIGS/Presqu’accidents
- La dynamique de survenue d’un évènement indésirable
- La structuration de la gestion des évènements indésirables
- Les grandes étapes de l’analyse systémique d’un EIAS : approche théorique et mise en pratique
- L’intégration du regard croisé et du récit de l’usager
- Les clés de la réussite et les points de vigilance
Dans le cadre du challenge FORAP « Ensemble agissons pour la sécurité des patients et des personnes accompagnées », l’accompagnement par QualiREL inclut :
- Des rencontres en présentiel
- L’envoi régulier de ressources ciblées
- Des causeries en visio pour un partage d’expérience
- Un accompagnement au fil de l’eau
- Un soutien à la rédaction d’une fiche REX
- Un forum challenge de clôture
Modalités de participation
La Mission EIGS de QualiREL Santé
Cet espace est dédié aux actions de QualiREL Santé concernant les Evénements Indésirables Graves Associés aux Soins (EIGS). Ces évènements doivent faire l’objet d’une déclaration sur le portail national de signalement. QualiREL Santé vous accompagne dans la gestion de vos EIGS, de la déclaration à l’analyse, en passant par la communication au travers du retour d’expérience.
Cette section regroupe toutes les ressources et outils pour vous aider dans la gestion de vos évènements indésirables. Vous pouvez notamment solliciter la mission EIGS pour une demande d’appui à la déclaration et/ou l’analyse dans le cadre du signalement d’un EIGS en cours sur le portail national de signalement
Cet espace a aussi pour objectif de partager vos expériences autour des événements indésirables associés aux soins à un niveau régional, qu’ils soient soumis ou non à une obligation de déclaration sur le portail national, mais dont les enseignements ont une réelle portée pédagogique régionale.
Solliciter la Mission EIGS
Ressources et outils pour la gestion des évènements indésirables
Créé le 9 mars 2022, modifié le 14 octobre 2022
Contexte lié à l'outil
Les nombreux travaux en matière d’analyse des événements indésirables en milieu de soins nous démontrent que leurs causes sont rarement liées au manque de connaissance des professionnels. Défaillance dans l’organisation, absence de vérification, défaut de coordination ou insuffisance de la communication sont le plus souvent à la racine de la survenue de ces événements indésirables et s’inscrivent dans un manque de culture partagée sur la sécurité des soins.
Cette culture partagée est essentielle à la pérennité des actions et démarches en matière de qualité et sécurité des soins. Elle contribue implicitement aux performances des organisations et pratiques. Ainsi, connaître son propre niveau de culture sécurité avant de mettre en place des actions pour en favoriser sa progression semble incontournable pour leur réussite.

Après une version du questionnaire « Culture Sécurité » adaptée aux structures hospitalières par le CCECQA et déployée depuis quelques années en France par la Haute Autorité de Santé ; la SRA QualiREL Santé dans le cadre de son programme de recherche EHPAGE a réalisé une validation transculturelle et psychométrique d’une version spécifique du questionnaire Culture Sécurité pour les Etablissements d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes.
Opportunité d’évaluer la culture de sécurité au sein de votre EHPAD dans un intérêt pédagogique ou afin d’appuyer votre démarche de structuration des événements indésirables par exemple, nous vous proposons cet outil clef en main.
Objectif(s)
- Explorer les perceptions des professionnels sur la sécurité des soins et de l’accompagnement à l’échelle d’un établissement d’hébergement pour personnes âgés dépendantes (EHPAD)
- Sensibiliser les professionnels aux enjeux de la culture sécurité en EHPAD
- Mettre en place des actions pour favoriser la culture sécurité au sein de son établissement
Description
Ce kit est composé de plusieurs supports vous permettant la réussite de votre évaluation !
Il contient :
1.Des outils de conduite de projet
Deux Guides sont à votre disposition pour vous permettre d’organiser votre évaluation dans les meilleures conditions :
- Étape 1/2 : S’engager et mener l’évaluation
- Étape 2/2 : Analyser et plan d’actions
2.Des outils de communication en amont de l’évaluation
3. Pendant l’évaluation
4. Des supports de restitution des résultats :
Ces supports de communication sont tous personnalisables !
Une synthèse « Comment préparer ma réunion de synthèse des résultats de Culture de Sécurité en EHPAD » est également disponible.



Modalités d'utilisation
L’outil a été créé pour être mise en place par les EHPAD souhaitant mesurer la culture de sécurité dans leur établissement. L’ensemble des supports de communication sont personnalisables.
Si vous souhaitez mettre en place cette évaluation et que vous êtes adhérant QualiREL Santé, merci de demander un accès aux outils sur la plateforme eFORAP.
Sachez également que nous avons proposé une vague d’évaluation inter-établissements régionale. Une évaluation s’est déroulée entre avril et juin 2022, retrouvez tous les résultats sur cette campagne 2022 ici.
Liste des fichiers à télécharger
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Comment préparer ma réunion restit culture sécurité EHPAD
Date de création : 27 septembre 2023 / Date de modification : 02 avril 2025
Présentation
L’analyse de scénario est une méthode qui permet à un groupe de professionnels de travailler sur un événement indésirable associé aux soins survenu « ailleurs » afin d’identifier ses vulnérabilités face à ce risque et de décider d’action d’amélioration pour lutter contre. C’est donc une approche qui permet à la foie de faire de la sensibilisation sur un risque et d’améliorer les pratiques de façon concrète.
Ce kit, spécialement conçu pour les professionnels des soins de ville, vous propose un panel d’outils variés :
- le guide de l’animateur : outil complet regroupant les fiches méthodes et les modèles de document avec des aides au remplissage,
- les modèles de document :
- Fiche projet « analyse de scénario »,
- Flyer de communication,
- Fiche de synthèse d’un scénario,
- Compte-rendu de séance,
- des scénarios « clé en main ».
Pour les scénarios, vous pouvez également vous inspirer des retours d’expérience publiés par d’autres structures :

Objectif
Le kit propose une boîte à outils complète pour l’animateur de séances d’analyse de scénario permettant d’analyser un événement indésirable associé aux soins avec les professionnels de son collectif (exercice coordonné, groupe d’échange de pratiques, etc.)
Modalités d'utilisation
Sollicitez un appui / conseil méthodologique auprès de l’équipe de QualiREL santé afin de vous permettre de :
- Replacer la méthode « analyse de scénario » dans la démarche de gestion des risques associés aux soins,
- Connaître les objectifs et les principes méthodologique de l’analyse de scénario,
- Être en capacité de mettre en œuvre et d’animer un projet d’analyse de scénario.
Si vous êtes concerné par un EIAS qui a été analysé et dont vous pensez qu’il pourrait servir de support à la création d’un scénario à intégrer à ce kit, n’hésitez pas à prendre contact avec nous pour y travailler ensemble !