Créé le 7 décembre 2023
Contexte lié à l'outil
Accompagner les managers et les professionnels de terrain dans le domaine de la qualité et la sécurité des soins est notre mission au sein de QualiREL Santé, Structure Régionale d’appui (SRA) à la qualité des soins et la sécurité des patients des Pays de la Loire.
Alors que la gestion des évènement indésirables associés aux soins est investie depuis de nombreuses années en santé, elle se développe dans les structures médico-sociales, dont le secteur Handicap. Les attendus de la Haute Autorité de Santé au sein de son référentiel (nouveau dispositif d’évaluation) pour les établissement et services sociaux et médico-sociaux [1], ses recommandations [2] ainsi que les évolutions réglementaires dans le domaine de la sécurité des soins, et plus particulièrement la gestion des Evènements Indésirables Grave associés aux Soins (EIGS) [3], s’avèrent de véritables leviers pour instaurer une dynamique de structuration dans les structures médico-sociales.
Forte d’une première expérience avec la création d’un kit pour l’Amélioration de la Gestion des Evènements indésirables en EHPAD e-kiPAGE en 2017 et du dynamisme de sa Communauté de Pratiques Handicap ; QualiREL Santé a engagé une adaptation du kit e-kiPAGE au contexte des établissements du secteur Handicap dès 2021 pour aboutir à ce guide.
[1] Décret n° 2022-695 du 26 avril 2022 modifiant le décret n° 2021-1476 du 12 novembre 2021 relatif au rythme des évaluations de la qualité des ESMS
[2] L’analyse des évènements indésirables associés aux soins (EIAS) : mode d’emploi ; guide méthodologique ; Haute Autorité de Santé ; 2021
[3] Décret n° 2016-1606 du 25 novembre 2016 relatif à la déclaration des événements indésirables graves associés à des soins et aux structures régionales d’appui à la qualité des soins et à la sécurité des patients
Objectif(s)
Il est destiné aux managers (directeur, responsable de service, encadrant, responsable de coordination) pour les accompagner dans la conduite de projet de structuration d’une démarche de gestion des évènements indésirables associés aux soins et actes d’accompagnement du secteur Handicap.
Description
L’ensemble des outils sont téléchargeables au bas de cette page pour les adhérents à QualiREL Santé. Les outils de structurations et de communication sont personnalisables.
Ce guide se compose de 4 chapitres :
« Aborder la culture de gestion des risques »,
« Le pilotage de la démarche de gestion des EIAS »,
“Le virage de bord pour l’analyse d’un évènement indésirable”,
“Le mode croisière pour faire vivre la gestion des EIAS“,
correspondant à des étapes différentes de structuration de votre démarche et proposant des clefs de repères et des outils opérationnels et pédagogiques (tous accessibles sur le site internet de QualiREL Santé).

2. Les Outils de structuration

3. Les Outils de communication
Les outils de communication sont téléchargeables au bas de cette page.


4. Une enquête pour mieux comprendre

5. Les e-learning
E-learning de SENSIBILISATION des professionnels à la déclaration des évènements indésirables :
e-learning de STRUCTURATION d’un système de signalement des évènements indésirables :
Le 3ème e-learning ANALYSE est partie intégrante du DEUXIÈME volet :
Créé le 19 avril 2021, modifié le 7 mars 2023
Contexte lié à l'outil
En région Pays de la Loire et ce depuis 2010, QualiREL Santé collabore avec ses établissements sanitaires et EHPAD adhérents pour favoriser la promotion de la bientraitance et la réflexion sur les pratiques et organisations associées. Parmi les productions significatives, nous pouvons citer :
- La contribution aux travaux FORAP-HAS sur la promotion de la bientraitance et un travail de consensus sur la définition de la promotion de la bientraitance repris dans le guide de la Haute Autorité de Santé (1)
- Le pilotage d’un projet de recherche visant à intégrer le regard patient et résident dans la dynamique de promotion de la bientraitance (2)
- La construction d’outil d’évaluation « regards croisés sur la bientraitance » (3), qui permet aux établissements sanitaires, EHPAD et du domicile, de mettre en lumière la vision des professionnels et des usagers sur l’organisation de l’établissement en faveur de la promotion de la bientraitance. 5 vagues d’évaluation ont pu être menés depuis sa mise en œuvre (4)
Les constats et réflexions issus de notre travaux et portés par les établissements et professionnels sont de plusieurs ordres :
- La réflexion éthique et le questionnement sur la qualité du travail sont implicites à toutes démarches de promotion de la bientraitance ;
- Un des enjeux majeurs de (re)créer et d’(ré)ouvrir des espaces d’échanges pour questionner les pratiques individuelles et collectives quelques-soit sa place dans les organisations ;
- Une démarche continue d’amélioration des pratiques, des organisations et des postures professionnelles.
C’est dans ce cadre et prenant conscience de l’importance de proposer des outils innovants et facilitant le questionnement des pratiques en équipe que de nouveaux travaux sont nés. En totale co-construction avec les professionnels de l’EHPAD Résidence Les Iris à Givrand (85) et sur leur idée originale, nous avons le plaisir de mettre à disposition des équipes et professionnels ce nouvel Sant’Escape intitulé « Où est Monsieur Bertrand ? »
Ce jeu sérieux a pour objectif de promouvoir une culture partagée de la bientraitance : au cœur des pratiques et de l’accompagnement du résident. Il permet de repositionner le sujet dans une dynamique d’amélioration continue de la qualité, de valoriser les pratiques individuelles et collectives et de porter une attention particulière aux marges d’amélioration et ainsi agir sur les risques de maltraitance (physique, moral, ordinaire ou institutionnelle).
En complément de cet outil et pour appuyer la nécessité de partir des expériences pour ouvrir les débats et échanges, nous vous proposons une vidéo sur différents regards (résidente, famille, directrice, psychologue, agent de service, experts de l’éthique) sur des thématiques en faveur de la promotion de la bientraitance que sont : la liberté d’aller et venir et l’intimité en EHPAD. Ce court-métrage est à mobiliser aux décours du Sant’Escape ou comme ressource à part entière. Il ajoute une opportunité d’ouvrir le débat en équipe pluriprofessionnelle dans votre établissement sur ses éléments essentiels de la vie d’un EHPAD, que sont la liberté d’aller et venir et l’intimité du résident. Cette vidéo est disponible sur notre chaîne You Tube de QualiREL Santé.

(1) Le déploiement de la bientraitance : Guide à destination des professionnels en établissements de santé et EHPAD, Groupe Bientraitance FORAP-HAS, Mai 2012
(2) http://www.sfsp.fr/manifestations/congres2015/donnees/som_session/diaporamas/SC11-BASSET.pdf
(3) https://www.qualirelsante.com/ressource/evaluation-regards-croises-sur-la-bientraitance/
(4) https://www.qualirelsante.com/ressource/resultats-de-levaluation-regards-croises-sur-la-bientraitance-2020/
Objectif(s)
Ce jeu d’enquête a pour objectif de sensibiliser le personnel des EHPAD à la promotion de la bientraitance (et à la prévention de la maltraitance), en mettant en avant la plus-value du travail en équipe et de la communication avec les usagers.
En tant qu’outil de formation par la simulation, ce jeu permet à un groupe de participants d’endosser plusieurs rôles en vue d’enquêter sur divers événements qui se sont produits au sein de l’EHPAD.
La mécanique de jeu proposée (scénario, énigmes, etc.) sert de fil rouge aux objectifs et messages pédagogiques en matière de promotion de la bientraitance (et de prévention de la maltraitance).
Le court-métrage associé sur l’intimité et la liberté d’aller et venir peut-être une passerelle pour continuer à promouvoir la bientraitance dans votre établissement.
Modalités de création
Ce jeu d’enquête (murder party) a été conçu en collaboration avec une agence d’événementiel locale et l’EHPAD les Iris à Givrand(85), grâce à l’organisation de plusieurs réunions de travail et d’une expérimentation « en conditions réelles » au sein de la résidence.
Description
Le jeu d’enquête (murder party) est proposé en 2 versions, dont la version Classique, téléchargeable depuis la rubrique Liste des fichiers à télécharger en bas de page : cette version comprend le guide d’animation et le contenu de jeu de base (cartes, éléments à imprimer, etc.).

La vidéo sur différents regards (résidente, famille, directrice, psychologue, agent de service, experts de l’éthique) aborde en première partie l’intimité (de 2″59 à 6″11) et la liberté d’aller et venir (de 6″12 à 10″13) en EHPAD. Elle peut être utilisé seul ou en complément du jeu sérieux pour continuer les échanges.
Modalités d'utilisation
Le jeu d’enquête (murder party) est livré sous forme de guide d’animation, présentant :
- le jeu : explication des règles, présentation des cartes (au format adapté), etc.
- les modalités de préparation du jeu : identification d’un espace adapté, installation du matériel, etc. ;
- les modalités d’animation d’une séance : supervision de la séance, accompagnement des participants (facilitation), débriefing, etc.
La version Plus est composée d’un kit d’objets additionnels (Cf. Rubrique Modalités d’accès à l’outil ci-dessous).
Pour le court-métrage, vous pouvez utiliser l’ensemble de la vidéo ou juste une partie en fonction de la thématique abordée en équipe. L’objectif est d’ouvrir le débat en équipe pluridisciplinaire lors d’un temps dédié (analyse de pratiques) dans votre établissement.
Modalités d'accès
Le jeu d’enquête (murder party) existe en 2 versions :
- Version Classique : directement téléchargeable depuis la rubrique Liste des fichiers à télécharger ci-dessous
- Version Plus : accessible depuis la boutique en ligne de l’agence d’événementiel locale
Mais retrouvez dès à présent :
- La vidéo sur différents regards sur l’intimité et la liberté d’aller est venir est disponible sur notre chaîne YouTube ici
Liste des fichiers à télécharger
Créé le 27 juin 2022, modifié le 21 septembre 2023
Contexte lié à l'outil
En région Pays de la Loire et ce depuis 2010, QualiREL Santé collabore avec ses établissements sanitaires et EHPAD adhérents pour favoriser la promotion de la bientraitance et la réflexion sur les pratiques et organisations associées. Parmi les productions significatives, nous pouvons citer :
- La contribution aux travaux FORAP-HAS sur la promotion de la bientraitance et un travail de consensus sur la définition de la promotion de la bientraitance repris dans le guide de la Haute Autorité de Santé (1)
- Le pilotage d’un projet de recherche visant à intégrer le regard patient et résident dans la dynamique de promotion de la bientraitance (2)
- La construction d’outil d’évaluation « regards croisés sur la bientraitance » (3), qui permet aux établissements sanitaires, EHPAD et du domicile, de mettre en lumière la vision des professionnels et des usagers sur l’organisation de l’établissement en faveur de la promotion de la bientraitance. 5 vagues d’évaluation ont pu être menés depuis sa mise en œuvre (4)
Les constats et réflexions issus de notre travaux et portés par les établissements et professionnels sont de plusieurs ordres :
- La réflexion éthique et le questionnement sur la qualité du travail sont implicites à toutes démarches de promotion de la bientraitance ;
- Un des enjeux majeurs de (re)créer et d’(ré)ouvrir des espaces d’échanges pour questionner les pratiques individuelles et collectives quelle que soit leur place dans les organisations ;
- Une démarche continue d’amélioration des pratiques, des organisations et des postures professionnelles.
C’est dans ce cadre et prenant conscience de l’importance de proposer des outils innovants et facilitant le questionnement des pratiques en équipe que de nouveaux travaux sont nés. Ainsi, sur une idée originale de l’EHPAD Résidence Les Iris à Givrand (85) et en totale co-construction avec leurs équipes, le Sant’Escape « Où est Monsieur Bertrand ? » a vu le jour en 2021.
Nous avons le plaisir de vous proposer aujourd’hui, une version pour les soins à domicile : « Où est Monsieur Bertrand ? » version SAD. Adapté avec l’aide de la COmmunauté de Pratiques Soins à Domicile, piloté par QualiREL Santé, ce nouveau Sant’Escape a fait l’objet d’un test avec les SAD participant à la COP au dernier trimestre 2024.
Ce jeu sérieux a pour objectif de promouvoir une culture partagée de la bientraitance : au cœur des pratiques et de l’accompagnement du résident. Il permet de repositionner le sujet dans une dynamique d’amélioration continue de la qualité, de valoriser les pratiques individuelles et collectives et de porter une attention particulière aux marges d’amélioration et ainsi agir sur les risques de maltraitance (physique, moral, ordinaire ou institutionnelle).

1 Le déploiement de la bientraitance : Guide à destination des professionnels en établissements de santé et EHPAD, Groupe Bientraitance FORAP-HAS, Mai 2012
2 http://www.sfsp.fr/manifestations/congres2015/donnees/som_session/diaporamas/SC11-BASSET.pdf
3 https://www.qualirelsante.com/publications-outils/regards-croises-sur-la-bientraitance-v3/
4 https://www.qualirelsante.com/publications-outils/evaluation-regards-croises-sur-la-bientraitance-presentation-des-resultats-v2020/
Objectif(s)
Ce jeu d’enquête a pour objectif de sensibiliser le personnel des SAD à la promotion de la bientraitance (et à la prévention de la maltraitance), en mettant en avant la plus-value du travail en équipe et de la communication avec les usagers.
La mécanique de jeu proposée (scénario, énigmes, etc.) sert de fil rouge aux objectifs et messages pédagogiques en matière de promotion de la bientraitance (et de prévention de la maltraitance).
Description
Le jeu d’enquête (murder party) est proposé en 2 versions, dont la version Classique, téléchargeable depuis la rubrique Liste des fichiers à télécharger en bas de page : cette version comprend le guide d’animation et le contenu de jeu de base (cartes, éléments à imprimer, etc.).

Modalités d'utilisation
Le jeu d’enquête (murder party) est livré sous forme d’un guide d’animation, présentant :
- le jeu : explication des règles, présentation des cartes (au format adapté), etc.
- les modalités de préparation du jeu : identification d’un espace adapté, installation du matériel, etc. ;
- les modalités d’animation d’une séance : supervision de la séance, accompagnement des participants (facilitation), débriefing, etc.
La version Plus est composée d’un kit d’objets additionnels (Cf. Rubrique Modalités d’accès à l’outil ci-dessous).
Le jeu d’enquête (murder party) existe en 2 versions :
-
- Version Classique : directement téléchargeable depuis la rubrique Liste des fichiers à télécharger ci-dessous
- Version Plus : accessible depuis la boutique en ligne de l’agence d’événementiel locale
