QualiREL Santé vous accompagne pour faciliter l’appropriation des enjeux associés à la promotion de la bientraitance et à la lutte contre les maltraitances. Notre appui associe des actions de sensibilisation, de démarche de projet, d’analyse systémique du parcours du patient /personne accompagnée  pour faciliter le repérage des risques de maltraitance, de mise en réseau et de partage d’expérience.

Le parcours d’appui collectif payant« promotion de la bientraitance et lutte contre les maltraitances » est à destination des personnels directeurs, directeurs des soins, cadres et encadrants d’équipes, responsables qualité, référents « maltraitances » souhaitant s’impliquer en binôme sur le sujet de la promotion de la bientraitance et la lutte contre les maltraitances.

Un questionnement des pratiques individuelles et collectives est essentiel pour intégrer ces démarches dans une approche d’amélioration continue de la qualité des soins, des accompagnements et de gestion des risques

Venez découvrir  ce parcours adapté à vos besoins et ceux des usagers.

N’hésitez pas à prendre contact avec QualiREL Santé via le formulaire contact.

Les soins primaires sont perçus comme un environnement à faible risque d’évènements indésirables associés aux soins (EIAS). Pourtant, des études internationales montrent par exemple que 1 à 2 % des consultations en médecine générale peuvent entraîner des EIAS, avec un préjudice grave estimé dans 4 à 7 % des cas.

Un EIAS peut être de tout type : oubli ou erreur médicamenteuse, erreur de diagnostic, retard de prise en charge d’un problème grave, chute lors d’un examen, mauvaise réalisation d’un acte de soin, etc.

Axe prioritaire du Plan d’action OMS (2021-2030) pour la sécurité des patients, la mise en place d’un système d’apprentissage permet aux professionnels de connaitre les EIAS auxquels ils sont confrontés, de comprendre les raisons de survenue de ces événements et de planifier des actions d’amélioration pour éviter leur répétition ou pour mettre en place des moyen de lutter contre leurs conséquences.

La participation à ce projet permettra aux MSP :

• De participer à un projet de recherche régional et faire avancer la connaissance sur les EIAS en soins primaires,
• D’améliorer la qualité et la sécurité des soins qu’elle prodigue via la mise en place accompagnée d’une démarche d’amélioration continue basée sur l’analyse des EIAS,
• De ritualiser un temps d’échange entre professionnels sur leur pratique,
• De faire valoir le plus haut niveau d’engagement sur la qualité de l’ACI dédiée à la démarche qualité,
• A plus large échelle, de participer au développement de la culture sécurité parmi les professionnels de ville.

Objectif principal :

• Décrire les EIAS survenant en MSP dans le cadre de l’exercice coordonné selon la classification internationale PISA.

Objectifs secondaires :

• Étudier l’acceptabilité du système d’apprentissage par les équipes,
• Décrire la mobilisation effective de la plateforme par les professionnels,
• Décrire l’appropriation de la mise en œuvre de la démarche de gestion des risques par la MSP.

• Secteur : Ville
• Personnes : Encadrement, Médicaux, Paramédicaux, Référents qualité-risques, Tous professionnels impliqués dans cette thématique

Ce projet est porté par plusieurs partenaires :

• Le Département de Médecine Générale (DMG) de l’Université de Nantes, en tant que co-porteur et investigateur principal,
• QualiREL Santé en tant que co-porteur et investigateur associé,
• Le CHU de Nantes en tant que promoteur du projet de recherche.

Le projet EVIDENS-Prim propose d’accompagner des équipes de maisons de santé pluriprofessionnelle (MSP) pour qu’elles puissent initier une démarche de gestion des risques basée l’analyse des EIAS et la mettre en œuvre sur le long terme. Le référent qualité de la MSP est placé comme pilote de la MSP et est appuyé par QualiREL Santé, étape par étape.

Le projet associe :

• Un accompagnement individuel des équipes : sensibilisation, formation initiale, points d’étape tous les 6 mois, guide méthodologique, outils de communication…
• Une plateforme web sécurisée, permettant la déclaration des EIAS, l’organisation de leur analyse, le suivi des actions d’amélioration et le partage d’expérience.

La bonne identification des usagers constitue le premier acte de leur prise en charge. Elle est capitale pour que les étapes suivantes se déroulent en toute sécurité. Ainsi, l’identitovigilance, c’est à dire l’organisation mise en oeuvre pour fiabiliser l’identification des usagers et le référencement de leurs données de santé à toutes les étapes de prise en charge, constitue un enjeu majeur de sécurité des soins.

Elle implique l’ensemble des professionnels, quel que soit le secteur d’activité.

Les risques encourus en cas d’erreur d’identification sont nombreux : administration de soins au mauvais patient, création de plusieurs dossiers pour un même usager (doublons), enregistrement de données de santé dans le mauvais dossier (collision), échange d’informations erronées entre professionnels, retard de prise en charge, etc.
De plus, il existe des contexts favorables aux erreurs d’identification comme les homonymies strictes (deux patients du même nom) ou les identités approchantes (ex : Petit / Petiot).

L’identitovigilance concerne donc à la fois les bonnes pratiques :

• de gestion des risques : signalement, analyse et retour d’expérience sur les erreurs d’identité détectées ou porteuses de risques. Mise en oeuvre d’actions préventives et correctives,
• d’identification primaire : gestion de l’identité numérique de l’usager : recherche, vérification, création et modification de l’identité, attribution d’un niveau de confiance à l’identité,
• d’identification secondaire : barrières de sécurité mises en oeuvre pour s’assurer que l’on donne le
  bon soin au bon patient et qu’on range ou enregistre les données au bon endroit (bracelet d’identification, photo, questionnement du patient sur son identité, identification des prélèvements biologiques, conduite à tenir en cas d’homonymie).

Depuis plusieurs années, l’identitovigilance fait l’objet d’une réflexion nationale qui se traduit par la parution en 2021, de la v2 du « Référentiel d’Identifiant National de Santé » et ses annexes : le guide d’implémentation de l’INS (Identité National de Santé) et le Référentiel National d’Identitovigilance. Ces référentiels actent notamment la mise en oeuvre de l’INS depuis le 1er janvier 2021, et structurent l’identitovigilance au sein des établissements sanitaires, médico-sociaux et pour les professionnels libéraux.

Dans ce contexte, QualiREL Santé, structure régionale d’appui à la qualité et sécurité des soins, le GCS eSanté Pays de la Loire, groupement régional d’appui au développement de la e-santé et la société Sharewood Anim’, experte en ludification, se sont associés pour vous proposer un outil collaboratif, innovant et ludique pour soutenir et accompagner vos démarches liées à l’identitovigilance dans vos établissements : le jeu sérieux d’enquête « il était une fois l’identitovigilance… ».

Ce jeu sérieux a pour objectif de sensibiliser les professionnels des établissements de santé et médico-sociaux aux bonnes pratiques d’identitovigilance dans une démarche globale de culture de sécurité des usagers. Il vise également à donner aux apprenants une vision systémique et interprofessionnelle de l’identitovigilance et plus précisément à :

• Connaitre les bonnes pratiques d’identitovigilance : identification primaire incluant l’INS, et secondaire,
  à mettre en oeuvre à toute étape de la prise en charge (soins, actes de la vie courante),
• Permettre aux apprenants d’identifier les risques : pièges et écueils à éviter,
• Identifier et permettre un échange autour des barrières de sécurité,
• Donner des pistes de bonnes pratiques et barrières de sécurité.

Ce jeu sérieux se présente sous deux versions :

• la version dite « classique », totalement dématérialisée et disponible ci-dessous en téléchargement
• la version dite « plus », composée d’énigmes supplémentaires et d’un kit d’objets nécessaires à une séance (cf. modalité d’accès).

Dans chaque version, vous retrouverez 3 modalités de jeu sous forme de 3 parcours :

• un parcours médico-social
• un parcours sanitaire
• un parcours complet (sanitaire + médico-social).

Vous pouvez donc animer 3 séances de jeu sérieux différentes et choisir le parcours correspondant à votre quotidien, ou bien celui d’un autre secteur d’activité pour voir les problématiques rencontrées par vos collaborateurs de tous les jours ou encore le parcours complet !

Tenez-vous prêt à suivre les aventures de plusieurs usagers au sein d’établissements sanitaires et/ou médico-sociaux et n’hésitez plus à vous lancer ! Vous partagerez un temps ludique et instructif en équipe pluri-professionnelle autour d’une thématique essentielle pour la sécurité des soins : l’identitovigilance !

Durée d’une séance estimée à 45 minutes.

Maximum 6 participants.

Le jeu sérieux est livré sous forme d’un guide d’animation, présentant :

• le jeu : explication des règles, présentation des énigmes, etc.
• les modalités de préparation du jeu : identification d’un espace adapté, installation du matériel, éléments à imprimer pour jouer, etc. ;
• les modalités d’animation d’une séance : supervision de la séance, accompagnement des participants (facilitation), débriefing, fiches pédagogiques, etc.

La version Plus est composée d’énigmes supplémentaires et d’un kit d’objets additionnels (Cf. Rubrique Modalités d’accès à l’outil ci-dessous).

Le guide d’animation présente l’ensemble des trois parcours, soit trois jeux d’enquête différents. Pour une séance nous vous recommandons de cibler un seul parcours, choisi au préalable (sanitaire, médico-social ou le parcours complet).