Accompagner les managers et professionnels de terrain dans le domaine de la qualité et la sécurité des soins est une priorité au sein de QualiREL Santé.

Dans ce cadre, et en complément de ses autres actions, QualiREL Santé et son groupe d’échanges « Management de la gestion des risques associés aux soins » ont souhaité, en 2015, mettre à disposition des professionnels des établissements de santé un guide et des outils. Ce dernier a pour ambition de permettre aux professionnels d’avoir des repères pour faciliter la mise en œuvre du retour d’expérience auprès des professionnels de santé.

La réflexion du groupe a permis d’aboutir à une première édition du Guide « EasyREX ». D’emblée envisagé évolutif au regard de l’expériences des organisations de santé, ce guide a mérité une adaptation en 2020, tant au regard des pratiques en cours, qu’aux acquis des organisations, en lien avec les évolutions règlementaires dans le domaine de la sécurité des soins, et plus particulièrement la gestion des évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS). Cette nouvelle version s’appuie également sur la publication du guide collaboratif HAS-FORAP « L’analyse des EIAS : mode d’emploi » paru en octobre 2021.

Ce guide et ses fiches repères ont été élaboré dans le but d’aider les acteurs de la prise en charge des patients à mettre en œuvre des démarches de retour d’expérience.

Il a pour ambition de permettre aux professionnels d’avoir des repères pour faciliter la mise en œuvre des comités de retours d’expériences et du retour d’expérience auprès des professionnels de santé.

L’objectif n’est pas d’utiliser l’ensemble des outils proposés dans ce guide. Chaque outil est prévu pour faire l’objet d’une adaptation au contexte et au besoin des équipes de soins. Ainsi, vous pourrez retrouver au fil des pages, la possibilité de télécharger les documents en version modifiable.

Sommaire du Guide EasyREX

Partie 1 : Contexte

Partie 2 : Points clés

• Principes fondamentaux du REX
• Signalement interne des EIAS
• Signalement externe des EIGS
• Analyse approfondie des causes d’un évènement
• La méthode ALARM-E : principes
• La méthode ALARM-E : illustration
• Mise en œuvre du REX :
  • Une structure décisionnelle : exemple du Comité de Retour d’Expérience
  • Une structure organisationnelle : exemple de la Revue de Morbi-Mortalité
• Conclusion : leviers pour le succès et pièges à éviter

Partie 3 : Fiches repères

I. Mise en pratique des principes fondamentaux :

• Connaître
  • Fiche repère 1 : La Culture Juste : une réflexion institutionnelle formalisée au travers d’une politique
  • Fiche repère 2 : Les critères incontournables d’une fiche de signalement d’un EIAS
  • Fiche repère 3 : Les critères de sélection de l’événement indésirable à analyser
  • Fiche repère 3 bis : Aide à la décision : quelle méthode d’analyse pour quel évènement ?  voir le replay de présentation de l’outil
    •  /!\ Cette nouvelle fiche n’est pas accessible dans le guide Easy REX complet. (mise à jour 2023)
  • Fiche repère 4 : Les 7 questions à se poser lors de la survenue d’un accident
  • Fiche repère 5 : Annonce d’un dommage associé aux soins
  • Fiche repère 6 : Accompagnement des professionnels de santé impliqués dans un EIAS
  • Fiche repère 7 : Panorama des ressources en expertise en matière de sécurité des soins
  • Fiche repère 8 : La mission EIGS de QualiREL Santé

• Comprendre
  • Fiche repère 9 : Préparer la réunion d’analyse approfondie des causes
  • Fiche repère 10 : Animer la réunion d’analyse approfondie des causes
  • Fiche repère 11 : Réaliser l’analyse approfondie des causes : les critères incontournables d’un outil fiable
  • Fiche repère 12 : Rédiger le compte-rendu de l’analyse approfondie des causes

• Agir
  • Fiche 13 : Guide pour la rédaction du plan d’actions suite à l’analyse
  • Fiche 13 bis : Élaboration d’un plan d’actions sécurisé suite à l’analyse des causes d’un EIAS 
    •  /!\ Cette nouvelle fiche n’est pas accessible dans le guide Easy REX complet (mise à jour 2023)

• Partager
  • Fiche repère 14 : Fiche de retour d’expérience
  • Fiche repère 15 : Organiser le retour d’expérience : quels messages communiquer pour quels objectifs ?
  • Fiche repère 16 : Favoriser le retour d’expérience – la boîte à outils pour l’analyse de scénario

II. Organisation de la structure décisionnelle de retour d’expérience :

• Fiche repère 17 : Diagnostic de maturité de la structure décisionnelle
• Fiche repère 18 : Choix du périmètre de la structure décisionnelle
• Fiche repère 19 : Règlement intérieur de la structure décisionnelle

Bibliographie

A qui s’adresse ce guide ?

Ce guide s’adresse principalement aux établissements de santé sanitaires. Des guides et ressources adaptés et contextualisés aux secteurs d’activités EHPAD, Handicap et SSIAD sont par ailleurs disponibles ou en cours d’adaptation par QualiREL Santé.

Comment utiliser ce guide ?

Ce guide se divise en 2 parties. Les points clés présentent les éléments fondamentaux de la mise en place des démarches de retour d’expérience liées à la survenue des évènements indésirables associés aux soins. Ces points clés sont étayés par des fiches repères qui en détaillent les éléments pratiques. Les fiches repères sont classées selon les 4 étapes fondamentales du REX : connaître, comprendre, agir et partager.

Ce guide ne répond pas, pour le moment, aux enjeux de parcours, en dehors des murs de l’établissement, même si la survenue des évènements indésirables associés aux soins y est étroitement liée. Le recul sur les analyses de parcours reste insuffisant pour établir des recommandations à l’heure actuelle. Néanmoins, cela ne doit pas empêcher la mise en œuvre et la structuration d’organisations permettant d’impliquer à tous les niveaux les parties prenantes, et QualiREL Santé reste à votre disposition pour vous accompagner dans cette démarche si nécessaire.

Selon la Haute Autorité de Santé « Chez les personnes âgées (65 ans et plus), les chutes sont fréquentes et à l’origine d’une morbidité et d’une mortalité importantes. La chute est un marqueur de fragilité et un facteur prédictif de dépendance et d’admission en institution. La chute peut être à l’origine d’une perte de confiance en soi ou d’une « peur de chuter » qui peut amener le sujet à limiter ses activités physiques du quotidien, ses déplacements et ses relations sociales. »

En France, comme dans l’Union européenne, une personne sur cinq a au moins 65 ans, reflétant un vieillissement démographique marqué (Bilan démographique 2024, Insee). Le plan anti chute porté par le Ministère de la Santé nous rappelle que « la population vieillit et le nombre de personnes de plus de 65 ans augmentera de 2,4 millions d’ici à 2030, il est urgent d’agir pour prévenir les chutes et diminuer leur gravité».

Les conséquences de ces chutes sont souvent physiques, psychologiques et sociales. Parfois, lors de la première chute ou à cause de la récidive de chutes les conséquences peuvent aller jusqu’au décès de la personne concernée.

L’analyse des risques de chute ainsi que l’appropriation des outils de prévention pour en limiter les risques permettent de s’engager vers une stratégie pour repérer les personnes à risques, limiter le nombre de chutes et en diminuer les conséquences :

Prévention des chutes

• Évaluation du risque : Identifier les patients à risque (âge avancé, troubles de l’équilibre, traitement médicamenteux, troubles cognitifs…).
• Mise en place de mesures adaptées : Barrières de lit, surveillance rapprochée, aide à la mobilisation, éclairage suffisant, adaptation de l’environnement (sol antidérapant, élimination des obstacles).
• Formation du personnel : Sensibiliser aux risques et aux actions préventives.
• Information du patient et des proches : Conseiller sur les risques et la nécessité de demander de l’aide.

En cas de chute

• Évaluation immédiate : Vérifier l’état du patient (conscience, douleurs, saignements, mobilité).
• Ne pas déplacer le patient si suspicion de fracture ou traumatisme grave.
• Appeler rapidement un professionnel médical (infirmier, médecin).
• Assurer la sécurité : éviter un second accident, calmer le patient.

Après la chute

• Bilan clinique complet : examen médical, éventuellement imagerie (radiographie, scanner) selon la gravité.
• Surveillance rapprochée : signes de complications (hémorragie, troubles neurologiques).
• Déclaration de l’incident : enregistrement dans le dossier patient, rapport d’événement indésirable.
• Analyse de la cause : identifier les facteurs ayant conduit à la chute (environnement, médicaments, état du patient).
• Révision du plan de soins : adapter la prévention pour éviter une récidive.

Documentation et suivi

• Traçabilité : consigner tous les détails de la chute, des soins prodigués et des observations.
• Communication interprofessionnelle : informer l’équipe soignante pour ajuster la prise en charge.
• Programme de prévention : intégrer les enseignements dans la politique de gestion des risques de l’établissement.

Synthèse des recommandations de la Haute Autorité de Santé générée avec l’appui de l’intelligence artificielle le 20/08/2025.

Cette fiche thématique vous propose un éventail de recommandations et d’outils dans le but de vous permettre de poursuivre votre engagement sur la gestion des risques et les chutes au sein de vos établissements.

Directeurs, Encadrement, Médicaux, Paramédicaux, Sociaux-Educatifs, Référents qualité-risques, Représentants des Usagers, Patients partenaires, Tout professionnel impliqué dans cette thématique

Outils et références pour structurer votre projet de gestion des risques de chute :

• Le MOOC Chute « éviter les chutes graves chez les personnes âgées » ARS ile de France est très complet pour vous accompagner dans cette démarche de sécurisation du risque de chute. Lien vers les outils : ICI
• La gestion des risques de chutes peut se travailler en prévention ou a postériori d’une chute grave. La chambre des erreurs favorise la prise de conscience des équipes de soins et d’accompagnement de l’intérêt de se mobiliser pour la sécurité des patients/personnes accompagnées. Vous trouverez ci dessous les outils de la SRA PASQUAL pour vous accompagner à la mise en œuvre d’une chambre des erreurs. Et également  ICI leur présentation de la matinée régionale sur la prévention des chutes en PACA.
• Pour vous accompagner dans l’analyse des causes profondes de vos chutes, retrouvez nos fiches REX : « chute en EHPAD » et « chute de sons lit par dessus les barrières de lit  » ICI. QualiREL Santé est aussi présent pour vous apporter son appui pour l’analyse de vos chutes graves. ICI

La gestion des risques en SAD constitue un enjeu majeur pour la sécurité des patients à domicile. En tant que structure régionale d’appui (SRA) à la qualité et à la sécurité des soins, QualiREL Santé a pour mission d’accompagner les structures de santé dans le développement de la culture de la qualité et de la sécurité des soins, qui intègre, entre autres, la culture du travail en équipe.

Ce jeu d’évasion (escape game) sur la gestion des risques, constitue un outil de sensibilisation des personnels de santé ludique et innovant au service de la culture de sécurité et du travail en équipe, en complément d’autres ressources proposées déjà par QualiREL Santé sur ces sujets. Cet escape game a été conçu en collaboration avec une société d’animations locale, experte en « ludification » (Sharewood Anim’) et la Communauté de Pratiques (COP) des Services de Soins Infirmiers à Domicile (SSIAD) des Pays de la Loire animée par QualiREL Santé depuis 2017.

Cet outil fait partie de travaux réalisés par ce groupe sur la démarche de gestion des risques qui vise à aider les SAD à sensibiliser et structurer la démarche de gestion des risques dans leur structure. L’utilisation de cet escape game, en tant qu’outil de sensibilisation ludique, novateur et collaboratif, doit s’inscrire dans le cadre plus global de la démarche qualité et gestion des risques du SAD, en réponse à des objectifs fixés par ses managers (directeur, Infirmière coordinatrice). Il s’agit donc d’un outil, parmi de nombreux autres (retrouvez l’ensemble des outils à disposition des SAD sur le site internet de QualiREL Santé), afin d’assurer une dynamique qualité des soins et gestion des risques en faveur du patient.

Ce jeu d’évasion (escape game) a pour objectif de sensibiliser le personnel des SAD à la culture de sécurité*, en mettant en avant la plus-value du travail en équipe dans la gestion des risques, en particulier a posteriori (erreurs et événements indésirables).

En tant qu’outil de formation par la simulation, ce jeu permet à un groupe de participants d’endosser plusieurs rôles en vue de résoudre diverses énigmes qui leur apparaissent au fil de la partie.

La mécanique de jeu proposée (scénario, énigmes, etc.) sert de fil rouge aux objectifs et messages pédagogiques en matière de gestion des risques.

* La culture de sécurité intègre 4 composantes :

• Culture du reporting (signalement des erreurs et des événements indésirables associés aux soins)
• Culture juste (équité de traitement du personnel dans le cadre des défaillances humaines : erreurs, transgressions)
• Culture du retour d’expérience (REX) (analyse approfondie des événements indésirables associés aux soins)
• Culture du travail en équipe (travail en équipe efficace : communication, coordination…)

Référence : Enquêtes sur la culture de sécurité. Comprendre et agir. HAS-FORAP. Février 2019

Le jeu d’évasion (escape game) est proposé en 2 versions*, dont la version Classique, téléchargeable depuis la rubrique Liste des fichiers à télécharger en bas de page : cette version comprend le guide d’animation et le contenu de jeu de base (cartes, éléments à imprimer, etc.).

Le jeu d’évasion (escape game) est livré sous forme de guide d’animation, présentant :

• le jeu : explication des règles, présentation des cartes, etc.
• les modalités de préparation du jeu : identification d’un espace adapté, installation du matériel, etc. ;
• les modalités d’animation d’une séance : supervision de la séance, accompagnement des participants (facilitation), débriefing, etc.

La version Plus est composée d’énigmes supplémentaires et d’un kit d’objets additionnels (Cf. Rubrique Modalités d’accès à l’outil ci-dessous).

Chaque année, un bilan annuel des signalements traités en RRSS et des appuis effectués est réalisé par la Mission EIGS afin d’orienter et d’enrichir les axes de travail de QualiREL Santé au plus près des besoins des structures de santé.