Créé le 24 septembre 2025.

Résumé

Les erreurs médicamenteuses et la iatrogénie représentent 12,1% des évènements indésirables graves associés aux soins (EIGAS) déclarés sur le portail national depuis sa mise en place, les plaçant en troisième position des EIGAS les plus déclarés (1).

L’enquête ENEIS 3 montre que les produits de santé représentent 35,4% des EIGAS et 44,4% des EIGAS évitables, déclarés pendant l’hospitalisation ; et 37,2% des EIGAS et 39,1% des EIGAS évitables, identifiés comme cause d’hospitalisation (2).

Il existe peu de données sur les erreurs médicamenteuses en EHPAD et dans le secteur médico-social. Toutefois, le projet de recherche EHPAGE (gestion des évènements indésirables en EHPAD), mis en œuvre sur la période 2015-2017 par QualiREL Santé, en collaboration avec le CHU de Nantes, montre qu’il y a 13,9 EIAS déclarés pour 100 résidents-semaine, et que parmi ces EIAS, les domaines de risque les plus représentés sont, les médicaments et dispositifs médicaux, les soins techniques et d’accompagnement et la coordination et organisation des soins (3-4).

De plus, la certification des établissements de santé et le dispositif d’évaluation des ESSMS, de la Haute Autorité de Santé, comportent chacun un critère impératif sur le circuit du médicament (5–6).

La gestion des risques liée aux médicaments est donc incontournable pour améliorer la qualité et la sécurité des soins délivrés aux patients et personnes accompagnées.

Nous vous proposons sur cette page un ensemble de ressources pour poursuivre vos réflexions et travailler sur ce sujet dans vos établissements.

Pour aller plus loin et de façon plus spécifique nous vous invitons à consulter les ressources disponibles sur le site de l’OMEDIT Pays de la Loire.

Ressources

Références

(1) abrEIGéS 2025, un rapport synthétique annuel sur les évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) de 2024. HAS.

(2) ENEIS 2019, Enquête Nationale sur les Evénements Indésirables Graves associés aux Soins dans les Etablissements de Santé, rapport descriptif, Octobre 2021. FORAP, HCL, RESHAPE, Ministère des solidarités et de la santé.

(3) Teigné D, Gaultier A, Lucas M, Mouret D, Leclère B, Moret L, Terrien N. Incidence, criticité et typologie des évènements indésirables en Ehpad : premières caractéristiques épidémiologiques franc¸ aises et perspectives de prévention. Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil 2020 ; 18(2) : 157-67 doi:10.1684/pnv.2020.0848.

(4) Teigné D, Mouret D, Lucas M, Gaultier A, Moret L, Leclère B, Terrien N. Incidence des événements indésirables associés aux actes de soins et d’accompagnement en Ehpad : projet EHPAGE. Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil 2019 ; 17(3) : 243-53 doi:10.1684/pnv.2018.0775.

(5) Certification des établissements de santé pour la qualité des soins. Version 2024. HAS.

(6) Manuel d’évaluation de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux. 8 mars 2022, actualisé le 8 juillet 2025. HAS.

Créé le 16 janvier 2018, modifié le 28 juin 2018

Résumé

L’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins s’appuie sur des approches et hypothèses d’efficacité plurielle [1]:

  • Les recommandations ou outils d’aide à la décision reposant sur l’hypothèse que la mise à disposition de la meilleure information fait changer les comportements ;
  • La formation continue s’appuyant sur la prise en compte des besoins individuels et l’auto-apprentissage dans un objectif d’amélioration des pratiques professionnelles ;
  • Les démarches d’évaluation des pratiques professionnelles permettant d’obtenir des informations sur les pratiques réelles des professionnels et les marges d’amélioration au regard des référentiels ;
  • Le patient acteur ou partenaire posant le postulat que l’autonomie du patient et son contrôle sur les soins améliorent les pratiques des professionnels et sécurisent la prise en charge ;
  • Le management continu de la qualité et la sécurité des soins induisant le changement du système de soins et des organisations.

De nombreuses études[2] démontrent que chaque approche mobilisée seule est peu efficace sur le  changement des pratiques. L’utilisation simultanée de plusieurs approches ne produit pas systématiquement de meilleurs résultats. Le cas-échéant les facteurs de réussite ne sont pas toujours identifiés.

Plusieurs difficultés à l’appropriation des pratiques par les professionnels sont soulevées :

  • La complexité de la médecine et de l’évolution exponentielle des pratiques
  • Les freins individuels et collectifs au changement

Par ailleurs, la mesure de l’appropriation des pratiques par les professionnels est parfois difficile à mesurer de par le décalage temporel entre le moment où l’on évalue un éventuel changement de pratique (court terme) et le temps nécessaire à la mise en oeuvre d’un réel changement (en général, plus long).

Il nous appartient donc de pouvoir dépasser ces difficultés et s’intéresser aux conditions sociologiques du changement et à la psychologie des organisations au travail.

Ce séminaire QualiREL Santé intitulé « Favoriser l’appropriation des bonnes pratiques par les professionnels » a permis 

d’aborder ces notions et débattre sur les enjeux de conduite du changement.

[1] Grol R ; Improving the quality of medical care: building bridges among professional pride, payer profit, and patient satisfaction ; JAMA. 2001 Nov 28;286(20):2578-85.

[2] The Effective Practice and Organisation of Care (EPOC) Group – Cochrane Review Group – http://epoc.cochrane.org/

Intervenants

  • Professeur Leila Moret, Conseiller Scientifique QualiREL Santé – Présidente IRAPS Pays de la Loire
  • Patrick Berry, Sociologue
  • Laurence Battard, infirmière, CHU de Nantes
  • Docteur Jean Tourres, Anesthésiste, Polyclinique de l’Atlantique, Saint Herblain