Date de création : 27 septembre 2023 / Date de modification : 02 avril 2025
Présentation
L’analyse de scénario est une méthode qui permet à un groupe de professionnels de travailler sur un événement indésirable associé aux soins survenu « ailleurs » afin d’identifier ses vulnérabilités face à ce risque et de décider d’action d’amélioration pour lutter contre. C’est donc une approche qui permet à la foie de faire de la sensibilisation sur un risque et d’améliorer les pratiques de façon concrète.
Ce kit, spécialement conçu pour les professionnels des soins de ville, vous propose un panel d’outils variés :
- le guide de l’animateur : outil complet regroupant les fiches méthodes et les modèles de document avec des aides au remplissage,
- les modèles de document :
- Fiche projet « analyse de scénario »,
- Flyer de communication,
- Fiche de synthèse d’un scénario,
- Compte-rendu de séance,
- des scénarios « clé en main ».
Pour les scénarios, vous pouvez également vous inspirer des retours d’expérience publiés par d’autres structures :

Objectif
Le kit propose une boîte à outils complète pour l’animateur de séances d’analyse de scénario permettant d’analyser un événement indésirable associé aux soins avec les professionnels de son collectif (exercice coordonné, groupe d’échange de pratiques, etc.)
Modalités d'utilisation
Sollicitez un appui / conseil méthodologique auprès de l’équipe de QualiREL santé afin de vous permettre de :
- Replacer la méthode « analyse de scénario » dans la démarche de gestion des risques associés aux soins,
- Connaître les objectifs et les principes méthodologique de l’analyse de scénario,
- Être en capacité de mettre en œuvre et d’animer un projet d’analyse de scénario.
Si vous êtes concerné par un EIAS qui a été analysé et dont vous pensez qu’il pourrait servir de support à la création d’un scénario à intégrer à ce kit, n’hésitez pas à prendre contact avec nous pour y travailler ensemble !
Fichiers à télécharger
Kit de l'animateur
Scénarios
Modifié le 03 décembre 2025
QualiREL Santé vous accompagne pour faciliter l’appropriation des enjeux associés à l’engagement et l’expression de l’usager. Des enjeux au cœur du système de santé !
Venez découvrir au travers de ce parcours libre des ressources et des actions adaptées à vos besoins : actions de communication, de sensibilisation, de co-construction, de mise en réseau et de partage d’expériences.
Besoin d’un accompagnement partiel ou global sur ce parcours, n’hésitez pas à prendre contact avec QualiREL Santé via le formulaire contact.

Mise à jour : 24 mars 2025
Contexte
Suite à la survenue, au signalement et à l’analyse d’événement indésirable grave associés aux soins (EIGS) dans les structures de santé ligérienne, QualiREL Santé vous propose des fiches de retour d’expérience (fiches rex) afin de mutualiser les enseignements qui peuvent être retenus de ces analyses.
Ces fiches sont réalisées à partir des EIGS saisis sur le portail national de signalement ou d’EIAS porteurs d’enseignements, après accord de la structure concernée, ou peuvent être soumises directement à QualiREL par les structures.
Des fiches rex sont également élaborées à partir d’EIAS à l’occasion du challenge FORAP « Ensemble, agissons pour la sécurité des patients », mené depuis 2021.
Plus d’informations au sujet du Challenge sur la page dédiée.
Retrouvez les fiches rex des SRA d’autres régions sur le site de la FORAP : Cliquez ici !
Fiches thématiques
-
Contention physique en milieu de soin (hors contexte psychiatrique)
-
Le suicide en structures de santé
Fiches rex EIGS
Hospitalisation conventionnelle MCO
-
Thrombopénie induite par l’héparine (TIH)
-
Contention défaillante
-
Hypoglycémie sévère
-
Choc anaphylactique suite à une allergie alimentaire connue
-
Erreur de patient et erreur d’administration médicamenteuse
-
Problèmes de communication et défauts d’alerte
-
Erreur de dilution de morphine et détresse respiratoire chez un nourrisson
-
Surdosage en nalbuphine chez un enfant en SSPI
Hospitalisation à domicile
-
Auto-administration du médicament et non-observance en HAD
Santé Mentale
-
IMV d’une adolescente en retour de permission
-
Effet indésirable à la loxapine et traçabilité des antécédents (Challenge 2023-2024)
Soins de suite et réadaptation / Soins de longue durée
-
Erreur d’orientation et non-lever de doute
Secteur d’Hébergement personnes âgées
-
Disparition inquiétante en EHPAD
-
Transfert avec releveur mobile
-
Chute en EHPAD
Secteur Handicap
A venir
Soins de santé primaires
A venir
Parcours Ville-Hôpital
A venir
Fiches rex EIAS
Hospitalisation conventionnelle MCO
-
Interruptions de tâche et erreur d’administration médicamenteuse (Challenge 2021-2022)
-
Transfusion sans contrôle ultime (Challenge 2021-2022)
-
Chute d’un patient par dessus ses barrières de lit (Challenge 2021-2022)
-
Erreur sur une spécialité à base de fer IV (Challenge 2022-2023)
-
Erreur de côté pour une ALR (Challenge 2022-2023)
-
Erreur de débit d’administration d’amitriptyline injectable (Challenge 2022-2023)
-
Où sont passées les sangsues ? (Challenge 2023-2024)
-
Presqu’erreur de côté pour une intervention chirurgicale de la cataracte chez un patient sourd et muet (Challenge 2023-2024)
-
Surdosage en héparine et lever de doute (Challenge 2023-2024)
Hospitalisation à domicile
-
Absence d’alerte à réception de résultats biologiques (Challenge 2021-2022)
-
Surdosage de furosémide par erreur de débit de pompe à perfusion
Santé Mentale
-
Double erreur pour une double dose de lithium (Challenge 2021-2022)
-
Erreur de délivrance et d’administration de médicament
-
Effet de routine et double dose de diurétique (Challenge 2022-2023)
-
Erreur de rythme d’une injection retard (Challenge 2023-2024)
Soins de suite et réadaptation / Soins de longue durée
-
Erreur d’administration en chambre double (Challenge 2021-2022)
-
Défaut de lisibilité de la prescription de morphine (Challenge 2021-2022)
-
Prise murale d’oxygène mal enclenchée (Challenge 2021-2022)
-
Erreur d’identification d’ordonnance (Challenge 2021-2022)
-
Erreur médicamenteuse en pédiatrie impliquant soignants et proches aidants (Challenge 2022-2023)
-
Allergie alimentaire en pédiatrie (Challenge 2022-2023)
-
Escarre sous une attelle (Challenge 2022-2023)
-
Défaut d’approvisionnement en poche de dialyse (Challenge 2023-2024)
Secteur d’Hébergement personnes âgées
-
Habitudes, interruptions de tâches et erreur de neuroleptique (Challenge 2022-2023)
-
Erreur d’administration médicamenteuse suite à une erreur de dispensation (Challenge 2023-2024)
Secteur Handicap
-
Surdosage de morphinique (Challenge 2023-2024)
Soins de santé primaires
A venir
Parcours Ville-Hôpital
A venir
Date de mise à jour : 24 avril 2026
Présentation
Opération annuelle de sensibilisation, la semaine de la sécurité des patients (SSP) promeut depuis 2011 un objectif fort : favoriser le dialogue entre les soignants et les soignés pour renforcer la sécurité des soins. Chaque édition bénéficie de nombreux partenariats institutionnels et associatifs pour associer les usagers et les professionnels et donner plus de résonnance aux actions menées sur le terrain durant l’évènement
En 2026, la semaine de la sécurité des patients et des personnes accompagnées se déroulera du 14 au 18 septembre 2026. Le thème retenu par l’Organisation Mondiale de la Santé est « La sécurité des soins pour les personnes atteintes de pathologies chroniques » (cliquez ici). Toutefois, comme chaque année, nous vous invitons à ouvrir largement le thème afin d’inclure l’ensemble des secteurs du soins et de l’accompagnement.
Objectif
QualiREL Santé accompagne la dynamique des professionnels et des structures sanitaires, médico-sociales et de ville pour animer cette semaine nationale.
Un webinaire régional de préparation à la SSP a été organisé le 19 mai 2026. Le support de présentation est téléchargeable depuis la partie « Documents à télécharger » et le replay est accessible depuis notre chaîne YouTube (lien).
Ressources disponibles
Guide de préparation de la semaine de la sécurité des patients et des personnes accompagnées
QualiREL Santé a réactualisé son guide de préparation de la semaine de la sécurité des patients et des personnes accompagnées pour 2026. Inspiré du guide du Patient Safety Institute, ce guide comprend les étapes clés de préparation ainsi qu’un panel de ressources inspirantes ou à mobiliser pour accompagner l’animation de votre semaine de la sécurité des patients et des personnes accompagnées.

Défi Photo : vos succès pour la sécurité des soins
La qualité des soins et la sécurité des patients se concentrent habituellement sur la réduction des erreurs et des dysfonctionnements. L’analyse de leur survenue permet d’alimenter les plans d’actions dans une démarche d’amélioration continue des pratiques et des organisations.
Une vision complémentaire de cette approche est de considérer que les potentiels d’amélioration doivent s’appuyer sur le positif. Il s’agit d’identifier les pratiques mises en place par les professionnels et qui permettent que la grande majorité des prises en charge se déroule de façon sécuritaire. C’est ce que l’on appelle “Les succès”.
Pas si simple de les valoriser ? QualiREL Santé vous met au défi de les faire remarquer et de les partager !
Tout savoir dans le résumé de la conduite de projet en cliquant sur l’image ci-contre et trame de questionnement à nous renvoyer à télécharger en bas de page (réservé aux adhérents)
BD Histoires de patients
La parution du 9ème tome de notre série de BD « Histoires de patients » est prévue lors de la première rencontre régionale qualité des soins et sécurité des patients des Pays de la Loire « culture qualité et sécurité des soins : un engagement au cœur des pratiques ? » du 19 novembre 2026 !
En attendant sa publication, n’hésitez pas à mobiliser les tomes précédents : cliquez ici.

Mouvement "Qu'est-ce qui est important pour vous ?"

Documents à télécharger
Modifié le 31 mars 2025
Contexte lié à l'outil
La prise en compte de l’expérience patient fait partie d’un axe fort de QualiREL Santé depuis 2010. De nombreux projets et ressources entrepris par la Structure Régionale d’Appui à la Qualité et la Sécurité des Soins ont été réalisés en concertation avec les patients, les usagers et leurs représentants : promotion de la bientraitance, projet de recherche EHPAGE, jeu pédagogique « Evaluer Avec les Usagers », bandes dessinées « histoires de patients », conseil scientifique…
Fort de ces expériences et de la maturité de collaboration, nous avons souhaité rassembler les usagers, leurs représentants et les professionnels des établissements au sein d’une communauté de pratiques intitulée « partenariat usagers et professionnels ». Mise en place en 2018, ses objectifs principaux sont de développer les échanges et le niveau d’expertise et de co-construire des outils en faveur du partenariat usagers-professionnels.
Objectif(s)
L’objectif de ses ressources est de contribuer à la compréhension par les patients, des enjeux et de leur rôle sur les questions de qualité des soins et de sécurité des patients.
Modalités de création
Tous les supports ont été élaborés par la communauté de pratiques « partenariat usagers et professionnels » avec le soutien d’une infographiste pour la création visuelle.
Description
- Une affiche au format A3 « Ici, j’ai un rôle essentiel dans mes soins ! » (et version FALC)
- Un dépliant recto/verso au format A4 détaillant les messages de l’affiche avec des exemples et des consignes (et version FALC)
- Un flyer recto/verso au format A5 « votre sécurité des soins : tous concernés, tous responsables ! »

