Créé le 4 novembre 2022, modifié le 29 février 2024
Résumé
QualiREL Santé et le GCS eSanté Pays de la Loire, avec le soutien de l’ARS Pays de la Loire, se sont associés pour vous proposer une journée sur la thématique de l’identitovigilance ! Cette journée s’est organisée en deux temps :
- de 9h20 à 12h : un webinaire sur l’identitovigilance (cf. le replay ci-dessous)
- de 14h30 à 16h30 : des ateliers découverte du serious game Sant’escape « il était une fois l’identitovigilance »
Auteur


Intervenants
9h20 à 9h30 : Ouverture de la journée
- Bernard Geoffroy, Chargé de mission eSanté, ARS Pays de la Loire,
- Laure Maufrais, Responsable du pôle parcours, GCS eSanté Pays de la Loire,
- Noémie Terrien, Coordinatrice responsable de QualiREL Santé.
9h30 à 10h : Identitovigilance : Quelles évolutions et comment être accompagné en région
- Bernard Geoffroy, Chargé de mission eSanté, ARS Pays de la Loire,
- Soizick Gouy, Cheffe de projet INS – Référente régionale INS/identitovigilance, GCS eSanté Pays de la Loire,
- Solenne Rive, Chargée de missions, QualiREL Santé
- Véronique Pouzet, Chargée de missions, QualiREL Santé
10h à 11h30 : Regards croisés sur l’identitovigilance : Retours d’expériences d’établissements sur la mise en place de l’INS et la structuration de l’identitovigilance dans leurs établissements
REX n°1 : Résidences de l’Aune (secteur médico-social)
- Irène Chaigneau, Responsable qualité gestion des risques et responsable du système d’information,
- Delphine Herrault, Cadre de santé.
REX n°2 : Fondation Georges Coulon (secteurs médico-social et sanitaire)
- Sandra MARIGOT, Responsable Qualité et Gestion des Risques,
- Céline MONTAUD, Agent du Service Frais de séjour,
- Marc PAVLAUD, Cadre de Santé,
- Olivia SCRIBOT, Agent du bureau des Entrées/Sorties.
REX n°3 : Centre hospitalier de Saint Nazaire (secteur sanitaire)
- Sandrine Rimoldi, Identitovigilante,
- Charles-Elie Averty, Référent Identitovigilant,
- Déborah Gilles, Assistante médico-administrative, consultations externes de médecine,
- Ingrid Guillou, Bureau des entrées de psychiatrie,
- Anne-Sophie Guyon, Coordinatrice des secrétariats médico-administratifs;
11h30 à 12h : Il était une fois l’identitovigilance … un jeu sérieux pour sensibiliser et accompagner votre démarche
- Soizick Gouy, Cheffe de projet INS – Référente régionale INS/identitovigilance, GCS eSanté Pays de la Loire,
- Solenne Rive, Chargée de missions, QualiREL Santé,
- Véronique Pouzet, Chargée de missions, QualiREL Santé.
12h : Conclusion
Liste des fichiers à télécharger
Mise à jour : 10 juin 2026
Contexte
Suite à la survenue, au signalement et à l’analyse d’événement indésirable grave associés aux soins (EIGS) dans les structures de santé ligérienne, QualiREL Santé vous propose des fiches de retour d’expérience (fiches rex) afin de mutualiser les enseignements qui peuvent être retenus de ces analyses.
Ces fiches sont réalisées à partir des EIGS saisis sur le portail national de signalement ou d’EIAS porteurs d’enseignements, après accord de la structure concernée, ou peuvent être soumises directement à QualiREL par les structures.
Des fiches rex sont également élaborées à partir d’EIAS à l’occasion du challenge FORAP « Ensemble, agissons pour la sécurité des patients », mené depuis 2021.
Plus d’informations au sujet du Challenge sur la page dédiée.
Retrouvez les fiches rex des SRA d’autres régions sur le site de la FORAP : Cliquez ici !
Fiches thématiques
-
Contention physique en milieu de soin (hors contexte psychiatrique)
-
Le suicide en structures de santé
Fiches rex EIGS
Hospitalisation conventionnelle MCO
-
Thrombopénie induite par l’héparine (TIH)
-
Contention défaillante
-
Hypoglycémie sévère
-
Choc anaphylactique suite à une allergie alimentaire connue
-
Erreur de patient et erreur d’administration médicamenteuse
-
Problèmes de communication et défauts d’alerte
-
Erreur de dilution de morphine et détresse respiratoire chez un nourrisson
-
Surdosage en nalbuphine chez un enfant en SSPI
Hospitalisation à domicile
-
Auto-administration du médicament et non-observance en HAD
Santé Mentale
-
IMV d’une adolescente en retour de permission
-
Effet indésirable à la loxapine et traçabilité des antécédents (Challenge 2023-2024)
Soins de suite et réadaptation / Soins de longue durée
-
Erreur d’orientation et non-lever de doute
Secteur d’Hébergement personnes âgées
-
Disparition inquiétante en EHPAD
-
Transfert avec releveur mobile
-
Chute en EHPAD
Secteur Handicap
A venir
Soins de santé primaires
A venir
Parcours Ville-Hôpital
A venir
Fiches rex EIAS
Hospitalisation conventionnelle MCO
-
Interruptions de tâche et erreur d’administration médicamenteuse (Challenge 2021-2022)
-
Transfusion sans contrôle ultime (Challenge 2021-2022)
-
Chute d’un patient par dessus ses barrières de lit (Challenge 2021-2022)
-
Erreur sur une spécialité à base de fer IV (Challenge 2022-2023)
-
Erreur de côté pour une ALR (Challenge 2022-2023)
-
Erreur de débit d’administration d’amitriptyline injectable (Challenge 2022-2023)
-
Où sont passées les sangsues ? (Challenge 2023-2024)
-
Presqu’erreur de côté pour une intervention chirurgicale de la cataracte chez un patient sourd et muet (Challenge 2023-2024)
-
Surdosage en héparine et lever de doute (Challenge 2023-2024)
-
- - NEW ! - - NO GO en coro' (Challenge 2024-2025)
Hospitalisation à domicile
-
Absence d’alerte à réception de résultats biologiques (Challenge 2021-2022)
-
Surdosage de furosémide par erreur de débit de pompe à perfusion
Santé Mentale
-
Double erreur pour une double dose de lithium (Challenge 2021-2022)
-
Erreur de délivrance et d’administration de médicament
-
Effet de routine et double dose de diurétique (Challenge 2022-2023)
-
Erreur de rythme d’une injection retard (Challenge 2023-2024)
Soins de suite et réadaptation / Soins de longue durée
-
Erreur d’administration en chambre double (Challenge 2021-2022)
-
Défaut de lisibilité de la prescription de morphine (Challenge 2021-2022)
-
Prise murale d’oxygène mal enclenchée (Challenge 2021-2022)
-
Erreur d’identification d’ordonnance (Challenge 2021-2022)
-
Erreur médicamenteuse en pédiatrie impliquant soignants et proches aidants (Challenge 2022-2023)
-
Allergie alimentaire en pédiatrie (Challenge 2022-2023)
-
Escarre sous une attelle (Challenge 2022-2023)
-
Défaut d’approvisionnement en poche de dialyse (Challenge 2023-2024)
Secteur d’Hébergement personnes âgées
-
Habitudes, interruptions de tâches et erreur de neuroleptique (Challenge 2022-2023)
-
Erreur d’administration médicamenteuse suite à une erreur de dispensation (Challenge 2023-2024)
Secteur Handicap
-
Surdosage de morphinique (Challenge 2023-2024)
Soins de santé primaires
A venir
Parcours Ville-Hôpital
-
- - NEW ! - - Erreur d'identité patient sur la prise en charge médicamenteuse, tous concernés ! (Challenge 2024-2025)
Créé le 13 juillet 2017, modifié le 26 décembre 2022
Contexte lié à l'outil
Multiplier les canaux de communication est un des leviers pour favoriser la culture qualité et sécurité des soins.
Depuis 2015, plusieurs structures et organisations en région Pays de la Loire se donne comme ambition de mobiliser la bande dessinée (BD) pour illustrer des expériences de professionnels et patients.
Réunis au sein d’un COPIL aux côté de Marie Duvoisin, autrice de BD, QualiREL Santé, l’OMEDIT Pays de la Loire, le CPIAS Pays de la Loire, France Assos Santé Pays de la Loire et l’ARS Pays de la Loire partent de récits de patients et professionnels afin de valoriser et faire connaître les bonnes pratiques en matière de qualité et sécurité des soins.
Diffusé à l’occasion de la Semaine nationale de la Sécurité des Patients, le COPIL invite les lecteurs : écoles, structures, organisations, professionnels en santé à mobiliser chaque tome le plus largement possible afin de sensibiliser et ouvrir les échanges entre professionnels et usagers.
Description
La BD « Histoires de patients » se compose actuellement de 8 tomes :

Tome 1 (2015)
Vous avez dit « banal » ?

Tome 2 (2016)
En parlant d’interruption de tâches…

Tome 3 (2017)
« Jamais pour moi, sans moi. »

Tome 4 (2018)
Mon intimité, j’y tiens. Et vous ?

Tome 5 (2019)
Partagez vos erreurs, pour moi, pour vous, pour tous !

Tome 6 (2020)
Le parcours, une affaire d’équipe !

Tome 7 (2021)
S’engager ensemble pour aller plus loin…

Tome 8 (2025)
Ici vous êtes unique, comme votre identité
La Cité des sciences nous cite : Bibliothèque « Sciences en BD » (rubrique « En santé »).
Modalités d'accès
Chaque tome est téléchargeable en libre accès ci-dessous (Format A3 / recto-verso / couleur)
Les supports peuvent être adressés sous d’autres formats (page par page / format A4, etc.) sur demande par mail.
Mention obligatoire pour toute diffusion : QualiREL Santé, OMEDIT PDL, CPIAS PDL, ARS PDL, FAS PDL, Marie Duvoisin ; [n°tome et année de diffusion]
Autorisation donnée sous couvert de la mention des auteurs : Reproduction et représentation sur support papier, pour une distribution gratuite dans les hôpitaux et établissements de santé, ainsi qu’à l’occasion d’événements particuliers type congrès. Également pour une diffusion via téléchargement libre, ainsi qu’incorporé à des newslettters ou tout autre outil de communication numérique ponctuel des bénéficiaires de la cession.
Liste des fichiers à télécharger
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BD Tome 1 A3
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BD Tome 1 A4
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BD Tome 2 A3
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BD Tome 2 A4
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BD Tome 3 A3
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BD Tome 3 A4
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BD Tome 4 A3
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BD Tome 4 A4
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BD Tome 5 A3
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BD Tome 5 A4
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BD Tome 6 A3
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BD Tome 6 A4
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BD Tome 7 A3
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BD Tome 7 A4
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BD Tome 8 A3
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BD Tome 8 A4
Créé le 9 décembre 2022, modifié le 26 décembre 2022
Contexte
La simulation en santé correspond «à l’utilisation d’un matériel (comme un mannequin ou un simulateur procédural), de la réalité virtuelle ou d’un patient standardisé, pour reproduire des situations ou des environnements de soins, pour enseigner des procédures diagnostiques et thérapeutiques et permettre de répéter des processus, des situations cliniques ou des prises de décision par un professionnel de santé ou une équipe de professionnels»*.
Concrètement une séance de simulation en santé se déroule en présence d’un ou plusieurs formateurs, d’apprenants acteurs dans le déroulement de la situation simulée et d’apprenants observateurs. Elle est constituée de trois grandes étapes :
- le briefing* : temps indispensable de familiarisation des apprenants avec le matériel, de présentation du contexte (ce qui a précédé la prise en charge simulée) ainsi que de l’environnement (locaux, présence de tiers ou de la famille, etc.). Le formateur explique aux apprenants, mais également aux observateurs, le déroulement de la séance de simulation et les consignes pour l’optimiser. Il précise avec les apprenants leurs attentes, de manière à éventuellement réduire le décalage entre celles-ci et les objectifs pédagogiques de la séance de simulation.
- le scénario* : situation simulée, déroulée par les apprenants et guidée par le formateur.
- le débriefing* : temps d’analyse et de synthèse. C’est le temps majeur d’apprentissage et de réflexion de la séance de simulation. Il permet au formateur de revenir sur le déroulement du scénario, selon un processus structuré, afin de dégager avec les apprenants les points correspondant aux objectifs fixés.
La simulation en santé est donc une méthode innovante et efficace pour améliorer les connaissances, les pratiques, les comportements et les organisations notamment sur les champs de la gestion des risques, du travail en équipe, des facteurs humains et de la sécurité du patient.
Cette méthode peut en effet être utilisée dans les démarches de gestion des risques selon 3 types d’approches** :
- Gestion des risques a priori: la simulation est utilisée de manière préventive, soit pour former les professionnels de santé et réduire leur risque d’erreurs potentielles, soit pour identifier le risque d’erreurs dans des situations simulées. Il s’agit alors d’entraîner la capacité des équipes à faire face à des situations potentiellement ou objectivement à haut risque d’erreur et de développer la synergie d’équipe, facteur majeur de la sécurité.
- Gestion des risques a posteriori, basée sur l’utilisation du retour d’expérience : il s’agit à partir d’EIAS ou de situations porteuses de risque, de reconstruire ces situations en simulation afin d’identifier les dysfonctionnements systémiques, les modes de prise de décision et/ou de former les professionnels de santé.
- Communication avec le patient : notamment pour l’annonce des dommages associés aux soins et plus généralement l’annonce de mauvaises nouvelles. La simulation permet d’atténuer à la fois la souffrance des patients et des professionnels.
C’est pourquoi, QualiREL Santé avec le soutien de l’ARS Pays de la Loire, et en collaboration avec les professionnels en simulation en santé de la région, a développé un ensemble de ressources pour accompagner le déploiement de la simulation en santé.
*citation ou extraits du Guide de bonnes pratiques en matière de simulation en santé, HAS, décembre 2012.
**extraits du guide méthodologique Simulation en santé et gestion des risques, HAS, février 2019.
Objectif(s)
- Accompagner et promouvoir le déploiement de la simulation en santé en région Pays de la Loire.
- Accompagner les établissements sanitaires et médico-sociaux à se saisir de cette méthode pédagogique et innovante dans leurs démarches de gestion des risques, pour l’amélioration du travail en équipe et la qualité et sécurité des soins et accompagnements.
Public visé
- Secteur : Sanitaire, Médico-social Ehpad, Médico-social Handicap, Médico-social SSIAD, Ville
- Personnes : Tous professionnels impliqués dans cette thématique
Pilotage
- RIVE Solenne – Mail : contact@qualirelsante.com
- TERRIEN Noémie – Mail : contact@qualirelsante.com
- GRANRY Jean-Claude – Mail : contact@qualirelsante.com
Partenariats

Livrable
Parmi ces ressources, retrouvez :
-
- Les webinaires RV simulation
- La revue REV’SIMS : édition 1, 2, 3, 4, 5
- Les zooms scientifiques
- Un ensemble de vidéos pédagogiques
- Les synthèses vidéos et replays des colloques organisés en collaboration avec l’Espace Ressource Simulation en santé de QualiREL Santé
