La mise en place d’un dispositif de gestion des Évènements Indésirables Associés aux Soins (EIAS) est une priorité pour la sécurité des soins / de l’accompagnement.

Cette démarche suit le principe du retour d’expérience sur les EIAS, basé sur 4 étapes : connaitre les EIAS, comprendre savoir les analyser,   agir pour  définir des plans d’actions sécurisants et Partager pour communiquer sur les enseignements.

QualiREL Santé vous accompagne pour faciliter l’appropriation des enjeux relatifs à la gestion des EIAS.

Notre appui propose des actions de communication, de sensibilisation et de partage d’expérience.

Ce parcours aborde l’enjeu de placer la gestion des risques comme levier du management par la qualité.

L’équipe de QualiREL Santé s’associe à une patiente partenaire pour intégrer la place de l’usager au sein de ce parcours. Des échanges avec cette patiente partenaire sont prévus dans le parcours pour apporter un point de vue « patient » sur la gestion des EIAS.

Le challenge FORAP « Ensemble agissons pour la sécurité des patients et des personnes accompagnées » est intégré à ce parcours et les équipes inscrites sont invitées à participer à l’ensemble de ces étapes.

Un nouveau challenge pour 2026 : #retourexpérience #EIAS #certification #dispositifévaluation #HAS #FORAP

Il contribue pleinement aux enjeux portés sur le plan national et international sur les évènements indésirables associés aux soins.

#ManagementQualité #RetourExpérience #EIAS #FeuilleDeRouteNationaleSécuritéDesPatients

• Emilie DORENLOT, POUZET Véronique, chargées de missions, QualiREL Santé
•  Tel : 02 40 84 69 30 – Mail : contact@qualirelsante.com

Contribution :

• Lucile TRUTT, chargée de missions, QualiREL Santé
• Hélène ABBEY, chargée de missions, QualiREL Santé
• Noémie TERRIEN, coordonnateur-responsable, QualiREL Santé
• Soraya BEN ALI, patiente partenaire, QualiREL Santé

Livrable

Les thématiques abordées sont :

• L’approche « culture juste »
• L’analyse des pratiques et des organisations : Culture sécurité et évènements indésirables
• La gestion des EIAS/EIGS/Presqu’accidents
• La dynamique de survenue d’un évènement indésirable
• La structuration de la gestion des évènements indésirables
• Les grandes étapes de l’analyse systémique d’un EIAS : approche théorique et mise en pratique
• L’intégration du regard croisé et du récit de l’usager
• Les clés de la réussite et les points de vigilance

Dans le cadre du challenge FORAP « Ensemble agissons pour la sécurité des patients et des personnes accompagnées », l’accompagnement par QualiREL inclut :

• Des rencontres en présentiel
• L’envoi régulier de ressources ciblées
• Des causeries en visio pour un partage d’expérience
• Un accompagnement au fil de l’eau
• Un soutien à la rédaction d’une fiche REX
• Un forum challenge de clôture

La surveillance des signaux des situations à risques et/ou dommageables chez les patients/résidents non touchés par le Covid-19 est essentielle pour la qualité et la sécurité des soins en contexte épidémique.

Dans le cadre de sa mission de Structure Régionale d’Appui à la Qualité et la Sécurité des Soins, QualiREL Santé s’est mobilisé auprès des professionnels de santé et structures pour recueillir les ruptures et/ou dysfonctionnements dommageables dans la prise en charge des patients non atteints par le Covid-19 lors du premier confinement national, du 10 avril au 31 août 2020. Cette enquête a permis d’éclairer le contexte régional en Pays de la Loire et d’aider aux décisions prises en région.

Afin de continuer à documenter et éclairer le contexte de ces prises en charge en cette nouvelle période de crise, QualiREL a relancé, à l’occasion du second confinement national dès le 09 novembre, ce vaste recueil d’expériences. Il s’adresse à l’ensemble des structures sanitaires et médico-sociales, professionnels et associations agréées du système de santé intervenant en santé de la région Pays de la Loire. (Cliquez ici). En cas de difficultés d’accès au questionnaire en ligne, vous pouvez télécharger sa version pdf en bas de page.

Dernier rapport disponible : Édition 8 – Données du 01 novembre au 31 décembre 2020

L’enquête a été relancée entre le 07 novembre et le 31 décembre pour la nouvelle période de confinement national et est à nouveau suspendue pour révision du protocole. Les éditions précédentes sont à retrouver en bas de page en téléchargement.

A partir des supports et recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) et des retours d’expériences des établissements membres, un panel de supports et outils de sensibilisation ont été élaborés en 2010. Les supports ont été mis à jour en 2017 en lien avec les dernières actualités sur le sujet, notamment le Développement Professionnel Continu (DPC).

Ainsi, leur diffusion s’inscrit dans les objectifs de :

• Comprendre l’adéquation entre objectifs et méthodes d’évaluation de pratiques professionnelles (EPP)
• Sensibiliser les professionnels à l’EPP et à ses méthodes
• Utiliser les flyers proposés pour alimenter vos séances de sensibilisation et échanger sur la question de l’EPP

Flyer 0

• L’EPP : c’est quoi ? Pourquoi ? Comment ?

Flyer 1

• Méthodes par comparaison (audit clinique et revue de pertinence)

Flyer 2

• Méthodes intégrées à la pratique clinique (staff-EPP et RCP)

Flyer 3

• Méthode par processus (Chemin clinique)

Flyer 3bis

• Méthode par processus (Patient traceur)

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• Méthode par le suivi des indicateurs liés à la pratique clinique

Les ressources et outils de QualiREL Santé pour l’analyse des évènements indésirables associées aux soins (EIAS*/EIGS**) en une seule page pour vous permettre de retrouver rapidement les infos et vous permettre d’accompagner vos démarches globales d’amélioration de la culture de sécurité et de la sécurité des patients et des personnes accompagnées !

Pour accompagner le développement de la culture de sécurité au sein de vos structures

• Mesure de la culture de Sécurité en établissement de santé
• Mesure de la culture de sécurité en EHPAD
• Webinaire exceptionnel sur la culture juste (culture équitable / culture positive de l’erreur)
• Webinaire exceptionnel du RREVA sur les EIGS

 Pour structurer et consolider vos démarches d’analyse des causes des EIAS / EIGS et de retour d’expérience

• Le guide EasyREX pour les établissements de santé
• Le kit e-kiPAGE version EHPAD
• Le kit e-kiPAGE version SAD
• Le kit e-kiPAGE version Handicap
• Le MOOC sur la mise en œuvre des Comités de Retour d’EXpérience (CREX)
• Le challenge annuel FORAP « Ensemble, agissions pour la sécurité des patients et des personnes accompagnées »

Pour acquérir et consolider ses compétences en analyse des causes des EIAS / EIGS

• Atelier inter-établissements « Comprendre et mettre en œuvre l’analyse de causes des EIAS » (secteur sanitaire)
• Atelier inter-établissements « Structuration et analyse systémique des EIAS » (secteur médico-social)
• Atelier interne à votre structure à la demande (envoyer une demande auprès de contact@qualirelsante.com)
• Appui méthodologique à la demande (envoyer une demande auprès de contact@qualirelsante.com)
• Ressources pour l’analyse d’un suicide / d’une tentative de suicide

Pour bénéficier des retours d’expériences thématiques sur des EIAS/EIGS de la région Pays de la Loire et des autres Structures Régionales d’Appui à la Qualité des Soins et la Sécurité des Patients (FORAP)

• La bibliothèque QualiREL Santé des fiches de retour d’expérience d’analyses menées en région et un accès à la bibliothèque des fiches REX de la FORAP,
• Questionnaires complémentaires pour l’analyse approfondie des causes en psychiatrie : Décès inexpliqué et Suicide et tentative de suicide,
• Mini-vidéos sur les étapes clés d’une analyse systémique réalisées à l’occasion de la semaine de la sécurité des patients 2022,

Pour mieux comprendre l’appui de QualiREL Santé dans le cadre des EIGS déclarés sur le portail national

• Les modalités d’appuis et de sollicitation de QualiREL Santé en cas de survenue d’un Evènements Indésirables Graves associés aux soins à déclaration externe obligatoire.
• Le livret du RREVA* des Pays de la Loire, annuaire vous permettant de prendre contact avec les 12 ressources locales d’appui et d’expertise en cas de besoin (à télécharger ci-dessous) et la captation vidéo de la journée régionale dédiée à la présentation des membres du RREVA des Pays de la Loire

* Réseau REgional de Vigilances et d’Appui

La survenue d’un suicide ou d’une tentative de suicide d’un patient au sein d’une structure est toujours un événement marquant, à toutes les échelles. Il est néanmoins possible de revenir sur la situation pour en tirer des enseignements et améliorer les pratiques professionnelles.

En effet, même si l’action finale vient du patient, il est possible de questionner sa prise en charge en explorant par exemple les questions du repérage du risque, de l’alerte, de la sécurisation, etc. La situation peut également amener à explorer de façon plus large la gestion de ce risque au niveau de la structure.

Un suicide / tentative de suicide peut ainsi être considéré comme un EIGS (Evénement Indésirable Grave associé aux Soins) et faire l’objet d’une analyse de causes et d’une déclaration sur le portail national de signalement des événements sanitaires indésirables, comme tout autre EIGS.

Les différents outils proposés visent à accompagner le questionnement autour d’un suicide / tentative de suicide afin d’améliorer les pratiques, aussi bien au niveau des professionnels que de la structure.

L’infographie ci-dessous récapitule la démarche à suivre pour analyser ce type d’événement et donne des aides pour formuler sa déclaration sur le portail national de signalement.

Les outils cités sont en lien ci-dessous ou en téléchargement direct en bas de page.

Fiches de retour d’expérience concernant le suicide :

• sur le site de QualiREL Santé
• sur le site de la FORAP : la fiche repère sur ce sujet et les fiches rex d’autres régions
• HAS, Flash sécurité Patient « Suicide. Mieux vaut prévenir que mourir », 2022

Grilles d’auto-évaluation de la sécurisation de l’environnement de soins sur le site du Ministère.

En cas de besoin d’aide pour l’accompagnement pour les professionnels concernés, vous pouvez prendre contact avec une associations spécialisées dans le soins des professionnels de santé, par exemple SPS, l’institut pour la santé des soignants.

Si vous avez des difficultés à l’utilisation de ces outils, n’hésitez pas à prendre contact avec l’équipe de la mission EIGS de QualiREL santé.