L’analyse de scénario est une méthode qui permet à une équipe de professionnels de travailler sur un événement indésirable associé aux soins survenu « ailleurs » afin d’identifier ses vulnérabilités face à ce risque et de décider d’action d’amélioration pour lutter contre. C’est donc une approche qui permet à la foie de faire de la sensibilisation sur un risque et d’améliorer les pratiques de façon concrète.

Ce kit vous propose un panel d’outils variés :

• Fiche repère « Favoriser le retour d’expérience : l’analyse de scénario » (issue du guide Easy Rex dans sa version 2015)
• Modèle de fiche projet
• Modèle de protocole d’analyse de scenario
• Fiche repère « Construire un scénario : les points clés »

Retrouvez des cas cliniques vous permettant de construire vos propres scénarios sur :

• Cas clinique et retours d’expérience de la Prévention Médicale
• Base de cas « analyse de scénario en hygiène » du Réseau CPIAS
• Vidéos Analyse de scénario des OMEDIT Bretagne et Normandie
• Fiches de retour d’expérience de QualiREL Santé
• La collection Flash sécurité patient de la HAS 
• Les fiches REX des Structures Régionales d’Appui à la Qualité des Soins et la Sécurité des patients (FORAP)

• Lien vers le jeu sérieux « Les enquêtes d’Anne-Lise Dékoz » de la PRAGE

Proposer une boîte à outils pour l’animateur de séances d’analyse de scénario clinique permettant d’analyser un problème avec les professionnels d’une unité de soins afin de mettre en place des actions visant à éviter la réalisation du scénario étudié.

Sollicitez un appui / conseil méthodologique auprès de l’équipe de QualiREL santé afin de vous permettre de :

• Replacer la méthode « analyse de scénario » dans la démarche de gestion des risques associés aux soins.
• Connaître les objectifs et les principes méthodologique de l’analyse de scénario.
• Être en capacité de mettre en œuvre et d’animer un projet d’analyse de scénario

La bonne identification des usagers constitue le premier acte de leur prise en charge. Elle est capitale pour que les étapes suivantes se déroulent en toute sécurité. Ainsi, l’identitovigilance, c’est à dire l’organisation mise en oeuvre pour fiabiliser l’identification des usagers et le référencement de leurs données de santé à toutes les étapes de prise en charge, constitue un enjeu majeur de sécurité des soins.

Elle implique l’ensemble des professionnels, quel que soit le secteur d’activité.

Les risques encourus en cas d’erreur d’identification sont nombreux : administration de soins au mauvais patient, création de plusieurs dossiers pour un même usager (doublons), enregistrement de données de santé dans le mauvais dossier (collision), échange d’informations erronées entre professionnels, retard de prise en charge, etc.
De plus, il existe des contexts favorables aux erreurs d’identification comme les homonymies strictes (deux patients du même nom) ou les identités approchantes (ex : Petit / Petiot).

L’identitovigilance concerne donc à la fois les bonnes pratiques :

• de gestion des risques : signalement, analyse et retour d’expérience sur les erreurs d’identité détectées ou porteuses de risques. Mise en oeuvre d’actions préventives et correctives,
• d’identification primaire : gestion de l’identité numérique de l’usager : recherche, vérification, création et modification de l’identité, attribution d’un niveau de confiance à l’identité,
• d’identification secondaire : barrières de sécurité mises en oeuvre pour s’assurer que l’on donne le
  bon soin au bon patient et qu’on range ou enregistre les données au bon endroit (bracelet d’identification, photo, questionnement du patient sur son identité, identification des prélèvements biologiques, conduite à tenir en cas d’homonymie).

Depuis plusieurs années, l’identitovigilance fait l’objet d’une réflexion nationale qui se traduit par la parution en 2021, de la v2 du « Référentiel d’Identifiant National de Santé » et ses annexes : le guide d’implémentation de l’INS (Identité National de Santé) et le Référentiel National d’Identitovigilance. Ces référentiels actent notamment la mise en oeuvre de l’INS depuis le 1er janvier 2021, et structurent l’identitovigilance au sein des établissements sanitaires, médico-sociaux et pour les professionnels libéraux.

Dans ce contexte, QualiREL Santé, structure régionale d’appui à la qualité et sécurité des soins, le GCS eSanté Pays de la Loire, groupement régional d’appui au développement de la e-santé et la société Sharewood Anim’, experte en ludification, se sont associés pour vous proposer un outil collaboratif, innovant et ludique pour soutenir et accompagner vos démarches liées à l’identitovigilance dans vos établissements : le jeu sérieux d’enquête « il était une fois l’identitovigilance… ».

Ce jeu sérieux a pour objectif de sensibiliser les professionnels des établissements de santé et médico-sociaux aux bonnes pratiques d’identitovigilance dans une démarche globale de culture de sécurité des usagers. Il vise également à donner aux apprenants une vision systémique et interprofessionnelle de l’identitovigilance et plus précisément à :

• Connaitre les bonnes pratiques d’identitovigilance : identification primaire incluant l’INS, et secondaire,
  à mettre en oeuvre à toute étape de la prise en charge (soins, actes de la vie courante),
• Permettre aux apprenants d’identifier les risques : pièges et écueils à éviter,
• Identifier et permettre un échange autour des barrières de sécurité,
• Donner des pistes de bonnes pratiques et barrières de sécurité.

Ce jeu sérieux se présente sous deux versions :

• la version dite « classique », totalement dématérialisée et disponible ci-dessous en téléchargement
• la version dite « plus », composée d’énigmes supplémentaires et d’un kit d’objets nécessaires à une séance (cf. modalité d’accès).

Dans chaque version, vous retrouverez 3 modalités de jeu sous forme de 3 parcours :

• un parcours médico-social
• un parcours sanitaire
• un parcours complet (sanitaire + médico-social).

Vous pouvez donc animer 3 séances de jeu sérieux différentes et choisir le parcours correspondant à votre quotidien, ou bien celui d’un autre secteur d’activité pour voir les problématiques rencontrées par vos collaborateurs de tous les jours ou encore le parcours complet !

Tenez-vous prêt à suivre les aventures de plusieurs usagers au sein d’établissements sanitaires et/ou médico-sociaux et n’hésitez plus à vous lancer ! Vous partagerez un temps ludique et instructif en équipe pluri-professionnelle autour d’une thématique essentielle pour la sécurité des soins : l’identitovigilance !

Durée d’une séance estimée à 45 minutes.

Maximum 6 participants.

Le jeu sérieux est livré sous forme d’un guide d’animation, présentant :

• le jeu : explication des règles, présentation des énigmes, etc.
• les modalités de préparation du jeu : identification d’un espace adapté, installation du matériel, éléments à imprimer pour jouer, etc. ;
• les modalités d’animation d’une séance : supervision de la séance, accompagnement des participants (facilitation), débriefing, fiches pédagogiques, etc.

La version Plus est composée d’énigmes supplémentaires et d’un kit d’objets additionnels (Cf. Rubrique Modalités d’accès à l’outil ci-dessous).

Le guide d’animation présente l’ensemble des trois parcours, soit trois jeux d’enquête différents. Pour une séance nous vous recommandons de cibler un seul parcours, choisi au préalable (sanitaire, médico-social ou le parcours complet).