Créé le 7 décembre 2023
Contexte lié à l'outil
Accompagner les managers et les professionnels de terrain dans le domaine de la qualité et la sécurité des soins est notre mission au sein de QualiREL Santé, Structure Régionale d’appui (SRA) à la qualité des soins et la sécurité des patients des Pays de la Loire.
Alors que la gestion des évènement indésirables associés aux soins est investie depuis de nombreuses années en santé, elle se développe dans les structures médico-sociales, dont le secteur Handicap. Les attendus de la Haute Autorité de Santé au sein de son référentiel (nouveau dispositif d’évaluation) pour les établissement et services sociaux et médico-sociaux [1], ses recommandations [2] ainsi que les évolutions réglementaires dans le domaine de la sécurité des soins, et plus particulièrement la gestion des Evènements Indésirables Grave associés aux Soins (EIGS) [3], s’avèrent de véritables leviers pour instaurer une dynamique de structuration dans les structures médico-sociales.
Forte d’une première expérience avec la création d’un kit pour l’Amélioration de la Gestion des Evènements indésirables en EHPAD e-kiPAGE en 2017 et du dynamisme de sa Communauté de Pratiques Handicap ; QualiREL Santé a engagé une adaptation du kit e-kiPAGE au contexte des établissements du secteur Handicap dès 2021 pour aboutir à ce guide.
[1] Décret n° 2022-695 du 26 avril 2022 modifiant le décret n° 2021-1476 du 12 novembre 2021 relatif au rythme des évaluations de la qualité des ESMS
[2] L’analyse des évènements indésirables associés aux soins (EIAS) : mode d’emploi ; guide méthodologique ; Haute Autorité de Santé ; 2021
[3] Décret n° 2016-1606 du 25 novembre 2016 relatif à la déclaration des événements indésirables graves associés à des soins et aux structures régionales d’appui à la qualité des soins et à la sécurité des patients
Objectif(s)
Il est destiné aux managers (directeur, responsable de service, encadrant, responsable de coordination) pour les accompagner dans la conduite de projet de structuration d’une démarche de gestion des évènements indésirables associés aux soins et actes d’accompagnement du secteur Handicap.
Description
L’ensemble des outils sont téléchargeables au bas de cette page pour les adhérents à QualiREL Santé. Les outils de structurations et de communication sont personnalisables.
Ce guide se compose de 4 chapitres :
« Aborder la culture de gestion des risques »,
« Le pilotage de la démarche de gestion des EIAS »,
“Le virage de bord pour l’analyse d’un évènement indésirable”,
“Le mode croisière pour faire vivre la gestion des EIAS“,
correspondant à des étapes différentes de structuration de votre démarche et proposant des clefs de repères et des outils opérationnels et pédagogiques (tous accessibles sur le site internet de QualiREL Santé).

2. Les Outils de structuration

3. Les Outils de communication
Les outils de communication sont téléchargeables au bas de cette page.


4. Une enquête pour mieux comprendre

5. Les e-learning
E-learning de SENSIBILISATION des professionnels à la déclaration des évènements indésirables :
e-learning de STRUCTURATION d’un système de signalement des évènements indésirables :
Le 3ème e-learning ANALYSE est partie intégrante du DEUXIÈME volet :
Créé le 29 décembre 2022
Contexte
Dans le cadre de la mission d’appui et d’accompagnement de QualiREL Santé soutenue par l’Agence Régionale de Santé des Pays de la Loire, plusieurs actions et ressources sont d’ores et déjà à la disposition des structures médico-sociales de la région !
- Les « Minutes Qualité du Médico-Social » (webinaire mensuel et replay depuis février 2022)
- L’outil d’appropriation du manuel HAS (depuis mai 2022)
- Le kit « Fiches Recommandations de bonnes pratiques » de la Haute Autorité de Santé (depuis mai 2022)
- L’outil d’aide à l’évaluation des organisations et des pratiques (à venir)
Afin de renforcer l’accompagnement des structures, QualiREL Santé vous propose de vous appuyer sur deux nouvelles actions :
- Action
: Vous réunir lors d’un temps de « Minutes Qualité du médico-social » dédié spécifiquement aux structures concernées pour chaque phase de calendrier
- Action
: Rejoindre un espace collaboratif dédié à la thématique du référentiel de la Haute Autorité de Santé
Objectif(s)
Action : Vous réunir lors d’un temps de « Minutes Qualité du médico-social » dédié spécifiquement aux structures concernées pour chaque phase de calendrier
- Réaliser un information / un rappel sur le nouveau dispositif
- Zoomer sur les attendus prioritaires du référentiel
- Aiguiller et partager sur la conduite de projet à mener
Action : Rejoindre un espace collaboratif dédié à la thématique du référentiel de la Haute Autorité de Santé
- Avoir à disposition un espace numérique rassemblant le fil d’actualités des ressources disponibles par QualiREL Santé et la Haute Autorité de Santé
- Partager avec les autres structures médico-sociales de la région concernées par le même calendrier
- Pouvoir poser vos questions et disposer des réponses apportées à un niveau collectif
Public visé
- Secteur : Médico-social Ehpad, Médico-social Handicap, Médico-social SSIAD
- Personnes : Directeurs, Encadrement, Médicaux, Paramédicaux, Référents qualité-risques, Représentants des usagers, Tous professionnels impliqués dans cette thématique
Partenariats


Méthodologie
Action :Vous réunir lors d’un temps de « Minutes Qualité du médico-social » dédié spécifiquement aux structures concernées pour chaque phase de calendrier
- Rencontre de présentation et d’échanges lors d’un « Minutes Qualité du Médico-Social » dédié avec la participation de l’Agence Régionale de Santé des Pays de la Loire et le CREAI Pays de la Loire.
Action : Rejoindre un espace collaboratif dédié à la thématique du référentiel de la Haute Autorité de Santé
- Espace d’échanges sécurisé dédié exclusivement à la thématique et complémentaire des ressources disponibles sur notre site internet
- L’accès à la plateforme se fait depuis la page d’accueil de notre site internet
Modalités de participation
Action :Vous réunir lors d’un temps de « Minutes Qualité du médico-social » dédié spécifiquement aux structures concernées pour chaque phase de calendrier
- Rencontre ouverte à l’ensemble des structures médico-sociales de la région (adhérents / non adhérents) sans limitation du nombre de participants par structure.
- Inscription obligatoire à réaliser lors de la réception du mail d’invitation ou depuis la page dédiée des MQMS
Action : Rejoindre un espace collaboratif dédié à la thématique du référentiel de la Haute Autorité de Santé
- Espace collaboratif (Talk Spirit) de QualiREL Santé ouvert uniquement aux adhérents.
- Ouverture de l’espace lors de l’inscription à la rencontre MQMS dédiée ou sur simple demande auprès de l’équipe de QualiREL Santé à contact@qualirelsante.com
- L’inscription à la plateforme n’est pas conditionnée à votre participation à une rencontre MQMS dédiée.
- Dès validation de votre inscription, l’accès à la plateforme est activé, vous êtes autonomes pour naviguer et l’utiliser.
Modifié le 31 mars 2025
Contexte
« La révolution introduite par l’expérience patient réside dans l’idée de prendre comme point de départ l’expérience vécue par les personnes confrontées au système de santé. A partir de situations réelles, incarnées, racontées par de vraies personnes, on peut explorer des opportunités d’améliorations à un niveau local mais aussi à plus grande échelle. Il ne s’agit donc pas d’appliquer partout des solutions miracle mais plutôt d’inspirer une culture de la collaboration avec les utilisateurs des services de santé, c’est-à-dire tout le monde. » Amah Kouévi, Directeur de l’Institut français de l’expérience patient (IFEP).
QualiREL Santé a le plaisir de collaborer avec l’IFEP pour proposer aux établissements de la région Pays de la Loire une campagne régionale inédite à partir des travaux actuels de l’IFEP et de QualiREL Santé sur l’expérience patient. Ce partenariat est une opportunité pour proposer aux établissements sanitaires et médico-sociaux une campagne pour vous permettre de disposer de votre propre niveau de maturité et ainsi dynamiser votre démarche d’expérience patient-personne accompagnée. Cette campagne permettra de disposer d’un état des lieux régional, faire partager les expériences et dessiner des pistes d’actions à venir.
Objectif
Cette campagne porte comme objectif d’évaluer le degré de maturité de son expérience patient et personne accompagnée.
Présentation
Résultats
Les vidéos du séminaire de restitution des résultats sont disponibles sur notre chaine YouTube.
Documents à télécharger
Créé le 24 janvier 2019, modifié le 30 octobre 2023
Contexte
Conformément au décret du 25 novembre 2016 , l’agence régionale de santé (ARS) des Pays de la Loire missionne la Structure Régionale d’Appui à la Qualité et la Sécurité des Soins, QualiREL Santé, pour l’appui aux structures, établissements, services et professionnels à l’analyse systémique des événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) déclarés sur le portail national de signalement.
QualiREL Santé a notamment pour mission de promouvoir une culture sécurité partagée dans le domaine des soins et de contribuer à la lutte contre les événements indésirables associés aux soins.
Il est rappelé que rentrent dans ce périmètre d’appui les événements indésirables graves associés à des soins réalisés lors d’investigations, de traitements, d’actes médicaux à visée esthétique ou d’actions de prévention au regard de l’état de santé et de la pathologie de la personne et dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, la survenue probable d’un déficit fonctionnel permanent y compris une anomalie ou une malformation congénitale.
Objectif(s)
Cet appui s’inscrit dans une démarche globale d’appui de QualiREL Santé aux enjeux de qualité et de sécurité des soins, notamment :
- Mise en œuvre d’actions de sensibilisation et/ou d’ateliers thématiques à la structuration, au signalement et à l’analyse systémique des EIGS (interne et déclaration externe)
- Appui méthodologique aux équipes pour la mise en œuvre de solutions pour la sécurité des soins dans les pratiques
- Capitalisation et partage des enseignements issus des analyses des EIGS portés à la connaissance de QualiREL Santé
- Apport d’éléments d’aide à la décision dans la politique de sécurité des soins de la région Pays de la Loire
Public visé
- Secteur : Sanitaire, Médico-social Ehpad, Médico-social Handicap, Médico-social SSIAD, Ville
- Personnes : Directeurs, Encadrement, Médicaux, Paramédicaux, Référents qualité-risques, Représentants des usagers, Tous professionnels impliqués dans cette thématique
Pilotage
- POUZET Véronique – Tel : 02 40 84 69 30 – Mail : appuieigs@qualirelsante.com
Contribution
- Terrien Noémie, coordonnateur-responsable
- Dr Abbey Hélène, chargée de missions risques cliniques
- Dr Trutt Lucile, chargée de missions soins primaires et risques cliniques
- Dorenlot Emilie, chargée de missions
Partenariats

Méthodologie

Modalités de participation
Pour bénéficier de l’appui de QualiREL Santé, la structure doit avoir au préalable signalé l’EIGS sur le portail national :
Liste des fichiers à télécharger
-
FLYER EIGS 2025
-
Charte-de-fonctionnement
-
Chronologie-des-faits
-
Infographie EIGS : de la déclaration au retour d’expérience (HAS)