De nombreuses études ont montré que les personnes présentant des troubles mentaux décédaient plus que la population générale. Deux méta-analyses réalisées en 1998 par Harris[1] et en 2010 par Lawrence[2] recensent respectivement 152 et 85 articles rapportant une surmortalité chez ces patients. En France, une étude menée par Charrel et al. montre que les patients hospitalisés en psychiatrie ont 4 fois plus de risques de décéder que la population générale (et un risque presque 14 fois plus élevés chez les 18-34 ans)[3]. Cette étude montre que les causes des décès sont variées. Les causes externes (suicides, accidents…) sont à l’origine d’environ un tiers des décès, avec une part plus importante chez les sujets jeunes. Mais les décès de cause « naturelle » représentent environ 60% des décès observés, avec là aussi un risque de décès majoré par rapport à la population générale.

Parmi ces décès, une part importante est en lien avec une mort subite : mort naturelle survenant de façon inattendue. L’incidence des décès par mort subite en psychiatrie semble en augmentation depuis plusieurs décennies (elle est passée de 7 pour 100 000 entre 1984 et 1998 à 125 pour 100 000 entre 2005 et 2009 dans un établissement de psychiatrie de New-York)[4]. Une part importante de ces décès reste inexpliquée, y compris parfois après une autopsie.

Différentes hypothèses ont été émises pour expliquer la surmortalité chez les patients atteints de troubles psychiatriques : des hypothèses psychosociales (anamnèse difficile, signes d’alerte pouvant être masqués, manque d’intérêt des psychiatres pour la santé somatique, stigmatisation des patients psychiatriques par les somaticiens…) et des hypothèses biopsychologiques (effet des médications psychotropes sur l’axe hypothalamo-hypophysaire, déplétion immunitaire observée après un état aigu…). Il est certain que la présence d’une affection psychiatrique n’empêche pas la présence simultanée d’affections physiques. On estime ainsi que plus de 75% des patients atteints de troubles psychiatriques présentent une affection somatique significative[5].

Selon Vaille et al, l’étude des morts subites chez les patients atteints de schizophrénie met en évidence diverses étiologies : les décès liés au stress, les morts subites d’origine cardiovasculaire (souvent suite à un allongement de l’intervalle QT), et celles d’origine non cardio-vasculaire (fausse route et asphyxie, embolie pulmonaire, épilepsie, occlusion intestinale). Le rôle des médicaments psychotropes, souvent évoqué, reste difficile à mettre en évidence[6]. Dans l’étude menée par Manu et al, la prise de psychotropes (quelle que soit la classe) n’apparait pas comme un facteur de risques de survenue d’un décès inexpliqué, au contraire de la présence d’une comorbidité par diabète et/ou dyslipidémie[7].

Les potentielles causes des décès inexpliqués en psychiatrie peuvent ainsi être très variées :

• Troubles du rythme cardiaque favorisés par la prise de psychotropes,
• Accidents thrombo-emboliques favorisés par la diminution de la mobilité (en particulier en cas de contention-isolement) et la prise de médicaments psychotropes,
• Effets indésirables dus à des médicaments, notamment les neuroleptiques (syndrome malin des neuroleptiques),
• Troubles digestifs graves (syndromes occlusifs, iléus…) favorisés par une hygiène de vie défaillante, la prise de médicaments psychotropes ou le sevrage en nicotine,
• Mort subite inattendue et inexpliquée en lien avec l’épilepsie,

Ce document a pour objectif d’aider à la mise en place d’une analyse approfondie des causes suite à la survenue d’un décès inattendu et dont l’origine est inexpliquée, notamment en psychiatrie.

La méthode d’analyse approfondie des causes reste basée sur l’utilisation de méthodes connues, comme par exemple la méthode ALARM, mais les éléments abordés dans ce document peuvent être utilisés en complément, afin d’envisager les différentes causes possibles du décès, même si celles-ci ne sont pas connues.

Les questions suivantes sont à poser à l’équipe ayant pris en charge le patient ; elles peuvent être abordées lors de la séance d’analyse, ou envoyées préalablement à l’équipe. Il n’est pas attendu une réponse précise pour chaque élément. Les problématiques identifiées, pouvant conduire à la mise en place d’une action d’amélioration, peuvent faire l’objet d’un commentaire.

Elles explorent :

• Les recherches sur la cause du décès
• Les recherches sur les potentiels facteurs déclencheurs
• Les recherches sur les barrières d’atténuation/récupération

Ce questionnaire permet une analyse complémentaire à réaliser préférentiellement de manière pluridisciplinaire.

Les problématiques identifiées pourront ainsi vous aider à envisager les différentes causes possibles du décès. Elles peuvent vous permettre également  de définir les potentiels facteurs déclencheurs et vous amener ainsi à  une recherche de barrières d’atténuation et de récupération.

Dans le cadre de la première phase de la gestion de crise, la FORAP, dont QualiREL Santé, a élaboré un ensemble de mémos et ressources pour mettre en œuvre et favoriser le Retour d’Expérience. Ces dernières, pensées pour la mise en œuvre du Retour d’Expérience, constituent une vraie source de repères pour les périodes de réorganisation et de crise. Ainsi, n’hésitez pas à nous solliciter pour identifier la mobilisation possible de ces mémos en particulier sur les sujets du dispositif de gestion de crise, du travail en équipe et du recueil d’expérience des usagers.

Mettre à disposition des ressources et outils pour favoriser la mise en œuvre du retour d’expérience au sein des établissements et structures (REX intermédiaire et REX à distance).

QualiREL Santé insiste sur l’importance de ne pas se précipiter dans la réalisation du Retour d’Expérience en étant toutefois très réactif et structuré dans la préparation et la collecte des données.

Les ressources suivantes sont téléchargeables, en accès libre, en bas de page :

• Mémo « Étapes de sortie de crise » (n°1)
• Check-list « Organisation de la sortie de crise » (n°2)
• Mémo “organiser son REX interne” (n°3)
• Mémo “Parcours traceur” et “Patient traceur” (n°4)
• Mémo “Chronogramme, chronologie des faits et mesures prises” (n°5)
• Chronogrammes illustrés : établissements de santé, santé mentale, SSIAD, EHPAD, handicap, soins primaires (n°5)
• Mémo “Travail en équipe en situation de crise” (n°6)
• Mémo “Évaluation du dispositif de gestion de crise” (n°7)
• Mémo « Mobiliser l’usager et son expérience lors du RETour d’Expérience Covid-19 (structure sanitaire, médico-sociale et exercice coordonné) (n°8)
• Protocole « Recueillir l’expérience de l’usager (n°9)
• Trame de questionnement (n°10)

En complément, deux outils sont accessibles depuis la plateforme e-FORAP pour une saisie en ligne des données : chronogramme (n°5) et travail en équipe (n°6). L’accès à ces deux outils est à demander via ce lien.

Les « décisions nationales Covid-19 » (n°5), la « grille d’analyse du dispositif de gestion de crise COVID19 » (n°7) et les « grilles parcours traceur COVID » (n°4) sont accessibles en partie privée.

Dans le domaine du soin, comme dans d’autres activités humaines (aviation, armée…), la qualité du travail en équipe est une condition de la performance et de la sécurité. Par ailleurs, la place des défauts de communication et de coordination dans et entre les équipes comme facteurs contributifs dans la survenue des événements indésirables associés aux soins n’est plus à démontrer.

Dans un contexte de modalités d’organisation du système de santé et de prise en charge en pleine évolution : fragmentation des actes, des parcours et des savoirs soignants, temps d’hospitalisation réduits, etc. la question de la coordination pour la fluidité du parcours et l’intégration du patient résident/usager comme membre à part entière de l’équipe sont nécessaires et essentiels.

Leadership, répartition des rôles, objectifs connus et partagés afin de pouvoir alerter, comprendre, s’améliorer et agir sur les pratiques individuelles et collectives sont essentiels pour concourir à une approche intégrée du travail en équipe.

Ce séminaire QualiREL Santé intitulé « Le travail en équipe…, et vous, vous en êtes où ? » nous a permis d’aborder les fondamentaux du travail en équipe et débattre des expériences et perspectives pour améliorer la qualité et la sécurité des soins.

• Florence-Marie JEGOUX, consultante, experte et formatrice en Facteurs Organisationnels et Humains, créatrice de « Développement Systémique et Humain »
• Marion FOUQUET, psychologue du travail – Fondatrice Travail & Co
• Dr Brigitte TEQUI, médecin référent de la gestion des risques associés aux soins, Institut de Cancérologie de l’Ouest
• Gwenaël MOURREAUD, cadre de santé, Institut de Cancérologie de l’Ouest
• Dr Hélène ABBEY, chargée de missions, QualiREL Santé