Créé le 15 janvier 2025, modifié le 31 mars 2025

Résumé

Depuis 2021, QualiREL Santé vous propose des web rencontres de 45 minutes pour décrypter les attendus de la HAS dans le cadre de son référentiel « certification des établissements de santé pour la qualité des soins ».

En 2023, ces rencontres se poursuivent sous forme d’un rituel de rendez-vous mensuels dédiés aux bonnes pratiques en matière de qualité des soins et de sécurité des patients avec présentation des ressources de QualiREL Santé associées.

 

➤ 45 minutes = un thème = des expériences et ressources à mobiliser !

Replays et ressources

 Ce contenu est réservé aux adhérents et/ou partenaires.

Créé le 6 décembre 2021, modifié le 12 septembre 2023

Contexte lié à l'outil

Accompagner les managers et professionnels de terrain dans le domaine de la qualité et la sécurité des soins est une priorité au sein de QualiREL Santé.

 

Dans ce cadre, et en complément de ses autres actions, QualiREL Santé et son groupe d’échanges « Management de la gestion des risques associés aux soins » ont souhaité, en 2015, mettre à disposition des professionnels des établissements de santé un guide et des outils. Ce dernier a pour ambition de permettre aux professionnels d’avoir des repères pour faciliter la mise en œuvre du retour d’expérience auprès des professionnels de santé.

 

La réflexion du groupe a permis d’aboutir à une première édition du Guide « EasyREX ». D’emblée envisagé évolutif au regard de l’expériences des organisations de santé, ce guide a mérité une adaptation en 2020, tant au regard des pratiques en cours, qu’aux acquis des organisations, en lien avec les évolutions règlementaires dans le domaine de la sécurité des soins, et plus particulièrement la gestion des évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS). Cette nouvelle version s’appuie également sur la publication du guide collaboratif HAS-FORAP « L’analyse des EIAS : mode d’emploi » paru en octobre 2021.

* une erreur s’est glissée en page 17 du guide Easy REX : il faut bien entendu lire « erreur patente » et non « erreur patiente » dans le schéma de James Reason.

Objectif(s)

Ce guide et ses fiches repères ont été élaboré dans le but d’aider les acteurs de la prise en charge des patients à mettre en œuvre des démarches de retour d’expérience.

 

Il a pour ambition de permettre aux professionnels d’avoir des repères pour faciliter la mise en œuvre des comités de retours d’expériences et du retour d’expérience auprès des professionnels de santé.

 

L’objectif n’est pas d’utiliser l’ensemble des outils proposés dans ce guide. Chaque outil est prévu pour faire l’objet d’une adaptation au contexte et au besoin des équipes de soins. Ainsi, vous pourrez retrouver au fil des pages, la possibilité de télécharger les documents en version modifiable.

Description

Sommaire du Guide EasyREX

 

Partie 1 : Contexte

 

Partie 2 : Points clés

  • Principes fondamentaux du REX
  • Signalement interne des EIAS
  • Signalement externe des EIGS
  • Analyse approfondie des causes d’un évènement
  • La méthode ALARM-E : principes
  • La méthode ALARM-E : illustration
  • Mise en œuvre du REX :
    • Une structure décisionnelle : exemple du Comité de Retour d’Expérience
    • Une structure organisationnelle : exemple de la Revue de Morbi-Mortalité
  • Conclusion : leviers pour le succès et pièges à éviter

 

Partie 3 : Fiches repères

I. Mise en pratique des principes fondamentaux :

 

II. Organisation de la structure décisionnelle de retour d’expérience :

Bibliographie

Modalités d'utilisation

A qui s’adresse ce guide ?

Ce guide s’adresse principalement aux établissements de santé sanitaires. Des guides et ressources adaptés et contextualisés aux secteurs d’activités EHPAD, Handicap et SSIAD sont par ailleurs disponibles ou en cours d’adaptation par QualiREL Santé.

 

Comment utiliser ce guide ?

Ce guide se divise en 2 parties. Les points clés présentent les éléments fondamentaux de la mise en place des démarches de retour d’expérience liées à la survenue des évènements indésirables associés aux soins. Ces points clés sont étayés par des fiches repères qui en détaillent les éléments pratiques. Les fiches repères sont classées selon les 4 étapes fondamentales du REX : connaître, comprendre, agir et partager.

 

Ce guide ne répond pas, pour le moment, aux enjeux de parcours, en dehors des murs de l’établissement, même si la survenue des évènements indésirables associés aux soins y est étroitement liée. Le recul sur les analyses de parcours reste insuffisant pour établir des recommandations à l’heure actuelle. Néanmoins, cela ne doit pas empêcher la mise en œuvre et la structuration d’organisations permettant d’impliquer à tous les niveaux les parties prenantes, et QualiREL Santé reste à votre disposition pour vous accompagner dans cette démarche si nécessaire.

Modalités d'accès

Replay de la web présentation du guide Easy REX qui s’est déroulée le 24 février 2022. - Source : www.youtube.com

Liste des fichiers à télécharger

Créé le 24 janvier 2019, modifié le 30 octobre 2023

Contexte

Conformément au décret du 25 novembre 2016 , l’agence régionale de santé (ARS) des Pays de la Loire missionne la Structure Régionale d’Appui à la Qualité et la Sécurité des Soins, QualiREL Santé, pour l’appui aux structures, établissements, services et professionnels à l’analyse systémique des événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) déclarés sur le portail national de signalement.

QualiREL Santé a notamment pour mission de promouvoir une culture sécurité partagée dans le domaine des soins et de contribuer à la lutte contre les événements indésirables associés aux soins.

Il est rappelé que rentrent dans ce périmètre d’appui les événements indésirables graves associés à des soins réalisés lors d’investigations, de traitements, d’actes médicaux à visée esthétique ou d’actions de prévention au regard de l’état de santé et de la pathologie de la personne et dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, la survenue probable d’un déficit fonctionnel permanent y compris une anomalie ou une malformation congénitale.

Objectif(s)

Cet appui s’inscrit dans une démarche globale d’appui de QualiREL Santé aux enjeux de qualité et de sécurité des soins, notamment :

  • Mise en œuvre d’actions de sensibilisation et/ou d’ateliers thématiques à la structuration, au signalement et à l’analyse systémique des EIGS (interne et déclaration externe)
  • Appui méthodologique aux équipes pour la mise en œuvre de solutions pour la sécurité des soins dans les pratiques
  • Capitalisation et partage des enseignements issus des analyses des EIGS portés à la connaissance de QualiREL Santé
  • Apport d’éléments d’aide à la décision dans la politique de sécurité des soins de la région Pays de la Loire

Public visé

  • Secteur : Sanitaire, Médico-social Ehpad, Médico-social Handicap, Médico-social SSIAD, Ville
  • Personnes : Directeurs, Encadrement, Médicaux, Paramédicaux, Référents qualité-risques, Représentants des usagers, Tous professionnels impliqués dans cette thématique

Pilotage

  • POUZET Véronique – Tel : 02 40 84 69 30 – Mail : appuieigs@qualirelsante.com

Contribution

  • Terrien Noémie, coordonnateur-responsable
  • Dr Abbey Hélène, chargée de missions risques cliniques
  • Dr Trutt Lucile, chargée de missions soins primaires et risques cliniques
  • Dorenlot Emilie, chargée de missions

Partenariats

Méthodologie

Modalités de participation

Pour bénéficier de l’appui de QualiREL Santé, la structure doit avoir au préalable signalé l’EIGS sur le portail national :

L’intervention de QualiREL Santé ne sera effective qu’après signature de la charte de fonctionnement (cf. Document à télécharger ci-dessous) par la structure.

Liste des fichiers à télécharger

Créé le 4 novembre 2022, modifié le 29 février 2024

Résumé

QualiREL Santé et le GCS eSanté Pays de la Loire, avec le soutien de l’ARS Pays de la Loire, se sont associés pour vous proposer une journée sur la thématique de l’identitovigilance ! Cette journée s’est organisée en deux temps :

  • de 9h20 à 12h : un webinaire sur l’identitovigilance (cf. le replay ci-dessous)
  • de 14h30 à 16h30 : des ateliers découverte du serious game Sant’escape « il était une fois l’identitovigilance »

Auteur

Intervenants

9h20 à 9h30 : Ouverture de la journée

  • Bernard Geoffroy, Chargé de mission eSanté, ARS Pays de la Loire,
  • Laure Maufrais, Responsable du pôle parcours, GCS eSanté Pays de la Loire,
  • Noémie Terrien, Coordinatrice responsable de QualiREL Santé.

9h30 à 10h : Identitovigilance : Quelles évolutions et comment être accompagné en région

  • Bernard Geoffroy, Chargé de mission eSanté, ARS Pays de la Loire,
  • Soizick Gouy, Cheffe de projet INS – Référente régionale INS/identitovigilance, GCS eSanté Pays de la Loire,
  • Solenne Rive, Chargée de missions, QualiREL Santé
  • Véronique Pouzet, Chargée de missions, QualiREL Santé

10h à 11h30 : Regards croisés sur l’identitovigilance : Retours d’expériences d’établissements sur la mise en place de l’INS et la structuration de l’identitovigilance dans leurs établissements 

REX n°1 : Résidences de l’Aune (secteur médico-social)

  • Irène Chaigneau, Responsable qualité gestion des risques et responsable du système d’information,
  • Delphine Herrault, Cadre de santé.

REX n°2 : Fondation Georges Coulon (secteurs médico-social et sanitaire)

  • Sandra MARIGOT, Responsable Qualité et Gestion des Risques,
  • Céline MONTAUD, Agent du Service Frais de séjour,
  • Marc PAVLAUD, Cadre de Santé,
  • Olivia SCRIBOT, Agent du bureau des Entrées/Sorties.

REX n°3 : Centre hospitalier de Saint Nazaire (secteur sanitaire)

  • Sandrine Rimoldi, Identitovigilante,
  • Charles-Elie Averty, Référent Identitovigilant,
  • Déborah Gilles, Assistante médico-administrative, consultations externes de médecine,
  • Ingrid Guillou, Bureau des entrées de psychiatrie​,
  • Anne-Sophie Guyon, Coordinatrice des secrétariats médico-administratifs;

11h30 à 12h : Il était une fois l’identitovigilance … un jeu sérieux pour sensibiliser et accompagner votre démarche

  • Soizick Gouy, Cheffe de projet INS – Référente régionale INS/identitovigilance, GCS eSanté Pays de la Loire,
  • Solenne Rive, Chargée de missions, QualiREL Santé,
  • Véronique Pouzet, Chargée de missions, QualiREL Santé.

12h : Conclusion

Liste des fichiers à télécharger

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