Cet espace est dédié aux actions de QualiREL Santé concernant les Evénements Indésirables Graves Associés aux Soins (EIGS). Ces évènements doivent faire l’objet d’une déclaration sur le portail national de signalement. QualiREL Santé vous accompagne dans la gestion de vos EIGS, de la déclaration à l’analyse, en passant par la communication au travers du retour d’expérience.

Cette section regroupe toutes les ressources et outils pour vous aider dans la gestion de vos évènements indésirables. Vous pouvez notamment solliciter la mission EIGS pour une demande d’appui à la déclaration et/ou l’analyse dans le cadre du signalement d’un EIGS en cours sur le portail national de signalement

Cet espace a aussi pour objectif de partager vos expériences autour des événements indésirables associés aux soins à un niveau régional, qu’ils soient soumis ou non à une obligation de déclaration sur le portail national, mais dont les enseignements ont une réelle portée pédagogique régionale.

Manager pour la sécurité des soins en établissement de santé implique la mobilisation du haut niveau de management (Directeur général, Président de CME, Directeur des soins) et du management intermédiaire (chef de pôle, de service, cadre de santé) : le leadership en sécurité des soins.

Le lien entre sécurité des soins et culture de sécurité des soins est réel (1–3). Une des dimensions de la culture de sécurité en établissement de santé est le soutien et l’engagement du management pour la sécurité des soins (4–8).

Ce soutien s’inscrit dans un objectif de performance du système de fonctionnement pour assurer des soins pertinents et de qualité, de manière sécuritaire là où les arbitrages sont parfois complexes et de fait un dialogue et une compréhension de la situation à tous les niveaux est indispensable.

La place et le rôle de la coordination de la gestion des risques associés aux soins s’inscrit dans une logique de facilitation à tous les niveaux du management : éclairage, alerte, aide à la compréhension des signaux de toute gravité en matière d’évènements indésirables associés aux soins, et accompagnement à la mise en œuvre de plans d’actions sécuritaires.

Depuis 2013, la communauté de pratiques « Management de la gestion des risques associés aux soins » de QualiREL Santé (Structure Régionale d’Appui à la Qualité des Soins et la sécurité des patients des Pays de la Loire) a produit de nombreux repères et ressources pour le déploiement du management pour la sécurité des soins. Ce guide EasyLead est le fruit d’une longue réflexion. Il est basé sur les retours d’expériences des établissements de santé de la région Pays de la Loire : directeurs, présidents de CME, coordonnateurs de la gestion des risques associés aux soins, et sur des travaux nationaux et internationaux sur le sujet.

Ce kit d’outil a été élaboré par QualiREL Santé et Marie Duvoisin, illustratrice dans le cadre de l’accompagnement des équipes de soins de la région Pays de la Loire au Programme d’Amélioration Continue du Travail en Equipe de la Haute Autorité de Santé.

En parallèle de la déclinaison du Programme d’Amélioration Continue du Travail en Equipe, les différentes équipes au travers des facilitateurs et binômes (rencontres inter-équipes) ont souligné l’importance de la communication pour la réussite du projet. Les besoins étaient de deux ordres :

• Besoin de communication sur le déroulé du projet
• Besoin de sensibiliser les professionnels sur le « ba-ba » du travail en équipe notamment sur les principes de fonctionnement d’une équipe.

Sur ce dernier point, un brainstorming lors d’une rencontre inter-équipes et la collaboration existante avec l’illustratrice Marie Duvoisin (BD « Histoires de patients ») ont permis d’aboutir à cette campagne de communication et son ton volontairement décalé.

Ce kit d’outil de communication a pour objectif de sensibiliser les équipes de soins à la question du travail en équipe, et de leur permettre de se questionner sur leur fonctionnement d’équipe, afin de dégager des pistes d’amélioration.

Les supports s’appuient sur plusieurs dimensions en faveur du travail en équipe :

»L’échange d’information (Communiquer de façon claire et compréhensible, partager les informations pertinentes et essentielles)

»La communication respectueuse

»Se respecter, se connaître : se dire bonjour

»L’alerte (S’alerter et écouter l’alerte, Oser alerter, Oser dire même au chef)

»Etre solidaire et s’entraider

»Avoir des valeurs communes, connues et partagées : la sécurité, c’est l’affaire de tous

»Partager les connaissances et les compétences

»Savoir accueillir les nouveaux arrivants

»Savoir gérer son stress

»Bien définir les rôles et responsabilités de chacun des membres de l’équipe

»Se répartir les tâches

»Faire confiance aux membres de son équipe

»Accepter d’apprendre des autres, même des personnes moins qualifiées que soi-même

Cette campagne de communication permet d’aborder des principes fondamentaux du travail en équipe pour faciliter un premier questionnement par exemple en amont de l’engagement dans un Programme d’Amélioration Continue du Travail en Equipe (PACTE). Tous les principes n’ont cependant pas fait l’objet d’illustrations : l’implication du patient dans sa prise en charge, le leadership, l’importance des briefings/debriefings et du no go, etc.

Des conseils d’utilisation pour bien mener la campagne de communication sont téléchargeables ci-dessous.

Le kit de communication est disponible en version papier (cf. photo ci-dessus) auprès des établissements adhérents, sur simple demande. (contact@qualirelsante.com).

Dans les suites des différentes mesures de la culture sécurité* menées en France auprès des établissements de santé, QualiREL Santé, dans le cadre des travaux de la FORAP, a participé en 2015 à une mesure inter-régionale de la culture de sécurité des soins et en 2023 à l’enquête nationale menée auprès des établissements de santé.

Enjeu majeur pour les établissements de santé et structure médico-sociales, le développement de la culture sécurité nécessite une combinaison d’interventions et de modifications des pratiques.

De nombreux outils de sécurisation des soins sont disponibles :

• Réunion avant action ou « Briefing »,
• Réunion au décours d’une action « Débriefing »,
• Autocontrôle,
• Liste des actions à effectuer,
• Check-List,
• Communication sécurisée,
• Gestion des interruptions de tâches,
• etc.

Toutefois, les obstacles à leur mise en œuvre sont nombreux :

• Freins culturels (origine anglo-saxonne des outils ),
• Culture d’autonomie de certains professionnels,
• Formation initiale des professionnels insuffisante en matière d’organisation des soins, de culture de sécurité et de mesure de résultat,
• Absence de guidelines ou de repères pour la mise en œuvre sur le terrain.

QualiREL Santé accompagne les structures et professionnels souhaitant améliorer leurs pratiques en faveur de la sécurité des soins.

Cette page est dédiée à la promotion de ces outils et le partage d’expériences des établissements. Vous trouverez ci-dessous des fiches synthétiques de présentation de différentes solutions ainsi qu’un panel de fiches REX élaborées à partir du partage des structures et professionnels.

Afin d’assurer la promotion de ces démarches, QualiREL Santé développe des vidéos-synthèses permettant d’illustrer de façon concrète la mise en œuvre des solutions par les professionnels de santé.

*la culture de sécurité des soins (CS) désigne un ensemble cohérent et intégré de comportements individuels et organisationnels, fondé sur des croyances et les valeurs partagées, qui cherche continuellement à réduire les dommages aux patients, lesquels peuvent être liés aux soins.

• Fiches de présentation des outils
• • • Check-list
    • Faire Dire
    • Briefing
    • Debriefing
    • SAED

• Fiches de retour d’expérience
• • Check-list bloc opératoire
  • Check-list sortie d’hospitalisation
  • Faire dire
  • SAED

• Retour d’expériences vidéos
  • Check-list sortie d’hospitalisation > 24 h

• SAED

La prise en compte de l’expérience patient fait partie d’un axe fort de QualiREL Santé depuis 2010. De nombreux projets et ressources entrepris par la Structure Régionale d’Appui à la Qualité et la Sécurité des Soins ont été réalisés en concertation avec les patients, les usagers et leurs représentants : promotion de la bientraitance, projet de recherche EHPAGE, jeu pédagogique « Evaluer Avec les Usagers », bandes dessinées « histoires de patients », conseil scientifique…

Fort de ces expériences et de la maturité de collaboration, nous avons souhaité rassembler les usagers, leurs représentants et les professionnels des établissements au sein d’une communauté de pratiques intitulée « partenariat usagers et professionnels ». Mise en place en 2018, ses objectifs principaux sont de développer les échanges et le niveau d’expertise et de co-construire des outils en faveur du partenariat usagers-professionnels.

Tous les supports ont été élaborés par la communauté de pratiques « partenariat usagers et professionnels » avec le soutien d’une infographiste pour la création visuelle.

• Une affiche au format A3 « Ici, j’ai un rôle essentiel dans mes soins ! » (et version FALC)
• Un dépliant recto/verso au format A4 détaillant les messages de l’affiche avec des exemples et des consignes (et version FALC)
• Un flyer recto/verso au format A5 « votre sécurité des soins : tous concernés, tous responsables ! »

De nombreuses études ont montré que les personnes présentant des troubles mentaux décédaient plus que la population générale. Deux méta-analyses réalisées en 1998 par Harris[1] et en 2010 par Lawrence[2] recensent respectivement 152 et 85 articles rapportant une surmortalité chez ces patients. En France, une étude menée par Charrel et al. montre que les patients hospitalisés en psychiatrie ont 4 fois plus de risques de décéder que la population générale (et un risque presque 14 fois plus élevés chez les 18-34 ans)[3]. Cette étude montre que les causes des décès sont variées. Les causes externes (suicides, accidents…) sont à l’origine d’environ un tiers des décès, avec une part plus importante chez les sujets jeunes. Mais les décès de cause « naturelle » représentent environ 60% des décès observés, avec là aussi un risque de décès majoré par rapport à la population générale.

Parmi ces décès, une part importante est en lien avec une mort subite : mort naturelle survenant de façon inattendue. L’incidence des décès par mort subite en psychiatrie semble en augmentation depuis plusieurs décennies (elle est passée de 7 pour 100 000 entre 1984 et 1998 à 125 pour 100 000 entre 2005 et 2009 dans un établissement de psychiatrie de New-York)[4]. Une part importante de ces décès reste inexpliquée, y compris parfois après une autopsie.

Différentes hypothèses ont été émises pour expliquer la surmortalité chez les patients atteints de troubles psychiatriques : des hypothèses psychosociales (anamnèse difficile, signes d’alerte pouvant être masqués, manque d’intérêt des psychiatres pour la santé somatique, stigmatisation des patients psychiatriques par les somaticiens…) et des hypothèses biopsychologiques (effet des médications psychotropes sur l’axe hypothalamo-hypophysaire, déplétion immunitaire observée après un état aigu…). Il est certain que la présence d’une affection psychiatrique n’empêche pas la présence simultanée d’affections physiques. On estime ainsi que plus de 75% des patients atteints de troubles psychiatriques présentent une affection somatique significative[5].

Selon Vaille et al, l’étude des morts subites chez les patients atteints de schizophrénie met en évidence diverses étiologies : les décès liés au stress, les morts subites d’origine cardiovasculaire (souvent suite à un allongement de l’intervalle QT), et celles d’origine non cardio-vasculaire (fausse route et asphyxie, embolie pulmonaire, épilepsie, occlusion intestinale). Le rôle des médicaments psychotropes, souvent évoqué, reste difficile à mettre en évidence[6]. Dans l’étude menée par Manu et al, la prise de psychotropes (quelle que soit la classe) n’apparait pas comme un facteur de risques de survenue d’un décès inexpliqué, au contraire de la présence d’une comorbidité par diabète et/ou dyslipidémie[7].

Les potentielles causes des décès inexpliqués en psychiatrie peuvent ainsi être très variées :

• Troubles du rythme cardiaque favorisés par la prise de psychotropes,
• Accidents thrombo-emboliques favorisés par la diminution de la mobilité (en particulier en cas de contention-isolement) et la prise de médicaments psychotropes,
• Effets indésirables dus à des médicaments, notamment les neuroleptiques (syndrome malin des neuroleptiques),
• Troubles digestifs graves (syndromes occlusifs, iléus…) favorisés par une hygiène de vie défaillante, la prise de médicaments psychotropes ou le sevrage en nicotine,
• Mort subite inattendue et inexpliquée en lien avec l’épilepsie,

Ce document a pour objectif d’aider à la mise en place d’une analyse approfondie des causes suite à la survenue d’un décès inattendu et dont l’origine est inexpliquée, notamment en psychiatrie.

La méthode d’analyse approfondie des causes reste basée sur l’utilisation de méthodes connues, comme par exemple la méthode ALARM, mais les éléments abordés dans ce document peuvent être utilisés en complément, afin d’envisager les différentes causes possibles du décès, même si celles-ci ne sont pas connues.

Les questions suivantes sont à poser à l’équipe ayant pris en charge le patient ; elles peuvent être abordées lors de la séance d’analyse, ou envoyées préalablement à l’équipe. Il n’est pas attendu une réponse précise pour chaque élément. Les problématiques identifiées, pouvant conduire à la mise en place d’une action d’amélioration, peuvent faire l’objet d’un commentaire.

Elles explorent :

• Les recherches sur la cause du décès
• Les recherches sur les potentiels facteurs déclencheurs
• Les recherches sur les barrières d’atténuation/récupération

Ce questionnaire permet une analyse complémentaire à réaliser préférentiellement de manière pluridisciplinaire.

Les problématiques identifiées pourront ainsi vous aider à envisager les différentes causes possibles du décès. Elles peuvent vous permettre également  de définir les potentiels facteurs déclencheurs et vous amener ainsi à  une recherche de barrières d’atténuation et de récupération.