Créé le 5 février 2025, modifié le 29 janvier 2026
Contexte lié à l'outil
La survenue d’un suicide ou d’une tentative de suicide d’un patient au sein d’une structure est toujours un événement marquant, à toutes les échelles. Il est néanmoins possible de revenir sur la situation pour en tirer des enseignements et améliorer les pratiques professionnelles.
En effet, même si l’action finale vient du patient, il est possible de questionner sa prise en charge en explorant par exemple les questions du repérage du risque, de l’alerte, de la sécurisation, etc. La situation peut également amener à explorer de façon plus large la gestion de ce risque au niveau de la structure.
Un suicide / tentative de suicide peut ainsi être considéré comme un EIGS (Evénement Indésirable Grave associé aux Soins) et faire l’objet d’une analyse de causes et d’une déclaration sur le portail national de signalement des événements sanitaires indésirables, comme tout autre EIGS.
Objectif(s)
Les différents outils proposés visent à accompagner le questionnement autour d’un suicide / tentative de suicide afin d’améliorer les pratiques, aussi bien au niveau des professionnels que de la structure.
Description
L’infographie ci-dessous récapitule la démarche à suivre pour analyser ce type d’événement et donne des aides pour formuler sa déclaration sur le portail national de signalement.
Les outils cités sont en lien ci-dessous ou en téléchargement direct en bas de page.
Fiches de retour d’expérience concernant le suicide :
- sur le site de QualiREL Santé
- sur le site de la FORAP : la fiche repère sur ce sujet et les fiches rex d’autres régions
- HAS, Flash sécurité Patient « Suicide. Mieux vaut prévenir que mourir », 2022
Grilles d’auto-évaluation de la sécurisation de l’environnement de soins sur le site du Ministère.
En cas de besoin d’aide pour l’accompagnement pour les professionnels concernés, vous pouvez prendre contact avec une associations spécialisées dans le soins des professionnels de santé, par exemple SPS, l’institut pour la santé des soignants.
Modalités d'utilisation
Si vous avez des difficultés à l’utilisation de ces outils, n’hésitez pas à prendre contact avec l’équipe de la mission EIGS de QualiREL santé.
Liste des fichiers à télécharger
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Infographie analyse suicide TS
Modifié le 31 mars 2025
Contenu
- Faciliter l’appropriation des attendus des éléments d’évaluation de chaque critère impératif
- Présenter une vision globale des attendus du manuel de certification en analysant les attendus des critères associés à un critère impératif.
Que trouve-t-on dans une fiche mémo ?
- En préambule, le critère impératif et la liste des critères en lien avec la thématique
- Le critère impératif, ses objectifs et ses attendus, et les éléments d’évaluation complétés par le regard de la FORAP
- Les critères en lien avec la thématique, complétés par le regard de la FORAP
- Des annexes composées de ressources, de références bibliographiques et d’outils développés par la FORAP sur la thématique
Fiches à télécharger
Créé le 24 septembre 2025.
Résumé
Les erreurs médicamenteuses et la iatrogénie représentent 12,1% des évènements indésirables graves associés aux soins (EIGAS) déclarés sur le portail national depuis sa mise en place, les plaçant en troisième position des EIGAS les plus déclarés (1).
L’enquête ENEIS 3 montre que les produits de santé représentent 35,4% des EIGAS et 44,4% des EIGAS évitables, déclarés pendant l’hospitalisation ; et 37,2% des EIGAS et 39,1% des EIGAS évitables, identifiés comme cause d’hospitalisation (2).
Il existe peu de données sur les erreurs médicamenteuses en EHPAD et dans le secteur médico-social. Toutefois, le projet de recherche EHPAGE (gestion des évènements indésirables en EHPAD), mis en œuvre sur la période 2015-2017 par QualiREL Santé, en collaboration avec le CHU de Nantes, montre qu’il y a 13,9 EIAS déclarés pour 100 résidents-semaine, et que parmi ces EIAS, les domaines de risque les plus représentés sont, les médicaments et dispositifs médicaux, les soins techniques et d’accompagnement et la coordination et organisation des soins (3-4).
De plus, la certification des établissements de santé et le dispositif d’évaluation des ESSMS, de la Haute Autorité de Santé, comportent chacun un critère impératif sur le circuit du médicament (5–6).
La gestion des risques liée aux médicaments est donc incontournable pour améliorer la qualité et la sécurité des soins délivrés aux patients et personnes accompagnées.
Nous vous proposons sur cette page un ensemble de ressources pour poursuivre vos réflexions et travailler sur ce sujet dans vos établissements.
Pour aller plus loin et de façon plus spécifique nous vous invitons à consulter les ressources disponibles sur le site de l’OMEDIT Pays de la Loire.
Ressources
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Produit en collaboration avec l’OMEDIT Pays de la Loire, découvrez comment la formation par la simulation en santé peut être un levier pour sécuriser la prise en charge médicamenteuse en EHPAD et plus particulièrement l’aide à la prise. Faites le point également sur les enjeux de sécurité et la réglementation liés à l’aide à la prise. -
- Présentation à télécharger – MQMS #08 : Gestion du risque médicamenteux
- Présentation à télécharger – MQMS #17 : Retours d’expérience / Sécurisation du circuit du médicament
- Replay 1 – Enjeux et ressources régionales
- Replay 2 – REX Secteur EHPAD
- Replay 3 – REX Secteur HANDICAP
- Replay 4 – REX Secteur SSIAD
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Intervenants : - Fanny D’ACREMONT, pharmacien, OMEDIT Pays de la Loire
- Noémie TERRIEN, coordonnateur responsable, QualiREL Santé
Présentation à télécharger : évaluation de la prise en charge médicamenteuse
Références
(1) abrEIGéS 2025, un rapport synthétique annuel sur les évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) de 2024. HAS.
(2) ENEIS 2019, Enquête Nationale sur les Evénements Indésirables Graves associés aux Soins dans les Etablissements de Santé, rapport descriptif, Octobre 2021. FORAP, HCL, RESHAPE, Ministère des solidarités et de la santé.
(3) Teigné D, Gaultier A, Lucas M, Mouret D, Leclère B, Moret L, Terrien N. Incidence, criticité et typologie des évènements indésirables en Ehpad : premières caractéristiques épidémiologiques franc¸ aises et perspectives de prévention. Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil 2020 ; 18(2) : 157-67 doi:10.1684/pnv.2020.0848.
(4) Teigné D, Mouret D, Lucas M, Gaultier A, Moret L, Leclère B, Terrien N. Incidence des événements indésirables associés aux actes de soins et d’accompagnement en Ehpad : projet EHPAGE. Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil 2019 ; 17(3) : 243-53 doi:10.1684/pnv.2018.0775.
(5) Certification des établissements de santé pour la qualité des soins. Version 2024. HAS.
(6) Manuel d’évaluation de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux. 8 mars 2022, actualisé le 8 juillet 2025. HAS.