Suite à la survenue, au signalement et à l’analyse d’événement indésirable grave associés aux soins (EIGS) dans les structures de santé ligérienne, QualiREL Santé vous propose des fiches de retour d’expérience (fiches rex) afin de mutualiser les enseignements qui peuvent être retenus de ces analyses.

Ces fiches sont réalisées à partir des EIGS saisis sur le portail national de signalement ou d’EIAS porteurs d’enseignements, après accord de la structure concernée, ou peuvent être soumises directement à QualiREL par les structures.

Des fiches rex sont également élaborées à partir d’EIAS à l’occasion du challenge FORAP « Ensemble, agissons pour la sécurité des patients », mené depuis 2021.

Plus d’informations au sujet du Challenge sur la page dédiée.

Retrouvez les fiches rex des SRA d’autres régions sur le site de la FORAP : Cliquez ici !

A venir

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Selon la Haute Autorité de Santé « Chez les personnes âgées (65 ans et plus), les chutes sont fréquentes et à l’origine d’une morbidité et d’une mortalité importantes. La chute est un marqueur de fragilité et un facteur prédictif de dépendance et d’admission en institution. La chute peut être à l’origine d’une perte de confiance en soi ou d’une « peur de chuter » qui peut amener le sujet à limiter ses activités physiques du quotidien, ses déplacements et ses relations sociales. »

En France, comme dans l’Union européenne, une personne sur cinq a au moins 65 ans, reflétant un vieillissement démographique marqué (Bilan démographique 2024, Insee). Le plan anti chute porté par le Ministère de la Santé nous rappelle que « la population vieillit et le nombre de personnes de plus de 65 ans augmentera de 2,4 millions d’ici à 2030, il est urgent d’agir pour prévenir les chutes et diminuer leur gravité».

Les conséquences de ces chutes sont souvent physiques, psychologiques et sociales. Parfois, lors de la première chute ou à cause de la récidive de chutes les conséquences peuvent aller jusqu’au décès de la personne concernée.

L’analyse des risques de chute ainsi que l’appropriation des outils de prévention pour en limiter les risques permettent de s’engager vers une stratégie pour repérer les personnes à risques, limiter le nombre de chutes et en diminuer les conséquences :

Prévention des chutes

• Évaluation du risque : Identifier les patients à risque (âge avancé, troubles de l’équilibre, traitement médicamenteux, troubles cognitifs…).
• Mise en place de mesures adaptées : Barrières de lit, surveillance rapprochée, aide à la mobilisation, éclairage suffisant, adaptation de l’environnement (sol antidérapant, élimination des obstacles).
• Formation du personnel : Sensibiliser aux risques et aux actions préventives.
• Information du patient et des proches : Conseiller sur les risques et la nécessité de demander de l’aide.

En cas de chute

• Évaluation immédiate : Vérifier l’état du patient (conscience, douleurs, saignements, mobilité).
• Ne pas déplacer le patient si suspicion de fracture ou traumatisme grave.
• Appeler rapidement un professionnel médical (infirmier, médecin).
• Assurer la sécurité : éviter un second accident, calmer le patient.

Après la chute

• Bilan clinique complet : examen médical, éventuellement imagerie (radiographie, scanner) selon la gravité.
• Surveillance rapprochée : signes de complications (hémorragie, troubles neurologiques).
• Déclaration de l’incident : enregistrement dans le dossier patient, rapport d’événement indésirable.
• Analyse de la cause : identifier les facteurs ayant conduit à la chute (environnement, médicaments, état du patient).
• Révision du plan de soins : adapter la prévention pour éviter une récidive.

Documentation et suivi

• Traçabilité : consigner tous les détails de la chute, des soins prodigués et des observations.
• Communication interprofessionnelle : informer l’équipe soignante pour ajuster la prise en charge.
• Programme de prévention : intégrer les enseignements dans la politique de gestion des risques de l’établissement.

Synthèse des recommandations de la Haute Autorité de Santé générée avec l’appui de l’intelligence artificielle le 20/08/2025.

Cette fiche thématique vous propose un éventail de recommandations et d’outils dans le but de vous permettre de poursuivre votre engagement sur la gestion des risques et les chutes au sein de vos établissements.

Directeurs, Encadrement, Médicaux, Paramédicaux, Sociaux-Educatifs, Référents qualité-risques, Représentants des Usagers, Patients partenaires, Tout professionnel impliqué dans cette thématique

Outils et références pour structurer votre projet de gestion des risques de chute :

• Le MOOC Chute « éviter les chutes graves chez les personnes âgées » ARS ile de France est très complet pour vous accompagner dans cette démarche de sécurisation du risque de chute. Lien vers les outils : ICI
• La gestion des risques de chutes peut se travailler en prévention ou a postériori d’une chute grave. La chambre des erreurs favorise la prise de conscience des équipes de soins et d’accompagnement de l’intérêt de se mobiliser pour la sécurité des patients/personnes accompagnées. Vous trouverez ci dessous les outils de la SRA PASQUAL pour vous accompagner à la mise en œuvre d’une chambre des erreurs. Et également  ICI leur présentation de la matinée régionale sur la prévention des chutes en PACA.
• Pour vous accompagner dans l’analyse des causes profondes de vos chutes, retrouvez nos fiches REX : « chute en EHPAD » et « chute de sons lit par dessus les barrières de lit  » ICI. QualiREL Santé est aussi présent pour vous apporter son appui pour l’analyse de vos chutes graves. ICI