Modifié le 31 mars 2025
Contexte
« La révolution introduite par l’expérience patient réside dans l’idée de prendre comme point de départ l’expérience vécue par les personnes confrontées au système de santé. A partir de situations réelles, incarnées, racontées par de vraies personnes, on peut explorer des opportunités d’améliorations à un niveau local mais aussi à plus grande échelle. Il ne s’agit donc pas d’appliquer partout des solutions miracle mais plutôt d’inspirer une culture de la collaboration avec les utilisateurs des services de santé, c’est-à-dire tout le monde. » Amah Kouévi, Directeur de l’Institut français de l’expérience patient (IFEP).
QualiREL Santé a le plaisir de collaborer avec l’IFEP pour proposer aux établissements de la région Pays de la Loire une campagne régionale inédite à partir des travaux actuels de l’IFEP et de QualiREL Santé sur l’expérience patient. Ce partenariat est une opportunité pour proposer aux établissements sanitaires et médico-sociaux une campagne pour vous permettre de disposer de votre propre niveau de maturité et ainsi dynamiser votre démarche d’expérience patient-personne accompagnée. Cette campagne permettra de disposer d’un état des lieux régional, faire partager les expériences et dessiner des pistes d’actions à venir.
Objectif
Cette campagne porte comme objectif d’évaluer le degré de maturité de son expérience patient et personne accompagnée.
Présentation
Résultats
Les vidéos du séminaire de restitution des résultats sont disponibles sur notre chaine YouTube.
Documents à télécharger
Mise à jour : 24 mars 2025
Contexte
Suite à la survenue, au signalement et à l’analyse d’événement indésirable grave associés aux soins (EIGS) dans les structures de santé ligérienne, QualiREL Santé vous propose des fiches de retour d’expérience (fiches rex) afin de mutualiser les enseignements qui peuvent être retenus de ces analyses.
Ces fiches sont réalisées à partir des EIGS saisis sur le portail national de signalement ou d’EIAS porteurs d’enseignements, après accord de la structure concernée, ou peuvent être soumises directement à QualiREL par les structures.
Des fiches rex sont également élaborées à partir d’EIAS à l’occasion du challenge FORAP « Ensemble, agissons pour la sécurité des patients », mené depuis 2021.
Plus d’informations au sujet du Challenge sur la page dédiée.
Retrouvez les fiches rex des SRA d’autres régions sur le site de la FORAP : Cliquez ici !
Fiches thématiques
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Contention physique en milieu de soin (hors contexte psychiatrique)
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Le suicide en structures de santé
Fiches rex EIGS
Hospitalisation conventionnelle MCO
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Thrombopénie induite par l’héparine (TIH)
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Contention défaillante
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Hypoglycémie sévère
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Choc anaphylactique suite à une allergie alimentaire connue
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Erreur de patient et erreur d’administration médicamenteuse
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Problèmes de communication et défauts d’alerte
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Erreur de dilution de morphine et détresse respiratoire chez un nourrisson
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Surdosage en nalbuphine chez un enfant en SSPI
Hospitalisation à domicile
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Auto-administration du médicament et non-observance en HAD
Santé Mentale
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IMV d’une adolescente en retour de permission
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Effet indésirable à la loxapine et traçabilité des antécédents (Challenge 2023-2024)
Soins de suite et réadaptation / Soins de longue durée
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Erreur d’orientation et non-lever de doute
Secteur d’Hébergement personnes âgées
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Disparition inquiétante en EHPAD
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Transfert avec releveur mobile
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Chute en EHPAD
Secteur Handicap
A venir
Soins de santé primaires
A venir
Parcours Ville-Hôpital
A venir
Fiches rex EIAS
Hospitalisation conventionnelle MCO
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Interruptions de tâche et erreur d’administration médicamenteuse (Challenge 2021-2022)
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Transfusion sans contrôle ultime (Challenge 2021-2022)
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Chute d’un patient par dessus ses barrières de lit (Challenge 2021-2022)
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Erreur sur une spécialité à base de fer IV (Challenge 2022-2023)
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Erreur de côté pour une ALR (Challenge 2022-2023)
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Erreur de débit d’administration d’amitriptyline injectable (Challenge 2022-2023)
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Où sont passées les sangsues ? (Challenge 2023-2024)
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Presqu’erreur de côté pour une intervention chirurgicale de la cataracte chez un patient sourd et muet (Challenge 2023-2024)
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Surdosage en héparine et lever de doute (Challenge 2023-2024)
Hospitalisation à domicile
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Absence d’alerte à réception de résultats biologiques (Challenge 2021-2022)
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Surdosage de furosémide par erreur de débit de pompe à perfusion
Santé Mentale
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Double erreur pour une double dose de lithium (Challenge 2021-2022)
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Erreur de délivrance et d’administration de médicament
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Effet de routine et double dose de diurétique (Challenge 2022-2023)
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Erreur de rythme d’une injection retard (Challenge 2023-2024)
Soins de suite et réadaptation / Soins de longue durée
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Erreur d’administration en chambre double (Challenge 2021-2022)
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Défaut de lisibilité de la prescription de morphine (Challenge 2021-2022)
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Prise murale d’oxygène mal enclenchée (Challenge 2021-2022)
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Erreur d’identification d’ordonnance (Challenge 2021-2022)
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Erreur médicamenteuse en pédiatrie impliquant soignants et proches aidants (Challenge 2022-2023)
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Allergie alimentaire en pédiatrie (Challenge 2022-2023)
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Escarre sous une attelle (Challenge 2022-2023)
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Défaut d’approvisionnement en poche de dialyse (Challenge 2023-2024)
Secteur d’Hébergement personnes âgées
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Habitudes, interruptions de tâches et erreur de neuroleptique (Challenge 2022-2023)
-
Erreur d’administration médicamenteuse suite à une erreur de dispensation (Challenge 2023-2024)
Secteur Handicap
-
Surdosage de morphinique (Challenge 2023-2024)
Soins de santé primaires
A venir
Parcours Ville-Hôpital
A venir
