Selon la Haute Autorité de Santé « Chez les personnes âgées (65 ans et plus), les chutes sont fréquentes et à l’origine d’une morbidité et d’une mortalité importantes. La chute est un marqueur de fragilité et un facteur prédictif de dépendance et d’admission en institution. La chute peut être à l’origine d’une perte de confiance en soi ou d’une « peur de chuter » qui peut amener le sujet à limiter ses activités physiques du quotidien, ses déplacements et ses relations sociales. »

En France, comme dans l’Union européenne, une personne sur cinq a au moins 65 ans, reflétant un vieillissement démographique marqué (Bilan démographique 2024, Insee). Le plan anti chute porté par le Ministère de la Santé nous rappelle que « la population vieillit et le nombre de personnes de plus de 65 ans augmentera de 2,4 millions d’ici à 2030, il est urgent d’agir pour prévenir les chutes et diminuer leur gravité».

Les conséquences de ces chutes sont souvent physiques, psychologiques et sociales. Parfois, lors de la première chute ou à cause de la récidive de chutes les conséquences peuvent aller jusqu’au décès de la personne concernée.

L’analyse des risques de chute ainsi que l’appropriation des outils de prévention pour en limiter les risques permettent de s’engager vers une stratégie pour repérer les personnes à risques, limiter le nombre de chutes et en diminuer les conséquences :

Prévention des chutes

• Évaluation du risque : Identifier les patients à risque (âge avancé, troubles de l’équilibre, traitement médicamenteux, troubles cognitifs…).
• Mise en place de mesures adaptées : Barrières de lit, surveillance rapprochée, aide à la mobilisation, éclairage suffisant, adaptation de l’environnement (sol antidérapant, élimination des obstacles).
• Formation du personnel : Sensibiliser aux risques et aux actions préventives.
• Information du patient et des proches : Conseiller sur les risques et la nécessité de demander de l’aide.

En cas de chute

• Évaluation immédiate : Vérifier l’état du patient (conscience, douleurs, saignements, mobilité).
• Ne pas déplacer le patient si suspicion de fracture ou traumatisme grave.
• Appeler rapidement un professionnel médical (infirmier, médecin).
• Assurer la sécurité : éviter un second accident, calmer le patient.

Après la chute

• Bilan clinique complet : examen médical, éventuellement imagerie (radiographie, scanner) selon la gravité.
• Surveillance rapprochée : signes de complications (hémorragie, troubles neurologiques).
• Déclaration de l’incident : enregistrement dans le dossier patient, rapport d’événement indésirable.
• Analyse de la cause : identifier les facteurs ayant conduit à la chute (environnement, médicaments, état du patient).
• Révision du plan de soins : adapter la prévention pour éviter une récidive.

Documentation et suivi

• Traçabilité : consigner tous les détails de la chute, des soins prodigués et des observations.
• Communication interprofessionnelle : informer l’équipe soignante pour ajuster la prise en charge.
• Programme de prévention : intégrer les enseignements dans la politique de gestion des risques de l’établissement.

Synthèse des recommandations de la Haute Autorité de Santé générée avec l’appui de l’intelligence artificielle le 20/08/2025.

Cette fiche thématique vous propose un éventail de recommandations et d’outils dans le but de vous permettre de poursuivre votre engagement sur la gestion des risques et les chutes au sein de vos établissements.

Directeurs, Encadrement, Médicaux, Paramédicaux, Sociaux-Educatifs, Référents qualité-risques, Représentants des Usagers, Patients partenaires, Tout professionnel impliqué dans cette thématique

Outils et références pour structurer votre projet de gestion des risques de chute :

• Le MOOC Chute « éviter les chutes graves chez les personnes âgées » ARS ile de France est très complet pour vous accompagner dans cette démarche de sécurisation du risque de chute. Lien vers les outils : ICI
• La gestion des risques de chutes peut se travailler en prévention ou a postériori d’une chute grave. La chambre des erreurs favorise la prise de conscience des équipes de soins et d’accompagnement de l’intérêt de se mobiliser pour la sécurité des patients/personnes accompagnées. Vous trouverez ci dessous les outils de la SRA PASQUAL pour vous accompagner à la mise en œuvre d’une chambre des erreurs. Et également  ICI leur présentation de la matinée régionale sur la prévention des chutes en PACA.
• Pour vous accompagner dans l’analyse des causes profondes de vos chutes, retrouvez nos fiches REX : « chute en EHPAD » et « chute de sons lit par dessus les barrières de lit  » ICI. QualiREL Santé est aussi présent pour vous apporter son appui pour l’analyse de vos chutes graves. ICI

Le parcours d’appui collectif renforcé « Déployer une dynamique qualité et sécurité des soins au cœur des équipes » accompagne les professionnels des établissements sanitaires sur 12 mois pour faciliter leur appropriation des enjeux associés au management par la qualité.

Ce parcours d’adresse aux :

• binômes médico-soignants des équipes de soins en charge de développer la dynamique qualité gestion des risques et la culture d’amélioration continue auprès de leur équipe,
• professionnels en charge d’animer dans la structure des réflexions autour de la culture qualité et gestion des risques auprès de l’encadrement médico-soignant afin de diffuser la culture qualité et gestion des risques.

L’appui de QualiREL Santé associe des actions de communication, de sensibilisation, de co-construction, de mise en réseau et de partage d’expérience au travers de :

• Webinaires,
• Rencontres en présentiel (J1 et J2),
• Temps de réflexion et d’expérimentation (« causeries »),
• Points d’étapes intermédiaires à 3 et 6 mois,
• Intégration à la plateforme collaborative Talkspirit,
• Mise à disposition des ressources sur les plateformes Talkspirit et e-Forap (pour l’auto-positionnement).

#ManagementQualité #RetourExpérience #FeuilleDeRouteNationaleSécuritéDesPatients

J1 : Mardi 10 février 2026 (pour les binômes médico-soignants) en présentiel

J2 : Mardi 13 octobre 2026 (pour les professionnels en charge d’animer dans la structure des réflexions autour de la culture qualité et gestion des risques auprès de l’encadrement médico-soignant) en présentiel

L’engagement dans le parcours est réservé à nos adhérents. Il est réalisé sur réponse à un appel à candidature pour permettre aux établissements de réunir les conditions de réussite au parcours .

Véritable fléau des organisations notamment lié à la transformation et l’intensification du travail, les interruptions de tâches (IT) n’épargnent pas le milieu des soins.

L’IT est définie par la Haute Autorité de Santé (HAS) comme un «arrêt inopiné, provisoire ou définitif d’une activité humaine. La raison est propre à l’opérateur, ou, au contraire, lui est externe. L’IT induit une rupture dans le déroulement de l’activité, une perturbation de la concentration de l’opérateur et une altération de la performance de l’acte. La réalisation éventuelle d’activités secondaires achève de contrarier la bonne marche de l’activité initiale.».

Evénement identifiable, dont la survenue est imprévisible et qui nuit au maintien de l’attention dans le cadre d’une tâche spécifique, l’IT est intrinsèque à la relation humaine et au travail en équipe. Nécessaire pour l’alerte et les interactions au sein des processus de soins, l’IT peut être perçue de façon différente en fonction des professionnels et du type d’activité. Les conséquences des IT sont largement démontrées sur la sécurité des soins : altération de la prise de décision, retard, oubli d’information, erreur humaine, charges mentale et psychique des professionnels. Renforcer le travail en équipe, pour permettre d’augmenter la performance, la satisfaction du travail et diminuer les omissions dans les soins, est un enjeu majeur de réflexion pour la gestion des IT évitables.

De nombreux retours d’expériences mettent en exergue les difficultés pour les équipes de soins de se saisir de la problématique. Aussi, QualiREL Santé a développé un accompagnement (= dispositif interventionnel) dans un objectif de structurer et pérenniser une démarche d’amélioration des interactions entre fonctions professionnelles portant sur la gestion des interruptions de tâches (IT). Ce dispositif intègre la dimension du travail en équipe et les interactions entre professionnels (interrupteurs et interrompus) au sein des processus de soins en secteur d’hospitalisation. Il a été testé et consolidé auprès de 3 équipes de la région Pays de la Loire courant 2018. Le périmètre est celui des équipes d’hospitalisation conventionnelle de médecine et/ou de chirurgie.

Dans ce contexte et compte-tenu des données disponibles dans la littérature, un dispositif interventionnel s’intéressant aux interactions entre professionnels d’une équipe améliorerait-il la gestion des IT et donc la sécurité des soins? Quelles seraient les caractéristiques d’évitabilité des IT au sein des secteurs d’hospitalisation? Quels en seraient les bénéfices sur le travail en équipe?

Le projet de recherche IMPACTT porte l’ambition de répondre à ces questions. Un financement de la Direction Générale de l’Offre de Soins, dans le cadre d’un PREPS, a été obtenu pour la période 2017 – 2021.

L’objectif principal du projet IMPACTT est de mesurer l’impact d’un dispositif interventionnel portant sur les interactions entre professionnels d’une équipe de soins, sur l’évolution des caractéristiques des IT dites évitables.

Des objectifs secondaires du projet IMPACTT sont :

• étudier l’impact du dispositif interventionnel sur les autres caractéristiques des IT (prévalence, évitabilité, durée, reprise de tâche),
• étudier les représentations portant sur les IT (professionnels).

La population cible est l’ensemble des personnes intervenant en unité d’hospitalisation conventionnelle de médecine et/ou de chirurgie sur la période de l’étude dans les établissements participants.

Ce projet identifiera les tâches et les activités à protéger des IT. Il permettra de sécuriser ses pratiques et enfin d’amorcer une réflexion sur le travail en équipe.

• Secteur : Sanitaire
• Personnes : Directeurs, Encadrement, Médicaux, Paramédicaux, Référents qualité-risques, Représentants des usagers, Tous professionnels impliqués dans cette thématique

• TERRIEN Noémie – Tel : 02 40 84 69 30 – Mail : nterrien@qualirelsante.com
• TEIGNE Delphine – Tel : 02 40 84 69 30 – Mail : delphine.teigne@chu-nantes.fr

Le projet est mené en collaboration avec le CPIAS et l’OMEDIT Pays de la Loire.

L’intervention porte l’ambition d’évaluer et questionner les équipes sur le phénomène des IT dans leur fonctionnement et ainsi améliorer les interactions entre professionnels en faveur de la qualité et la sécurité de soins.

Les premières étapes du dispositif interventionnel s’articulent autour des termes : « identifier, comprendre, agir ». Une méthode observationnelle couplée à la passation d’un questionnaire va permettre d’identifier les IT et de recueillir la perception des membres de l’équipe. Les résultats seront discutés en équipe sous l’égide de QualiREL. L’équipe s’orientera sur la mise en œuvre de solutions. Divers outils mis à disposition par QualiREL permettront à l’équipe de mener à bien cette phase « agir ».

Les étapes secondaires du dispositif interventionnel s’articulent autour des termes « Evaluer, communiquer et capitaliser » et font partie intégrante de la démarche d’amélioration continue appliquée à la sécurité des soins.

Les retombées potentielles du projet sont de :

• Connaître les caractéristiques des IT en secteur d’hospitalisation de médecine et chirurgie
• Définir la place des IT dans les enjeux stratégiques du travail en équipe ;
• Développer une stratégie permettant de structurer et pérenniser une démarche d’amélioration des interactions entre fonctions professionnels portant sur la gestion des IT (identifier, comprendre, agir, évaluer, communiquer)
• Mettre à disposition une méthode observationnelle adaptée au contexte français (DPM)
• Mettre à disposition un questionnaire validé en langue française permettant de recueillir la perception des professionnels sur les IT (TAA-KH-S)
• Renforcer la place de l’ensemble des structures investigatrices dans leurs missions d’accompagnement des professionnels en région.

Le protocole de recherche du projet « Impact of a Programme to Improve Interaction Among Professionals on the Management of Task Interruptions » (IMPACTT) a été publié sur la plateforme clinicaltrials sous la référence NCT03786874. Il est accessible via le lien suivant : https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03786874?cond=NCT03786874&draw=2&rank=1

La méthode d’observation des interruptions de tâche a a donné lieu à une première publication: Teigné D, Cazet L, Mabileau G, Terrien N. Task interruptions from the perspective of work functions: The development of an observational tool applied to inpatient hospital care in France The Team’IT tool. Nöhammer E, éditeur. PLOS ONE. 9 mars 2023;18(3):e0282721.

Les caractéristiques des interruptions de tâches sont en cours de soumission.

L’appel à participation au projet de recherche s’est clôturé fin 2018 afin de procéder au tirage au sort des équipes pour les répartir entre le groupe témoin et le groupe expérimental. 23 équipes participent au projet.

Calendrier de réalisation du projet IMPACTT :

• de mai 2019 à octobre 2019 : observations des Interruptions de tâches au sein des groupes témoin et expérimental (réalisé);
• de fin 2019 à fin 2021 : mise en oeuvre du dispositif interventionnel de gestion des interruptions de tâches au sein du groupe expérimental (réalisé);
• 2021 et 2022 : observations des interruptions de tâches au sein des 2 groupes et analyses des résultats (non réalisé du fait des crises COVID).