La Mission EIGS de QualiREL Santé
Cet espace est dédié aux actions de QualiREL Santé concernant les Evénements Indésirables Graves Associés aux Soins (EIGS). Ces évènements doivent faire l’objet d’une déclaration sur le portail national de signalement. QualiREL Santé vous accompagne dans la gestion de vos EIGS, de la déclaration à l’analyse, en passant par la communication au travers du retour d’expérience.
Cette section regroupe toutes les ressources et outils pour vous aider dans la gestion de vos évènements indésirables. Vous pouvez notamment solliciter la mission EIGS pour une demande d’appui à la déclaration et/ou l’analyse dans le cadre du signalement d’un EIGS en cours sur le portail national de signalement
Cet espace a aussi pour objectif de partager vos expériences autour des événements indésirables associés aux soins à un niveau régional, qu’ils soient soumis ou non à une obligation de déclaration sur le portail national, mais dont les enseignements ont une réelle portée pédagogique régionale.
Solliciter la Mission EIGS
Soumettre un retour d’expérience
Si vous voulez valoriser une fiche REX, nous contacter.
Ressources et outils pour la gestion des évènements indésirables
Mise à jour : 10 juin 2026
Contexte
Suite à la survenue, au signalement et à l’analyse d’événement indésirable grave associés aux soins (EIGS) dans les structures de santé ligérienne, QualiREL Santé vous propose des fiches de retour d’expérience (fiches rex) afin de mutualiser les enseignements qui peuvent être retenus de ces analyses.
Ces fiches sont réalisées à partir des EIGS saisis sur le portail national de signalement ou d’EIAS porteurs d’enseignements, après accord de la structure concernée, ou peuvent être soumises directement à QualiREL par les structures.
Des fiches rex sont également élaborées à partir d’EIAS à l’occasion du challenge FORAP « Ensemble, agissons pour la sécurité des patients », mené depuis 2021.
Plus d’informations au sujet du Challenge sur la page dédiée.
Retrouvez les fiches rex des SRA d’autres régions sur le site de la FORAP : Cliquez ici !
Fiches thématiques
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Contention physique en milieu de soin (hors contexte psychiatrique)
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Le suicide en structures de santé
Fiches rex EIGS
Hospitalisation conventionnelle MCO
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Thrombopénie induite par l’héparine (TIH)
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Contention défaillante
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Hypoglycémie sévère
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Choc anaphylactique suite à une allergie alimentaire connue
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Erreur de patient et erreur d’administration médicamenteuse
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Problèmes de communication et défauts d’alerte
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Erreur de dilution de morphine et détresse respiratoire chez un nourrisson
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Surdosage en nalbuphine chez un enfant en SSPI
Hospitalisation à domicile
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Auto-administration du médicament et non-observance en HAD
Santé Mentale
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IMV d’une adolescente en retour de permission
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Effet indésirable à la loxapine et traçabilité des antécédents (Challenge 2023-2024)
Soins de suite et réadaptation / Soins de longue durée
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Erreur d’orientation et non-lever de doute
Secteur d’Hébergement personnes âgées
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Disparition inquiétante en EHPAD
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Transfert avec releveur mobile
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Chute en EHPAD
Secteur Handicap
A venir
Soins de santé primaires
A venir
Parcours Ville-Hôpital
A venir
Fiches rex EIAS
Hospitalisation conventionnelle MCO
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Interruptions de tâche et erreur d’administration médicamenteuse (Challenge 2021-2022)
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Transfusion sans contrôle ultime (Challenge 2021-2022)
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Chute d’un patient par dessus ses barrières de lit (Challenge 2021-2022)
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Erreur sur une spécialité à base de fer IV (Challenge 2022-2023)
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Erreur de côté pour une ALR (Challenge 2022-2023)
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Erreur de débit d’administration d’amitriptyline injectable (Challenge 2022-2023)
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Où sont passées les sangsues ? (Challenge 2023-2024)
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Presqu’erreur de côté pour une intervention chirurgicale de la cataracte chez un patient sourd et muet (Challenge 2023-2024)
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Surdosage en héparine et lever de doute (Challenge 2023-2024)
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- - NEW ! - - NO GO en coro' (Challenge 2024-2025)
Hospitalisation à domicile
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Absence d’alerte à réception de résultats biologiques (Challenge 2021-2022)
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Surdosage de furosémide par erreur de débit de pompe à perfusion
Santé Mentale
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Double erreur pour une double dose de lithium (Challenge 2021-2022)
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Erreur de délivrance et d’administration de médicament
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Effet de routine et double dose de diurétique (Challenge 2022-2023)
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Erreur de rythme d’une injection retard (Challenge 2023-2024)
Soins de suite et réadaptation / Soins de longue durée
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Erreur d’administration en chambre double (Challenge 2021-2022)
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Défaut de lisibilité de la prescription de morphine (Challenge 2021-2022)
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Prise murale d’oxygène mal enclenchée (Challenge 2021-2022)
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Erreur d’identification d’ordonnance (Challenge 2021-2022)
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Erreur médicamenteuse en pédiatrie impliquant soignants et proches aidants (Challenge 2022-2023)
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Allergie alimentaire en pédiatrie (Challenge 2022-2023)
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Escarre sous une attelle (Challenge 2022-2023)
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Défaut d’approvisionnement en poche de dialyse (Challenge 2023-2024)
Secteur d’Hébergement personnes âgées
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Habitudes, interruptions de tâches et erreur de neuroleptique (Challenge 2022-2023)
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Erreur d’administration médicamenteuse suite à une erreur de dispensation (Challenge 2023-2024)
Secteur Handicap
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Surdosage de morphinique (Challenge 2023-2024)
Soins de santé primaires
A venir
Parcours Ville-Hôpital
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- - NEW ! - - Erreur d'identité patient sur la prise en charge médicamenteuse, tous concernés ! (Challenge 2024-2025)
Modifié le 31 mars 2025
Contenu
- Faciliter l’appropriation des attendus des éléments d’évaluation de chaque critère impératif
- Présenter une vision globale des attendus du manuel de certification en analysant les attendus des critères associés à un critère impératif.
Que trouve-t-on dans une fiche mémo ?
- En préambule, le critère impératif et la liste des critères en lien avec la thématique
- Le critère impératif, ses objectifs et ses attendus, et les éléments d’évaluation complétés par le regard de la FORAP
- Les critères en lien avec la thématique, complétés par le regard de la FORAP
- Des annexes composées de ressources, de références bibliographiques et d’outils développés par la FORAP sur la thématique

