Guide EasyREX

Faciliter les enseignements et le retour d'expérience sur les évènements indésirables associés aux soins

Créé le 6 décembre 2021, modifié le 24 novembre 2022 Imprimer cette fiche

Contexte lié à l'outil

Accompagner les managers et professionnels de terrain dans le domaine de la qualité et la sécurité des soins est une priorité au sein de QualiREL Santé.

 

Dans ce cadre, et en complément de ses autres actions, QualiREL Santé et son groupe d’échanges « Management de la gestion des risques associés aux soins » ont souhaité, en 2015, mettre à disposition des professionnels des établissements de santé un guide et des outils. Ce dernier a pour ambition de permettre aux professionnels d’avoir des repères pour faciliter la mise en œuvre du retour d’expérience auprès des professionnels de santé.

 

La réflexion du groupe a permis d’aboutir à une première édition du Guide « EasyREX ». D’emblée envisagé évolutif au regard de l’expériences des organisations de santé, ce guide a mérité une adaptation en 2020, tant au regard des pratiques en cours, qu’aux acquis des organisations, en lien avec les évolutions règlementaires dans le domaine de la sécurité des soins, et plus particulièrement la gestion des évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS). Cette nouvelle version s’appuie également sur la publication du guide collaboratif HAS-FORAP « L’analyse des EIAS : mode d’emploi » paru en octobre 2021.

Cliquez sur l’image pour télécharger le guide complet *

 Guide HAS-FORAP pour l'analyse des EIASCliquez sur l’image pour télécharger le guide complet

* une erreur s’est glissée en page 17 du guide Easy REX : il faut bien entendu lire « erreur patente » et non « erreur patiente » dans le schéma de James Reason.

 

Objectif(s)

Ce guide et ses fiches repères ont été élaboré dans le but d’aider les acteurs de la prise en charge des patients à mettre en œuvre des démarches de retour d’expérience.

 

Il a pour ambition de permettre aux professionnels d’avoir des repères pour faciliter la mise en œuvre des comités de retours d’expériences et du retour d’expérience auprès des professionnels de santé.

 

L’objectif n’est pas d’utiliser l’ensemble des outils proposés dans ce guide. Chaque outil est prévu pour faire l’objet d’une adaptation au contexte et au besoin des équipes de soins. Ainsi, vous pourrez retrouver au fil des pages, la possibilité de télécharger les documents en version modifiable.

Description

Sommaire du Guide EasyREX

 

Partie 1: Contexte

 

Partie 2: Points clés

  • Principes fondamentaux du REX
  • Signalement interne des EIAS
  • Signalement externe des EIGS
  • Analyse approfondie des causes d’un évènement
  • La méthode ALARM-E : principes
  • La méthode ALARM-E : illustration
  • Mise en œuvre du REX :
    • Une structure décisionnelle : exemple du Comité de Retour d’Expérience
    • Une structure organisationnelle : exemple de la Revue de Morbi-Mortalité
  • Conclusion : leviers pour le succès et pièges à éviter

 

Partie 3: Fiches repères

I. Mise en pratique des principes fondamentaux :

 

II. Organisation de la structure décisionnelle de retour d’expérience :

 

Bibliographie

Modalités d'utilisation

A qui s’adresse ce guide ?

Ce guide s’adresse principalement aux établissements de santé sanitaires. Des guides et ressources adaptés et contextualisés aux secteurs d’activités EHPAD, Handicap et SSIAD sont par ailleurs disponibles ou en cours d’adaptation par QualiREL Santé.

 

Comment utiliser ce guide ?

Ce guide se divise en 2 parties. Les points clés présentent les éléments fondamentaux de la mise en place des démarches de retour d’expérience liées à la survenue des évènements indésirables associés aux soins. Ces points clés sont étayés par des fiches repères qui en détaillent les éléments pratiques. Les fiches repères sont classées selon les 4 étapes fondamentales du REX : connaître, comprendre, agir et partager.

 

Ce guide ne répond pas, pour le moment, aux enjeux de parcours, en dehors des murs de l’établissement, même si la survenue des évènements indésirables associés aux soins y est étroitement liée. Le recul sur les analyses de parcours reste insuffisant pour établir des recommandations à l’heure actuelle. Néanmoins, cela ne doit pas empêcher la mise en œuvre et la structuration d’organisations permettant d’impliquer à tous les niveaux les parties prenantes, et QualiREL Santé reste à votre disposition pour vous accompagner dans cette démarche si nécessaire.

Modalités d'accès

Retrouvez ci-dessous le replay de la web présentation du guide Easy REX qui s’est déroulée le 24 février 2022.

 

 

 

Liste des fichiers à télécharger

  • GUIDE_EASY_REX_2021_V4_web

    GUIDE_EASY_REX_2021_V4_web.pdf
    Télécharger >

  • Flyer - Points clés de l'analyse approfondie des causes des EIAS

    FLYER-Analyse-systemique-des-EIAS-220621-2.pdf
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  • Fiche-repère 4 - Les 7 questions à se poser lors de la survenue accident

    Fiche-repere-4-Les-7-questions-a-se-poser-lors-de-la-survenue-accident-V2021.docx
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  • Fiche-repère 9 - Préparer la réunion d'analyse approfondie des causes

    Fiche-repere-9-Preparer-la-reunion-danalyse-approfondie-des-causes-V2021.docx
    Télécharger >

  • Fiche-repère 10 - Animer la réunion d'analyse approfondie des causes

    Fiche-repere-10-Animer-la-reunion-danalyse-approfondie-des-causes-V2021.docx
    Télécharger >

  • Fiche-repère 12 - Rédiger le compte-rendu de l'analyse approfondie des causes

    Fiche-repere-12-Rediger-le-compte-rendu-de-lanalyse-approfondie-des-causes.doc
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  • Diagnostic de maturité des CREX

    Diagnostic-CREX-V2021.xls
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  • Matrice Impact - Effort

    Matrice-impact-effort.xls
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  • Plan d'action d'amélioration

    PAM.xls
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Pour aller plus loin

Management de la gestion des risques associés aux soins

Communauté de pratiques

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Appui à l’analyse des Evénements Indésirables Graves associés aux Soins (EIGS)

Projet
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Structuration et analyse systémique des événements indésirables associés aux soins

Atelier réservé au secteur médico-social

Atelier thématique
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Comprendre et mettre en œuvre l’analyse approfondie des causes d’un Evènement Indésirable Associé aux Soins (EIAS)

Atelier réservé au secteur sanitaire

Atelier thématique
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Structurer son dispositif d’annonce d’un dommage associé aux soins (DAS)

Partage d'expériences

Atelier thématique
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Analyse de scénario clinique

Capitaliser sur les événements indésirables associés aux soins survenus "ailleurs"

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