La mise en place d’un dispositif de gestion des Évènements Indésirables Associés aux Soins (EIAS) est une priorité pour la sécurité des soins / de l’accompagnement.

Cette démarche suit le principe du retour d’expérience sur les EIAS, basé sur 4 étapes : connaitre les EIAS, comprendre savoir les analyser,   agir pour  définir des plans d’actions sécurisants et Partager pour communiquer sur les enseignements.

QualiREL Santé vous accompagne pour faciliter l’appropriation des enjeux relatifs à la gestion des EIAS.

Notre appui propose des actions de communication, de sensibilisation et de partage d’expérience.

Ce parcours aborde l’enjeu de placer la gestion des risques comme levier du management par la qualité.

L’équipe de QualiREL Santé s’associe à une patiente partenaire pour intégrer la place de l’usager au sein de ce parcours. Des échanges avec cette patiente partenaire sont prévus dans le parcours pour apporter un point de vue « patient » sur la gestion des EIAS.

Le challenge FORAP « Ensemble agissons pour la sécurité des patients et des personnes accompagnées » est intégré à ce parcours et les équipes inscrites sont invitées à participer à l’ensemble de ces étapes.

Un nouveau challenge pour 2025 : #retourexpérience #EIAS #certification #dispositifévaluation #HAS #FORAP

Il contribue pleinement aux enjeux portés sur le plan national et international sur les évènements indésirables associés aux soins.

#ManagementQualité #RetourExpérience #EIAS #FeuilleDeRouteNationaleSécuritéDesPatients

• POUZET Véronique – Tel : 02 40 84 69 30 – Mail : contact@qualirelsante.com

Contribution :

• Lucile TRUTT, chargée de missions, QualiREL Santé
• Emilie DORENLOT, chargée de missions, QualiREL Santé
• Hélène ABBEY, chargée de missions, QualiREL Santé
• Noémie TERRIEN, coordonnateur-responsable, QualiREL Santé
• Soraya BEN ALI, patiente partenaire, QualiREL Santé

Livrable

Les thématiques abordées sont :

• L’approche « culture juste »
• L’analyse des pratiques et des organisations : Culture sécurité et évènements indésirables
• La gestion des EIAS/EIGS/Presqu’accidents
• La dynamique de survenue d’un évènement indésirable
• La structuration de la gestion des évènements indésirables
• Les grandes étapes de l’analyse systémique d’un EIAS : approche théorique et mise en pratique
• L’intégration du regard croisé et du récit de l’usager
• Les clés de la réussite et les points de vigilance

Dans le cadre du challenge FORAP « Ensemble agissons pour la sécurité des patients et des personnes accompagnées », l’accompagnement par QualiREL inclut :

• Des rencontres en présentiel
• L’envoi régulier de ressources ciblées
• Des causeries en visio pour un partage d’expérience
• Un accompagnement au fil de l’eau
• Un soutien à la rédaction d’une fiche REX
• Un forum challenge de clôture

Envie de mettre en place une démarche de gestion des EIAS (Evénements Indésirables Associés aux Soins) au sein de votre équipe de soins primaire ? Soyez accompagné pour vous lancer dans cette démarche de gestion des risques et d’amélioration de la qualité des soins.

Ce parcours a été spécialement conçu pour les équipes de soins primaires (que vous exerciez en maison de santé pluri-professionnelle, en centre de santé ou toute autre forme d’exercice coordonné).

Il associe un accompagnement de toute l’équipe, une formation et un soutien aux référents qualité, et la mise à dispositions d’outils, aussi bien méthodologiques que techniques. Plusieurs temps en présentiels sont prévus pour vous accompagner au plus proche.

Vous aurez notamment accès à la plateforme Evidens, vous permettant de gérer toute cette démarche de gestion des EIAS, de la déclaration au suivi des actions d’amélioration.

Ce parcours proposé dans les actions régionales de QualiREL Santé a fait l’objet d’une intégration dans le cadre du projet de recherche Evidens-Prim actuellement en cours en région Pays de la Loire.

Il contribue pleinement aux enjeux portés sur le plan national et international sur les évènements indésirables associés aux soins.

#ManagementQualité #RetourExpérience #EIAS #FeuilleDeRouteNationaleSécuritéDesPatients

Retrouvez le webinaire de présentation du parcours sur la page dédiée aux Mardis Cosy’Quali.

Le webinaire d’introduction est ouvert à tous, la participation à l’accompagnement global et l’accès aux outils sont réservés à nos adhérents.

Retrouvez les dates des webinaires sur notre calendrier.

Les temps de sensibilisation et de formation seront planifiés en fonction des participants.

Accompagner les managers et les professionnels de terrain dans le domaine de la qualité et la sécurité des soins est notre mission au sein de QualiREL Santé, Structure Régionale d’appui (SRA) à la qualité des soins et la sécurité des patients des Pays de la Loire.

Alors que la gestion des évènement indésirables associés aux soins est investie depuis de nombreuses années en santé, elle se développe dans les structures médico-sociales, dont le secteur Handicap. Les attendus de la Haute Autorité de Santé au sein de son référentiel (nouveau dispositif d’évaluation) pour les établissement et services sociaux et médico-sociaux [1], ses recommandations [2] ainsi que les évolutions réglementaires dans le domaine de la sécurité des soins, et plus particulièrement la gestion des Evènements Indésirables Grave associés aux Soins (EIGS) [3], s’avèrent de véritables leviers pour instaurer une dynamique de structuration dans les structures médico-sociales.

Forte d’une première expérience avec la création d’un kit pour l’Amélioration de la Gestion des Evènements indésirables en EHPAD e-kiPAGE en 2017 et du dynamisme de sa Communauté de Pratiques Handicap ; QualiREL Santé a engagé une adaptation du kit e-kiPAGE au contexte des établissements du secteur Handicap dès 2021 pour aboutir à ce guide.

Il est destiné aux managers (directeur, responsable de service, encadrant, responsable de coordination) pour les accompagner dans la conduite de projet de structuration d’une démarche de gestion des évènements indésirables associés aux soins et actes d’accompagnement du secteur Handicap.

L’ensemble des outils sont téléchargeables au bas de cette page pour les adhérents à QualiREL Santé. Les outils de structurations et de communication sont personnalisables.

Les outils de communication sont téléchargeables au bas de cette page.

« La culture de sécurité des soins est un ensemble de manières de faire et de penser qui contribuent à la sécurité du patient et qui sont partagées au niveau de l’organisation (équipe de professionnels, établissement de sante). » Haute Autorité de Santé

Les nombreux travaux en matière d’analyse des événements indésirables en milieu de soins nous démontrent que leurs causes sont rarement liées au manque de connaissance des professionnels. Défaillance dans l’organisation, absence de vérification, défaut de coordination ou insuffisance de la communication sont le plus souvent à la racine de la survenue de ces événements indésirables et s’inscrivent dans un manque de culture partagée sur la sécurité des soins.

Cette culture partagée est essentielle à la pérennité des actions et démarches en matière de qualité et sécurité des soins. Elle contribue implicitement aux performances des organisations et pratiques. Ainsi, connaître son propre niveau de culture sécurité avant de mettre en place des actions pour en favoriser sa progression semble incontournable pour leur réussite.

Evaluer la culture de sécurité présente en soi un intérêt pédagogique fort et permet déjà de la faire progresser par une prise de conscience de son existence. 

Pour ce faire, des outils de mesure standardisés ont été développés initialement dans les pays anglosaxons pour évaluer la perception des professionnels du climat de sécurité dans leur établissement. Ils ont été traduits et validés en France en particulier pour le secteur sanitaire. Ils ont été utilisés lors de campagne interrégionale (2015) ou nationale en France (2023), sous l’égide de la FORAP et de la HAS.

Les objectifs de la mesure de la culture de sécurité dans les établissements de santé, auprès de collectifs de travail bien identifiés, sont de :

• Disposer d’un diagnostic (partagé) de la culture de sécurité des professionnels à l’échelle de l’établissement ou des collectifs de travail identifiés,
• Définir, après analyse des résultats avec les professionnels, des actions permettant d’améliorer les dimensions de la culture de sécurité les moins développées.

Quand une mesure de la culture de sécurité est réalisée auprès d’un collectif de travail, il est très important d’en discuter les résultats avec ce collectif, afin d’obtenir un consensus sur ce qui fonctionne bien et ce qui est à améliorer dans l’équipe pour développer la culture de sécurité.

Les soins primaires sont perçus comme un environnement à faible risque d’évènements indésirables associés aux soins (EIAS). Pourtant, des études internationales montrent par exemple que 1 à 2 % des consultations en médecine générale peuvent entraîner des EIAS, avec un préjudice grave estimé dans 4 à 7 % des cas.

Un EIAS peut être de tout type : oubli ou erreur médicamenteuse, erreur de diagnostic, retard de prise en charge d’un problème grave, chute lors d’un examen, mauvaise réalisation d’un acte de soin, etc.

Axe prioritaire du Plan d’action OMS (2021-2030) pour la sécurité des patients, la mise en place d’un système d’apprentissage permet aux professionnels de connaitre les EIAS auxquels ils sont confrontés, de comprendre les raisons de survenue de ces événements et de planifier des actions d’amélioration pour éviter leur répétition ou pour mettre en place des moyen de lutter contre leurs conséquences.

La participation à ce projet permettra aux MSP :

• De participer à un projet de recherche régional et faire avancer la connaissance sur les EIAS en soins primaires,
• D’améliorer la qualité et la sécurité des soins qu’elle prodigue via la mise en place accompagnée d’une démarche d’amélioration continue basée sur l’analyse des EIAS,
• De ritualiser un temps d’échange entre professionnels sur leur pratique,
• De faire valoir le plus haut niveau d’engagement sur la qualité de l’ACI dédiée à la démarche qualité,
• A plus large échelle, de participer au développement de la culture sécurité parmi les professionnels de ville.

Objectif principal :

• Décrire les EIAS survenant en MSP dans le cadre de l’exercice coordonné selon la classification internationale PISA.

Objectifs secondaires :

• Étudier l’acceptabilité du système d’apprentissage par les équipes,
• Décrire la mobilisation effective de la plateforme par les professionnels,
• Décrire l’appropriation de la mise en œuvre de la démarche de gestion des risques par la MSP.

• Secteur : Ville
• Personnes : Encadrement, Médicaux, Paramédicaux, Référents qualité-risques, Tous professionnels impliqués dans cette thématique

Ce projet est porté par plusieurs partenaires :

• Le Département de Médecine Générale (DMG) de l’Université de Nantes, en tant que co-porteur et investigateur principal,
• QualiREL Santé en tant que co-porteur et investigateur associé,
• Le CHU de Nantes en tant que promoteur du projet de recherche.

Le projet EVIDENS-Prim propose d’accompagner des équipes de maisons de santé pluriprofessionnelle (MSP) pour qu’elles puissent initier une démarche de gestion des risques basée l’analyse des EIAS et la mettre en œuvre sur le long terme. Le référent qualité de la MSP est placé comme pilote de la MSP et est appuyé par QualiREL Santé, étape par étape.

Le projet associe :

• Un accompagnement individuel des équipes : sensibilisation, formation initiale, points d’étape tous les 6 mois, guide méthodologique, outils de communication…
• Une plateforme web sécurisée, permettant la déclaration des EIAS, l’organisation de leur analyse, le suivi des actions d’amélioration et le partage d’expérience.