Mise à jour : 24 mars 2025
Contexte
Suite à la survenue, au signalement et à l’analyse d’événement indésirable grave associés aux soins (EIGS) dans les structures de santé ligérienne, QualiREL Santé vous propose des fiches de retour d’expérience (fiches rex) afin de mutualiser les enseignements qui peuvent être retenus de ces analyses.
Ces fiches sont réalisées à partir des EIGS saisis sur le portail national de signalement ou d’EIAS porteurs d’enseignements, après accord de la structure concernée, ou peuvent être soumises directement à QualiREL par les structures.
Des fiches rex sont également élaborées à partir d’EIAS à l’occasion du challenge FORAP « Ensemble, agissons pour la sécurité des patients », mené depuis 2021.
Plus d’informations au sujet du Challenge sur la page dédiée.
Retrouvez les fiches rex des SRA d’autres régions sur le site de la FORAP : Cliquez ici !
Fiches thématiques
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Contention physique en milieu de soin (hors contexte psychiatrique)
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Le suicide en structures de santé
Fiches rex EIGS
Hospitalisation conventionnelle MCO
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Thrombopénie induite par l’héparine (TIH)
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Contention défaillante
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Hypoglycémie sévère
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Choc anaphylactique suite à une allergie alimentaire connue
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Erreur de patient et erreur d’administration médicamenteuse
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Problèmes de communication et défauts d’alerte
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Erreur de dilution de morphine et détresse respiratoire chez un nourrisson
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Surdosage en nalbuphine chez un enfant en SSPI
Hospitalisation à domicile
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Auto-administration du médicament et non-observance en HAD
Santé Mentale
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IMV d’une adolescente en retour de permission
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Effet indésirable à la loxapine et traçabilité des antécédents (Challenge 2023-2024)
Soins de suite et réadaptation / Soins de longue durée
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Erreur d’orientation et non-lever de doute
Secteur d’Hébergement personnes âgées
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Disparition inquiétante en EHPAD
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Transfert avec releveur mobile
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Chute en EHPAD
Secteur Handicap
A venir
Soins de santé primaires
A venir
Parcours Ville-Hôpital
A venir
Fiches rex EIAS
Hospitalisation conventionnelle MCO
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Interruptions de tâche et erreur d’administration médicamenteuse (Challenge 2021-2022)
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Transfusion sans contrôle ultime (Challenge 2021-2022)
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Chute d’un patient par dessus ses barrières de lit (Challenge 2021-2022)
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Erreur sur une spécialité à base de fer IV (Challenge 2022-2023)
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Erreur de côté pour une ALR (Challenge 2022-2023)
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Erreur de débit d’administration d’amitriptyline injectable (Challenge 2022-2023)
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Où sont passées les sangsues ? (Challenge 2023-2024)
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Presqu’erreur de côté pour une intervention chirurgicale de la cataracte chez un patient sourd et muet (Challenge 2023-2024)
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Surdosage en héparine et lever de doute (Challenge 2023-2024)
Hospitalisation à domicile
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Absence d’alerte à réception de résultats biologiques (Challenge 2021-2022)
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Surdosage de furosémide par erreur de débit de pompe à perfusion
Santé Mentale
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Double erreur pour une double dose de lithium (Challenge 2021-2022)
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Erreur de délivrance et d’administration de médicament
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Effet de routine et double dose de diurétique (Challenge 2022-2023)
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Erreur de rythme d’une injection retard (Challenge 2023-2024)
Soins de suite et réadaptation / Soins de longue durée
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Erreur d’administration en chambre double (Challenge 2021-2022)
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Défaut de lisibilité de la prescription de morphine (Challenge 2021-2022)
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Prise murale d’oxygène mal enclenchée (Challenge 2021-2022)
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Erreur d’identification d’ordonnance (Challenge 2021-2022)
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Erreur médicamenteuse en pédiatrie impliquant soignants et proches aidants (Challenge 2022-2023)
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Allergie alimentaire en pédiatrie (Challenge 2022-2023)
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Escarre sous une attelle (Challenge 2022-2023)
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Défaut d’approvisionnement en poche de dialyse (Challenge 2023-2024)
Secteur d’Hébergement personnes âgées
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Habitudes, interruptions de tâches et erreur de neuroleptique (Challenge 2022-2023)
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Erreur d’administration médicamenteuse suite à une erreur de dispensation (Challenge 2023-2024)
Secteur Handicap
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Surdosage de morphinique (Challenge 2023-2024)
Soins de santé primaires
A venir
Parcours Ville-Hôpital
A venir
Résumé
« La culture de sécurité des soins est un ensemble de manières de faire et de penser qui contribuent à la sécurité du patient et qui sont partagée au niveau de l’organisation (équipe de professionnels, établissement de sante). » Haute Autorité de Santé
Les nombreux travaux en matière d’analyse des événements indésirables en milieu de soins nous démontrent que leurs causes sont rarement liées au manque de connaissance des professionnels. Défaillance dans l’organisation, absence de vérification, défaut de coordination ou insuffisance de la communication contribuent le plus souvent à la survenue de ces événements indésirables et s’inscrivent dans un manque de culture partagée sur la sécurité des soins.
Cette culture partagée est essentielle à la pérennité des actions et démarches en matière de qualité et sécurité des soins. Elle contribue implicitement aux performances des organisations et pratiques. Ainsi, connaître son propre niveau de culture sécurité avant de mettre en place des actions pour en favoriser sa progression semble incontournable pour leur réussite.
Evaluer la culture de sécurité présente en soi un intérêt pédagogique fort et permet déjà de la faire progresser par une prise de conscience de son existence.
Après le déploiement d’une enquête nationale de mesure de la culture de sécurité en EHPAD, la FORAP s’est associée à la Haute Autorité de Santé pour proposer à l’ensemble des établissements de santé français de mener une mesure de la culture de sécurité des soins auprès de ses équipes en 2023.
QualiREL Santé, partie-prenante dans le portage national de ces travaux, a décliné la campagne pour l’ensemble des établissements de santé de la région Pays de la Loire.
Ce projet a été porté par la Haute Autorité de Santé et la FORAP, fédération des Structures Régionales d’Appui à la Qualité des Soins et la Sécurité des Patients.
- Retrouvez les recommandations portant sur la culture de Sécurité par la Haute Autorité de Santé : cliquez ici
- Retrouvez les travaux portés par la FORAP en matière d’appui au développement de la culture de sécurité : cliquez ici
Les objectifs de la campagne étaient de permettre aux établissements sanitaires volontaires de :
- Disposer d’un diagnostic (partagé) de la culture de sécurité des professionnels à l’échelle de l’établissement ou des collectifs de travail identifiés.
- Définir, après analyse des résultats avec les professionnels, des actions permettant d’améliorer les dimensions de la culture de sécurité les moins développées.
Cette campagne a été menée au printemps 2023 auprès de 661 établissements à l’échelle nationale, et de 49 établissements et 115 collectifs de travail en région Pays de la Loire.
Vous retrouverez ci-dessous les webinaires nationaux et régionaux Pays de la Loire de lancement et de restitution des résultats.
Mots clés(s)
QualiREL Santé vous accompagne pour faciliter l’appropriation des enjeux associés à la promotion de la bientraitance et à la lutte contre les maltraitances. Notre appui associe des actions de sensibilisation, de démarche de projet, d’analyse systémique du parcours du patient /personne accompagnée pour faciliter le repérage des risques de maltraitance, de mise en réseau et de partage d’expérience.
Le parcours « promotion de la bientraitance et lutte contre les maltraitances » est à destination des personnels directeurs, directeurs des soins, cadres et encadrants d’équipes, responsables qualité, référents « maltraitances » souhaitant s’impliquer en binôme sur le sujet de la promotion de la bientraitance et la lutte contre les maltraitances.
Un questionnement des pratiques individuelles et collectives est essentiel pour intégrer ces démarches dans une approche d’amélioration continue de la qualité des soins, des accompagnements et de gestion des risques
Venez découvrir ce parcours adapté à vos besoins et ceux des usagers.
N’hésitez pas à prendre contact avec QualiREL Santé via le formulaire contact.
