Date de création : 27 septembre 2023 / Date de modification : 02 avril 2025
Présentation
L’analyse de scénario est une méthode qui permet à un groupe de professionnels de travailler sur un événement indésirable associé aux soins survenu « ailleurs » afin d’identifier ses vulnérabilités face à ce risque et de décider d’action d’amélioration pour lutter contre. C’est donc une approche qui permet à la foie de faire de la sensibilisation sur un risque et d’améliorer les pratiques de façon concrète.
Ce kit, spécialement conçu pour les professionnels des soins de ville, vous propose un panel d’outils variés :
- le guide de l’animateur : outil complet regroupant les fiches méthodes et les modèles de document avec des aides au remplissage,
- les modèles de document :
- Fiche projet « analyse de scénario »,
- Flyer de communication,
- Fiche de synthèse d’un scénario,
- Compte-rendu de séance,
- des scénarios « clé en main ».
Pour les scénarios, vous pouvez également vous inspirer des retours d’expérience publiés par d’autres structures :

Objectif
Le kit propose une boîte à outils complète pour l’animateur de séances d’analyse de scénario permettant d’analyser un événement indésirable associé aux soins avec les professionnels de son collectif (exercice coordonné, groupe d’échange de pratiques, etc.)
Modalités d'utilisation
Sollicitez un appui / conseil méthodologique auprès de l’équipe de QualiREL santé afin de vous permettre de :
- Replacer la méthode « analyse de scénario » dans la démarche de gestion des risques associés aux soins,
- Connaître les objectifs et les principes méthodologique de l’analyse de scénario,
- Être en capacité de mettre en œuvre et d’animer un projet d’analyse de scénario.
Si vous êtes concerné par un EIAS qui a été analysé et dont vous pensez qu’il pourrait servir de support à la création d’un scénario à intégrer à ce kit, n’hésitez pas à prendre contact avec nous pour y travailler ensemble !
Fichiers à télécharger
Kit de l'animateur
Scénarios
Créé le 7 septembre 2017, modifié le 7 décembre 2023
Contexte lié à l'outil
Dans le cadre de ses missions, la Structure Régionale d’Appui QualiREL Santé a développé et expérimenté depuis plusieurs années un dispositif d’accompagnement des EHPAD à la mise en place de la structuration interne de la gestion des risques associés aux soins. Depuis 2012, 65 EHPAD de Loire-Atlantique et Vendée ont bénéficié de cet accompagnement.
L’équipe opérationnelle a donc le plaisir de diffuser un kit complet baptisé e-kitPAGE signifiant kit Pour l’Amélioration de la Gestion des Evènements indésirables en EHPAD. Il est aujourd’hui (septembre 2017) adressé à l’ensemble des EHPAD de la région PDL, afin que chaque établissement désireux d’avancer sur le sujet puisse s’appuyer ou s’inspirer de supports adaptés.
Objectif(s)
Ce kit est à destination des directeurs et des animateurs de la Gestion des Risques dans votre établissement et a pour objectif de vous permettre de mettre en œuvre cette démarche dans votre EHPAD.

Modalités de création
Le kit e-kiPAGE a été créé dans le cadre du projet de recherche EHPAGE (financement PREPS DGOS 2015-2017). Ce projet de recherche avait pour objectif de mesurer l’impact, sur la culture sécurité des professionnels d’EHPAD, d’un dispositif d’accompagnement à la structuration et la mise en œuvre de la gestion des risques.
Le kit e-kiPAGE a donc été élaboré sur la base de ce dispositif d’accompagnement et au regard des nombreuses interventions menées en 2016 et 2017 dans des EHPAD de Loire Atlantique et Vendée.
Description
Ce kit se compose de trois volets correspondant chacun à des étapes différentes de mise en place de la démarche de la gestion des risques.
Chaque volet s’appuie sur carnet de bord permettant de structurer sa démarche pas-à-pas.
Le premier volet (disponible depuis la fin du premier semestre 2017) se compose :
- d’un CARNET DE BORD n°1/3 à destination des directeurs et des animateurs de la Gestion des Risques dans votre EHPAD,
- de supports de SENSIBILISATION et de formation en e-learning des professionnels,
- de modèles permettant la STRUCTURATION de la démarche (Fiche d’Evènement indésirables, procédure du circuit de déclaration, outil de recensement des Evènements indésirables…) personnalisables et adaptables,
- de plusieurs documents de COMMUNICATION (Affiches, flyers et petit journal…) personnalisables.
Ces supports doivent vous permettre de mettre en œuvre de façon dynamique le signalement des évènements indésirables.
Vous y trouverez notamment des outils de communication suivants :
Un escape game « Qu’a Madame Michu? » vient compléter les outils de communications ci-dessous


Le deuxième volet se compose d’un CARNET DE BORD (n°2/3), d’un 3ème e-learning (accessible ci-dessous) et de 2 JEUX PÉDAGOGIQUES permettant aux professionnels de se mettre en situation pour l’analyse des évènements indésirables.
Ces jeux sont intitulés : « les Mystères de l’EHPAD » et les « 7F ». Ils sont téléchargeables en bas de cette page



Modalités d'accès
Trois e-learning ont été réalisés dans le cadre du kit e-kiPAGE.
Les deux premiers e-learning sont partie intégrante du PREMIER volet :
e-learning de SENSIBILISATION des professionnels à la déclaration des évènements indésirables :
e-learning de STRUCTURATION d’un système de signalement des évènements indésirables :
Le 3ème e-learning ANALYSE est partie intégrante du DEUXIÈME volet :
Créé le 9 mars 2022, modifié le 14 octobre 2022
Contexte lié à l'outil
Les nombreux travaux en matière d’analyse des événements indésirables en milieu de soins nous démontrent que leurs causes sont rarement liées au manque de connaissance des professionnels. Défaillance dans l’organisation, absence de vérification, défaut de coordination ou insuffisance de la communication sont le plus souvent à la racine de la survenue de ces événements indésirables et s’inscrivent dans un manque de culture partagée sur la sécurité des soins.
Cette culture partagée est essentielle à la pérennité des actions et démarches en matière de qualité et sécurité des soins. Elle contribue implicitement aux performances des organisations et pratiques. Ainsi, connaître son propre niveau de culture sécurité avant de mettre en place des actions pour en favoriser sa progression semble incontournable pour leur réussite.

Après une version du questionnaire « Culture Sécurité » adaptée aux structures hospitalières par le CCECQA et déployée depuis quelques années en France par la Haute Autorité de Santé ; la SRA QualiREL Santé dans le cadre de son programme de recherche EHPAGE a réalisé une validation transculturelle et psychométrique d’une version spécifique du questionnaire Culture Sécurité pour les Etablissements d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes.
Opportunité d’évaluer la culture de sécurité au sein de votre EHPAD dans un intérêt pédagogique ou afin d’appuyer votre démarche de structuration des événements indésirables par exemple, nous vous proposons cet outil clef en main.
Objectif(s)
- Explorer les perceptions des professionnels sur la sécurité des soins et de l’accompagnement à l’échelle d’un établissement d’hébergement pour personnes âgés dépendantes (EHPAD)
- Sensibiliser les professionnels aux enjeux de la culture sécurité en EHPAD
- Mettre en place des actions pour favoriser la culture sécurité au sein de son établissement
Description
Ce kit est composé de plusieurs supports vous permettant la réussite de votre évaluation !
Il contient :
1.Des outils de conduite de projet
Deux Guides sont à votre disposition pour vous permettre d’organiser votre évaluation dans les meilleures conditions :
- Étape 1/2 : S’engager et mener l’évaluation
- Étape 2/2 : Analyser et plan d’actions
2.Des outils de communication en amont de l’évaluation
3. Pendant l’évaluation
4. Des supports de restitution des résultats :
Ces supports de communication sont tous personnalisables !
Une synthèse « Comment préparer ma réunion de synthèse des résultats de Culture de Sécurité en EHPAD » est également disponible.



Modalités d'utilisation
L’outil a été créé pour être mise en place par les EHPAD souhaitant mesurer la culture de sécurité dans leur établissement. L’ensemble des supports de communication sont personnalisables.
Si vous souhaitez mettre en place cette évaluation et que vous êtes adhérant QualiREL Santé, merci de demander un accès aux outils sur la plateforme eFORAP.
Sachez également que nous avons proposé une vague d’évaluation inter-établissements régionale. Une évaluation s’est déroulée entre avril et juin 2022, retrouvez tous les résultats sur cette campagne 2022 ici.
Liste des fichiers à télécharger
-
Comment préparer ma réunion restit culture sécurité EHPAD