Créé le 24 janvier 2019, modifié le 30 octobre 2023
Contexte
Conformément au décret du 25 novembre 2016 , l’agence régionale de santé (ARS) des Pays de la Loire missionne la Structure Régionale d’Appui à la Qualité et la Sécurité des Soins, QualiREL Santé, pour l’appui aux structures, établissements, services et professionnels à l’analyse systémique des événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) déclarés sur le portail national de signalement.
QualiREL Santé a notamment pour mission de promouvoir une culture sécurité partagée dans le domaine des soins et de contribuer à la lutte contre les événements indésirables associés aux soins.
Il est rappelé que rentrent dans ce périmètre d’appui les événements indésirables graves associés à des soins réalisés lors d’investigations, de traitements, d’actes médicaux à visée esthétique ou d’actions de prévention au regard de l’état de santé et de la pathologie de la personne et dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, la survenue probable d’un déficit fonctionnel permanent y compris une anomalie ou une malformation congénitale.
Objectif(s)
Cet appui s’inscrit dans une démarche globale d’appui de QualiREL Santé aux enjeux de qualité et de sécurité des soins, notamment :
- Mise en œuvre d’actions de sensibilisation et/ou d’ateliers thématiques à la structuration, au signalement et à l’analyse systémique des EIGS (interne et déclaration externe)
- Appui méthodologique aux équipes pour la mise en œuvre de solutions pour la sécurité des soins dans les pratiques
- Capitalisation et partage des enseignements issus des analyses des EIGS portés à la connaissance de QualiREL Santé
- Apport d’éléments d’aide à la décision dans la politique de sécurité des soins de la région Pays de la Loire
Public visé
- Secteur : Sanitaire, Médico-social Ehpad, Médico-social Handicap, Médico-social SSIAD, Ville
- Personnes : Directeurs, Encadrement, Médicaux, Paramédicaux, Référents qualité-risques, Représentants des usagers, Tous professionnels impliqués dans cette thématique
Pilotage
- POUZET Véronique – Tel : 02 40 84 69 30 – Mail : appuieigs@qualirelsante.com
Contribution
- Terrien Noémie, coordonnateur-responsable
- Dr Abbey Hélène, chargée de missions risques cliniques
- Dr Trutt Lucile, chargée de missions soins primaires et risques cliniques
- Dorenlot Emilie, chargée de missions
Partenariats

Méthodologie

Modalités de participation
Pour bénéficier de l’appui de QualiREL Santé, la structure doit avoir au préalable signalé l’EIGS sur le portail national :
Liste des fichiers à télécharger
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FLYER EIGS 2025
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Charte-de-fonctionnement
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Chronologie-des-faits
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Infographie EIGS : de la déclaration au retour d’expérience (HAS)
QualiREL Santé vous accompagne pour faciliter l’appropriation des enjeux associés à la promotion de la bientraitance et à la lutte contre les maltraitances. Notre appui associe des actions de sensibilisation, de démarche de projet, d’analyse systémique du parcours du patient /personne accompagnée pour faciliter le repérage des risques de maltraitance, de mise en réseau et de partage d’expérience.
Le parcours d’appui collectif payant« promotion de la bientraitance et lutte contre les maltraitances » est à destination des personnels directeurs, directeurs des soins, cadres et encadrants d’équipes, responsables qualité, référents « maltraitances » souhaitant s’impliquer en binôme sur le sujet de la promotion de la bientraitance et la lutte contre les maltraitances.
Un questionnement des pratiques individuelles et collectives est essentiel pour intégrer ces démarches dans une approche d’amélioration continue de la qualité des soins, des accompagnements et de gestion des risques
Venez découvrir ce parcours adapté à vos besoins et ceux des usagers.
N’hésitez pas à prendre contact avec QualiREL Santé via le formulaire contact.

Créé le 20 septembre 2023, modifié le 18 juillet 2024
Contexte
Les soins primaires sont perçus comme un environnement à faible risque d’évènements indésirables associés aux soins (EIAS). Pourtant, des études internationales montrent par exemple que 1 à 2 % des consultations en médecine générale peuvent entraîner des EIAS, avec un préjudice grave estimé dans 4 à 7 % des cas.
Un EIAS peut être de tout type : oubli ou erreur médicamenteuse, erreur de diagnostic, retard de prise en charge d’un problème grave, chute lors d’un examen, mauvaise réalisation d’un acte de soin, etc.
Axe prioritaire du Plan d’action OMS (2021-2030) pour la sécurité des patients, la mise en place d’un système d’apprentissage permet aux professionnels de connaitre les EIAS auxquels ils sont confrontés, de comprendre les raisons de survenue de ces événements et de planifier des actions d’amélioration pour éviter leur répétition ou pour mettre en place des moyen de lutter contre leurs conséquences.
La participation à ce projet permettra aux MSP :
- De participer à un projet de recherche régional et faire avancer la connaissance sur les EIAS en soins primaires,
- D’améliorer la qualité et la sécurité des soins qu’elle prodigue via la mise en place accompagnée d’une démarche d’amélioration continue basée sur l’analyse des EIAS,
- De ritualiser un temps d’échange entre professionnels sur leur pratique,
- De faire valoir le plus haut niveau d’engagement sur la qualité de l’ACI dédiée à la démarche qualité,
- A plus large échelle, de participer au développement de la culture sécurité parmi les professionnels de ville.
Objectif(s)
Objectif principal :
- Décrire les EIAS survenant en MSP dans le cadre de l’exercice coordonné selon la classification internationale PISA.
Objectifs secondaires :
- Étudier l’acceptabilité du système d’apprentissage par les équipes,
- Décrire la mobilisation effective de la plateforme par les professionnels,
- Décrire l’appropriation de la mise en œuvre de la démarche de gestion des risques par la MSP.
Public visé
- Secteur : Ville
- Personnes : Encadrement, Médicaux, Paramédicaux, Référents qualité-risques, Tous professionnels impliqués dans cette thématique
Contribution
Ce projet est porté par plusieurs partenaires :
- Le Département de Médecine Générale (DMG) de l’Université de Nantes, en tant que co-porteur et investigateur principal,
- QualiREL Santé en tant que co-porteur et investigateur associé,
- Le CHU de Nantes en tant que promoteur du projet de recherche.
Partenariats

Méthodologie
Le projet EVIDENS-Prim propose d’accompagner des équipes de maisons de santé pluriprofessionnelle (MSP) pour qu’elles puissent initier une démarche de gestion des risques basée l’analyse des EIAS et la mettre en œuvre sur le long terme. Le référent qualité de la MSP est placé comme pilote de la MSP et est appuyé par QualiREL Santé, étape par étape.
Le projet associe :
- Un accompagnement individuel des équipes : sensibilisation, formation initiale, points d’étape tous les 6 mois, guide méthodologique, outils de communication…
- Une plateforme web sécurisée, permettant la déclaration des EIAS, l’organisation de leur analyse, le suivi des actions d’amélioration et le partage d’expérience.
Modalités de participation
Le recrutement est actuellement achevé.
Nous avons le plaisir d’accompagner 16 MSP à travers la région dans le cadre de ce projet.
Vous souhaitez un accompagnement semblable en dehors du projet de recherche ? Contactez l’équipe de QualiREL santé pour que nous puissions en discuter !
Liste des fichiers à télécharger
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Flyer Evidens Prim
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Notice d’information données personnelles - Recherche EVIDENS Prim - Patients
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Notice d’information données personnelles - Recherche EVIDENS Prim - Professionnels



