En France, chaque année, environ 5 à 6,5% des suicides se déroulent en établissement de santé, dont environ un tiers dans les établissements non psychiatriques. L’incidence du suicide en milieu hospitalier est estimée à 250 pour 100 000 admissions dans les hôpitaux psychiatriques, et à 1,8 pour 100 000 admissions dans les hôpitaux généraux, soit quatre à cinq fois plus qu’en population générale. (1)

Les suicides sont un des évènements indésirables les plus fréquemment remontés à la Haute Autorité de Santé dans le cadre du dispositif de déclaration des évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) en France (439 suicides sur 2007 EIGS reçus de 2017 à 2019). (2)

L’impact émotionnel d’un décès par suicide au sein d’une unité de soin est important. Il renvoie en effet les professionnels à de nombreux questionnements en lien avec leur responsabilité, tant soignante que hiérarchique, leurs compétences professionnelles, voire leur propre mort. La découverte du corps, parfois encore vivant, est un moment critique qui peut conduire à une réponse désorganisée de l’équipe soignante non préparée à ce type d’évènement, notamment aux premiers secours, et une exposition des autres patients / résidents de l’unité qu’il faudra ensuite accompagner. L’information des proches est un moment sensible auxquels de nombreux médecins, notamment en santé mentale, ne sont pas préparés (3). L’absence de formation à la postvention (4) combinée à la crainte de recherche de responsables facilite le recours à une attitude fataliste et à une tendance à « passer à autre chose » sans recours à une Revue de Morbidité Mortalité.

La prédictibilité d’un passage à l’acte suicidaire est très difficile (5). Par ailleurs, empêcher le passage à l’acte n’est pas toujours possible, malgré des conditions de soins, de communication et de sécurité optimales (6). Toutefois, la prévention du suicide en établissement de santé semble fortement améliorable. Selon une étude réalisée dans les Hauts-de-France, les actions de repérage du risque suicidaire et de prévention sont relativement peu utilisées. La prévention peut être améliorée par différentes mesures : l’optimisation du repérage et de la prise en charge des patients / résidents à risque suicidaire, la sécurisation de l’environnement et de l’équipement, la formation des équipes soignantes, l’implication du patient / résident et de son entourage dans les soins, et la préparation des sorties (permission puis fin d’hospitalisation). La formation est essentielle dans la mesure où plusieurs études ont montré la difficulté de nombreux professionnels à explorer le risque suicidaire. Enfin, il apparait important de développer les pratiques de postvention, qui sont les mesures à prendre après un passage à l’acte suicidaire dans un établissement (développement du partage d’expérience, amélioration du soutien aux autres patients / résidents et aux soignants de l’unité, ainsi qu’à l’entourage). (7)

Ce document a pour objectif d’aider à la mise en place d’une analyse approfondie des causes suite à la survenue d’un suicide et tentative de suicide.

La méthode d’analyse approfondie des causes reste basée sur l’utilisation de méthodes connues, comme par exemple la méthode ALARM, mais les éléments abordés dans le questionnaire proposé peuvent être utilisés en complément, afin d’envisager les différentes causes possibles du suicide.

Ce questionnaire aborde les éléments suivants :

• L’évaluation du risque suicidaire
• Les mesures institutionnelles
• Les mesures spécifiques mises en place en cas d’identification du risque suicidaire
• Les mesures mises en œuvre au décours et après le geste suicidaire

Ce questionnaire permet une analyse complémentaire à réaliser préférentiellement de manière pluridisciplinaire.

Les problématiques identifiées pourront ainsi vous aider à définir des actions d’amélioration en termes de prévention et de prise en charge.

Si vous souhaitez vous l’approprier il est disponible sur demande par mail auprès de QualiREL Santé : contact@qualirelsante.com

La survenue d’un suicide ou d’une tentative de suicide d’un patient au sein d’une structure est toujours un événement marquant, à toutes les échelles. Il est néanmoins possible de revenir sur la situation pour en tirer des enseignements et améliorer les pratiques professionnelles.

En effet, même si l’action finale vient du patient, il est possible de questionner sa prise en charge en explorant par exemple les questions du repérage du risque, de l’alerte, de la sécurisation, etc. La situation peut également amener à explorer de façon plus large la gestion de ce risque au niveau de la structure.

Un suicide / tentative de suicide peut ainsi être considéré comme un EIGS (Evénement Indésirable Grave associé aux Soins) et faire l’objet d’une analyse de causes et d’une déclaration sur le portail national de signalement des événements sanitaires indésirables, comme tout autre EIGS.

Les différents outils proposés visent à accompagner le questionnement autour d’un suicide / tentative de suicide afin d’améliorer les pratiques, aussi bien au niveau des professionnels que de la structure.

L’infographie ci-dessous récapitule la démarche à suivre pour analyser ce type d’événement et donne des aides pour formuler sa déclaration sur le portail national de signalement.

Les outils cités sont en lien ci-dessous ou en téléchargement direct en bas de page.

Fiches de retour d’expérience concernant le suicide :

• sur le site de QualiREL Santé
• sur le site de la FORAP
• HAS, Flash sécurité Patient « Suicide. Mieux vaut prévenir que mourir », 2022

En cas de besoin d’aide pour l’accompagnement pour les professionnels concernés, n’hésitez pas à prendre contact par exemple avec l’association SPS « Soins aux Professionnels de la Santé ».

Si vous avez des difficultés à l’utilisation de ces outils, n’hésitez pas à prendre contacte avec l’équipe de la mission EIGS de QualiREL santé.

QualiREL Santé et le GCS eSanté Pays de la Loire, avec le soutien de l’ARS Pays de la Loire, se sont associés pour vous proposer une journée sur la thématique de l’identitovigilance ! Cette journée s’est organisée en deux temps :

• de 9h20 à 12h : un webinaire sur l’identitovigilance (cf. le replay ci-dessous)
• de 14h30 à 16h30 : des ateliers découverte du serious game Sant’escape « il était une fois l’identitovigilance »

Accompagner les managers et les professionnels de terrain dans le domaine de la qualité et la sécurité des soins est notre mission au sein de QualiREL Santé, Structure Régionale d’appui (SRA) à la qualité des soins et la sécurité des patients des Pays de la Loire.

Alors que la gestion des évènement indésirables associés aux soins est investie depuis de nombreuses années en santé, elle se développe dans les structures médico-sociales, dont les Services Autonomie à Domicile. Les attendus de la Haute Autorité de Santé au sein de son référentiel (nouveau dispositif d’évaluation) pour les établissement et services sociaux et médico-sociaux [1], ses recommandations [2] ainsi que les évolutions réglementaires dans le domaine de la sécurité des soins, et plus particulièrement la gestion des Evènements Indésirables Grave associés aux Soins (EIGS) [3], s’avèrent de véritables leviers pour instaurer une dynamique de structuration dans les structures médico-sociales.

Forte d’une première expérience avec la création d’un kit pour l’Amélioration de la Gestion des Evènements indésirables en EHPAD e-kiPAGE en 2017 et du dynamisme de sa Communauté de Pratiques Services de Soins Infirmiers à Domicile (rebaptisé Services Autonomie à Domicile en juillet 2023 [4]) ; QualiREL Santé a engagé une adaptation du kit e-kiPAGE au contexte des Services Autonomie à Domicile (SAD) dès 2020 pour aboutir à ce guide.

Il est destiné aux managers (directeur, responsable de service, encadrant, responsable de coordination) pour les accompagner dans la conduite de projet de structuration d’une démarche de gestion des évènements indésirables associés aux soins et actes d’accompagnement en SAD.

Les outils de communication sont téléchargeables au bas de cette page, sauf l’escape game qui est disponible sur une page internet dédiée, cliquez ici.

De nombreuses études ont montré que les personnes présentant des troubles mentaux décédaient plus que la population générale. Deux méta-analyses réalisées en 1998 par Harris[1] et en 2010 par Lawrence[2] recensent respectivement 152 et 85 articles rapportant une surmortalité chez ces patients. En France, une étude menée par Charrel et al. montre que les patients hospitalisés en psychiatrie ont 4 fois plus de risques de décéder que la population générale (et un risque presque 14 fois plus élevés chez les 18-34 ans)[3]. Cette étude montre que les causes des décès sont variées. Les causes externes (suicides, accidents…) sont à l’origine d’environ un tiers des décès, avec une part plus importante chez les sujets jeunes. Mais les décès de cause « naturelle » représentent environ 60% des décès observés, avec là aussi un risque de décès majoré par rapport à la population générale.

Parmi ces décès, une part importante est en lien avec une mort subite : mort naturelle survenant de façon inattendue. L’incidence des décès par mort subite en psychiatrie semble en augmentation depuis plusieurs décennies (elle est passée de 7 pour 100 000 entre 1984 et 1998 à 125 pour 100 000 entre 2005 et 2009 dans un établissement de psychiatrie de New-York)[4]. Une part importante de ces décès reste inexpliquée, y compris parfois après une autopsie.

Différentes hypothèses ont été émises pour expliquer la surmortalité chez les patients atteints de troubles psychiatriques : des hypothèses psychosociales (anamnèse difficile, signes d’alerte pouvant être masqués, manque d’intérêt des psychiatres pour la santé somatique, stigmatisation des patients psychiatriques par les somaticiens…) et des hypothèses biopsychologiques (effet des médications psychotropes sur l’axe hypothalamo-hypophysaire, déplétion immunitaire observée après un état aigu…). Il est certain que la présence d’une affection psychiatrique n’empêche pas la présence simultanée d’affections physiques. On estime ainsi que plus de 75% des patients atteints de troubles psychiatriques présentent une affection somatique significative[5].

Selon Vaille et al, l’étude des morts subites chez les patients atteints de schizophrénie met en évidence diverses étiologies : les décès liés au stress, les morts subites d’origine cardiovasculaire (souvent suite à un allongement de l’intervalle QT), et celles d’origine non cardio-vasculaire (fausse route et asphyxie, embolie pulmonaire, épilepsie, occlusion intestinale). Le rôle des médicaments psychotropes, souvent évoqué, reste difficile à mettre en évidence[6]. Dans l’étude menée par Manu et al, la prise de psychotropes (quelle que soit la classe) n’apparait pas comme un facteur de risques de survenue d’un décès inexpliqué, au contraire de la présence d’une comorbidité par diabète et/ou dyslipidémie[7].

Les potentielles causes des décès inexpliqués en psychiatrie peuvent ainsi être très variées :

• Troubles du rythme cardiaque favorisés par la prise de psychotropes,
• Accidents thrombo-emboliques favorisés par la diminution de la mobilité (en particulier en cas de contention-isolement) et la prise de médicaments psychotropes,
• Effets indésirables dus à des médicaments, notamment les neuroleptiques (syndrome malin des neuroleptiques),
• Troubles digestifs graves (syndromes occlusifs, iléus…) favorisés par une hygiène de vie défaillante, la prise de médicaments psychotropes ou le sevrage en nicotine,
• Mort subite inattendue et inexpliquée en lien avec l’épilepsie,

Ce document a pour objectif d’aider à la mise en place d’une analyse approfondie des causes suite à la survenue d’un décès inattendu et dont l’origine est inexpliquée, notamment en psychiatrie.

La méthode d’analyse approfondie des causes reste basée sur l’utilisation de méthodes connues, comme par exemple la méthode ALARM, mais les éléments abordés dans ce document peuvent être utilisés en complément, afin d’envisager les différentes causes possibles du décès, même si celles-ci ne sont pas connues.

Les questions suivantes sont à poser à l’équipe ayant pris en charge le patient ; elles peuvent être abordées lors de la séance d’analyse, ou envoyées préalablement à l’équipe. Il n’est pas attendu une réponse précise pour chaque élément. Les problématiques identifiées, pouvant conduire à la mise en place d’une action d’amélioration, peuvent faire l’objet d’un commentaire.

Elles explorent :

• Les recherches sur la cause du décès
• Les recherches sur les potentiels facteurs déclencheurs
• Les recherches sur les barrières d’atténuation/récupération

Ce questionnaire permet une analyse complémentaire à réaliser préférentiellement de manière pluridisciplinaire.

Les problématiques identifiées pourront ainsi vous aider à envisager les différentes causes possibles du décès. Elles peuvent vous permettre également  de définir les potentiels facteurs déclencheurs et vous amener ainsi à  une recherche de barrières d’atténuation et de récupération.

Suite à la survenue, au signalement et à l’analyse d’événement indésirable grave associés aux soins (EIGS) dans les structures de santé ligérienne, QualiREL Santé vous propose des fiches de retour d’expérience (fiches rex) afin de mutualiser les enseignements qui peuvent être retenus de ces analyses.

Ces fiches sont réalisées à partir des EIGS saisis sur le portail national de signalement ou d’EIAS porteurs d’enseignements, après accord de la structure concernée, ou peuvent être soumises directement à QualiREL par les structures.

Des fiches rex sont également élaborées à partir d’EIAS à l’occasion du challenge FORAP « Ensemble, agissons pour la sécurité des patients », mené depuis 2021.

Plus d’informations au sujet du Challenge sur la page dédiée.

Retrouvez les fiches rex des SRA d’autres régions sur le site de la FORAP : Cliquez ici !

A venir

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La surveillance des signaux des situations à risques et/ou dommageables chez les patients/résidents non touchés par le Covid-19 est essentielle pour la qualité et la sécurité des soins en contexte épidémique.

Dans le cadre de sa mission de Structure Régionale d’Appui à la Qualité et la Sécurité des Soins, QualiREL Santé s’est mobilisé auprès des professionnels de santé et structures pour recueillir les ruptures et/ou dysfonctionnements dommageables dans la prise en charge des patients non atteints par le Covid-19 lors du premier confinement national, du 10 avril au 31 août 2020. Cette enquête a permis d’éclairer le contexte régional en Pays de la Loire et d’aider aux décisions prises en région.

Afin de continuer à documenter et éclairer le contexte de ces prises en charge en cette nouvelle période de crise, QualiREL a relancé, à l’occasion du second confinement national dès le 09 novembre, ce vaste recueil d’expériences. Il s’adresse à l’ensemble des structures sanitaires et médico-sociales, professionnels et associations agréées du système de santé intervenant en santé de la région Pays de la Loire. (Cliquez ici). En cas de difficultés d’accès au questionnaire en ligne, vous pouvez télécharger sa version pdf en bas de page.

Dernier rapport disponible : Édition 8 – Données du 01 novembre au 31 décembre 2020

L’enquête a été relancée entre le 07 novembre et le 31 décembre pour la nouvelle période de confinement national et est à nouveau suspendue pour révision du protocole. Les éditions précédentes sont à retrouver en bas de page en téléchargement.