Créé le 25 septembre 2023, modifié le 7 décembre 2023
Contexte lié à l'outil
Accompagner les managers et les professionnels de terrain dans le domaine de la qualité et la sécurité des soins est notre mission au sein de QualiREL Santé, Structure Régionale d’appui (SRA) à la qualité des soins et la sécurité des patients des Pays de la Loire.
Alors que la gestion des évènement indésirables associés aux soins est investie depuis de nombreuses années en santé, elle se développe dans les structures médico-sociales, dont les Services Autonomie à Domicile. Les attendus de la Haute Autorité de Santé au sein de son référentiel (nouveau dispositif d’évaluation) pour les établissement et services sociaux et médico-sociaux [1], ses recommandations [2] ainsi que les évolutions réglementaires dans le domaine de la sécurité des soins, et plus particulièrement la gestion des Evènements Indésirables Grave associés aux Soins (EIGS) [3], s’avèrent de véritables leviers pour instaurer une dynamique de structuration dans les structures médico-sociales.
Forte d’une première expérience avec la création d’un kit pour l’Amélioration de la Gestion des Evènements indésirables en EHPAD e-kiPAGE en 2017 et du dynamisme de sa Communauté de Pratiques Services de Soins Infirmiers à Domicile (rebaptisé Services Autonomie à Domicile en juillet 2023 [4]) ; QualiREL Santé a engagé une adaptation du kit e-kiPAGE au contexte des Services Autonomie à Domicile (SAD) dès 2020 pour aboutir à ce guide.
[1] Décret n° 2022-695 du 26 avril 2022 modifiant le décret n° 2021-1476 du 12 novembre 2021 relatif au rythme des évaluations de la qualité des ESMS
[2] L’analyse des évènements indésirables associés aux soins (EIAS) : mode d’emploi ; guide méthodologique ; Haute Autorité de Santé ; 2021
[3] Décret n° 2016-1606 du 25 novembre 2016 relatif à la déclaration des événements indésirables graves associés à des soins et aux structures régionales d’appui à la qualité des soins et à la sécurité des patients
[4] Décret n°2023-608 du 13 juillet 2023 relatif aux services autonomie à domicile mentionnés à l’article L.313-1-3 du code de l’action sociale et des familles et aux services d’aide et d’accompagnement à domicile relevant des 1e et 16e du I de l’article L. 312-1 du même code. Annexe 3-0 Cahier des charges paragraphe III- Accueil et accompagnement de la personne.
Objectif(s)
Il est destiné aux managers (directeur, responsable de service, encadrant, responsable de coordination) pour les accompagner dans la conduite de projet de structuration d’une démarche de gestion des évènements indésirables associés aux soins et actes d’accompagnement en SAD.
Description
1. Ce guide se compose de 4 chapitres :
« Aborder la culture de gestion des risques »,
« Le pilotage de la démarche de gestion des EIAS »,
“Le virage de bord pour l’analyse d’un évènement indésirable”,
« Le mode croisière pour faire vivre la gestion des EIAS« ,
correspondant à des étapes différentes de structuration de votre démarche et proposant des clefs de repères et des outils opérationnels et pédagogiques (tous accessibles sur le site internet de QualiREL Santé).
2. Les Outils de structuration
3. L’outil d’évaluation des EIAS adapté à la méthode des Tempo Dom’©
4. Les Outils de communication
Les outils de communication sont téléchargeables au bas de cette page, sauf l’escape game qui est disponible sur une page internet dédiée, cliquez ici.
5. Les e-learning
E-learning de SENSIBILISATION des professionnels à la déclaration des évènements indésirables :
e-learning de STRUCTURATION d’un système de signalement des évènements indésirables :
Le 3ème e-learning ANALYSE est partie intégrante du DEUXIÈME volet
Liste des fichiers à télécharger
Créé le 4 novembre 2022, modifié le 29 février 2024
Résumé
QualiREL Santé et le GCS eSanté Pays de la Loire, avec le soutien de l’ARS Pays de la Loire, se sont associés pour vous proposer une journée sur la thématique de l’identitovigilance ! Cette journée s’est organisée en deux temps :
- de 9h20 à 12h : un webinaire sur l’identitovigilance (cf. le replay ci-dessous)
- de 14h30 à 16h30 : des ateliers découverte du serious game Sant’escape « il était une fois l’identitovigilance »
Auteur
Intervenants
9h20 à 9h30 : Ouverture de la journée
- Bernard Geoffroy, Chargé de mission eSanté, ARS Pays de la Loire,
- Laure Maufrais, Responsable du pôle parcours, GCS eSanté Pays de la Loire,
- Noémie Terrien, Coordinatrice responsable de QualiREL Santé.
9h30 à 10h : Identitovigilance : Quelles évolutions et comment être accompagné en région
- Bernard Geoffroy, Chargé de mission eSanté, ARS Pays de la Loire,
- Soizick Gouy, Cheffe de projet INS – Référente régionale INS/identitovigilance, GCS eSanté Pays de la Loire,
- Solenne Rive, Chargée de missions, QualiREL Santé
- Véronique Pouzet, Chargée de missions, QualiREL Santé
10h à 11h30 : Regards croisés sur l’identitovigilance : Retours d’expériences d’établissements sur la mise en place de l’INS et la structuration de l’identitovigilance dans leurs établissements
REX n°1 : Résidences de l’Aune (secteur médico-social)
- Irène Chaigneau, Responsable qualité gestion des risques et responsable du système d’information,
- Delphine Herrault, Cadre de santé.
REX n°2 : Fondation Georges Coulon (secteurs médico-social et sanitaire)
- Sandra MARIGOT, Responsable Qualité et Gestion des Risques,
- Céline MONTAUD, Agent du Service Frais de séjour,
- Marc PAVLAUD, Cadre de Santé,
- Olivia SCRIBOT, Agent du bureau des Entrées/Sorties.
REX n°3 : Centre hospitalier de Saint Nazaire (secteur sanitaire)
- Sandrine Rimoldi, Identitovigilante,
- Charles-Elie Averty, Référent Identitovigilant,
- Déborah Gilles, Assistante médico-administrative, consultations externes de médecine,
- Ingrid Guillou, Bureau des entrées de psychiatrie,
- Anne-Sophie Guyon, Coordinatrice des secrétariats médico-administratifs;
11h30 à 12h : Il était une fois l’identitovigilance … un jeu sérieux pour sensibiliser et accompagner votre démarche
- Soizick Gouy, Cheffe de projet INS – Référente régionale INS/identitovigilance, GCS eSanté Pays de la Loire,
- Solenne Rive, Chargée de missions, QualiREL Santé,
- Véronique Pouzet, Chargée de missions, QualiREL Santé.
12h : Conclusion
Liste des fichiers à télécharger
Résumé
« La culture de sécurité des soins est un ensemble de manières de faire et de penser qui contribuent à la sécurité du patient et qui sont partagée au niveau de l’organisation (équipe de professionnels, établissement de sante). » Haute Autorité de Santé
Les nombreux travaux en matière d’analyse des événements indésirables en milieu de soins nous démontrent que leurs causes sont rarement liées au manque de connaissance des professionnels. Défaillance dans l’organisation, absence de vérification, défaut de coordination ou insuffisance de la communication contribuent le plus souvent à la survenue de ces événements indésirables et s’inscrivent dans un manque de culture partagée sur la sécurité des soins.
Cette culture partagée est essentielle à la pérennité des actions et démarches en matière de qualité et sécurité des soins. Elle contribue implicitement aux performances des organisations et pratiques. Ainsi, connaître son propre niveau de culture sécurité avant de mettre en place des actions pour en favoriser sa progression semble incontournable pour leur réussite.
Evaluer la culture de sécurité présente en soi un intérêt pédagogique fort et permet déjà de la faire progresser par une prise de conscience de son existence.
Après le déploiement d’une enquête nationale de mesure de la culture de sécurité en EHPAD, la FORAP s’est associée à la Haute Autorité de Santé pour proposer à l’ensemble des établissements de santé français de mener une mesure de la culture de sécurité des soins auprès de ses équipes en 2023.
QualiREL Santé, partie-prenante dans le portage national de ces travaux, a décliné la campagne pour l’ensemble des établissements de santé de la région Pays de la Loire.
Ce projet a été porté par la Haute Autorité de Santé et la FORAP, fédération des Structures Régionales d’Appui à la Qualité des Soins et la Sécurité des Patients.
- Retrouvez les recommandations portant sur la culture de Sécurité par la Haute Autorité de Santé : cliquez ici
- Retrouvez les travaux portés par la FORAP en matière d’appui au développement de la culture de sécurité : cliquez ici
Les objectifs de la campagne étaient de permettre aux établissements sanitaires volontaires de :
- Disposer d’un diagnostic (partagé) de la culture de sécurité des professionnels à l’échelle de l’établissement ou des collectifs de travail identifiés.
- Définir, après analyse des résultats avec les professionnels, des actions permettant d’améliorer les dimensions de la culture de sécurité les moins développées.
Cette campagne a été menée au printemps 2023 auprès de 661 établissements à l’échelle nationale, et de 49 établissements et 115 collectifs de travail en région Pays de la Loire.
Vous retrouverez ci-dessous les webinaires nationaux et régionaux Pays de la Loire de lancement et de restitution des résultats.
Mots clés(s)
Créé le 5 décembre 2023, modifié le 29 août 2024
Objectif(s)
- Mener une réflexion en lien avec les évolutions réglementaires sur les situations de maltraitance ayant fait l’objet de travaux de nomenclature et d’une définition de la maltraitance inscrite dans la loi du 7 février 2022.
- Etre sensibilisé aux notions fondamentales sur le sujet et au vocabulaire partagé sur les maltraitances
- Aborder les maltraitances d’un point de vue systémique : l’enjeu d’une démarche d’amélioration continue de la qualité et la sécurité des patients et des personnes accompagnées
- Echanger sur les actions à mettre en œuvre pour prévenir la maltraitance et promouvoir la bientraitance.
- S’approprier une méthode permettant de garantir le respect des droits des patients/personnes accompagnées
- Rendre l’usager acteur et s’assurer de la satisfaction de ce dernier et de son entourage.
- S’assurer du respecter des libertés individuelles.
- Disposer d’une cartographie des risques de maltraitances permettant d’objectiver les barrières de sécurité à mettre en place aux différents niveaux de fonctionnement de la structure
- Echanger sur les ressources adaptées sur le sujet de la maltraitance
- Améliorer les pratiques professionnelles au bénéfice de la qualité et de la sécurité des soins et/ou de l’accompagnement
Eléments de contenu
Au programme :
S’approprier une méthode pro active afin d’être en mesure d’animer un groupe de travail dont le but est d’analyser en équipe pluridisciplinaire, avec les patients, les personnes accompagnées et les familles le parcours de soins et/ou d’accompagnement et les risques de maltraitances :
– S’appuyer sur les bonnes pratiques existantes, réaliser un état des lieux
– Renforcer la démarche de prévention des risques en lien avec la démarche qualité
– Accompagner à une approche réflexive par les risques de maltraitance sur les pratiques individuelles et collectives
– Questionner le niveau de responsabilité individuelle, collective et institutionnelle sur ces risques
– Renforcer la prise en compte de la singularité des personnes accueillies dans une démarche de coconstruction entre professionnels et le patient / personne accompagnée et sa famille (projet de vie, projet de soins personnalisé).
– Replacer les enjeux de traçabilité dans une démarche d’amélioration continue de la qualité et de l’accompagnement.
-Les ressources disponibles pour avancer
Pré-requis
- Cet atelier s’adresse aux Directeurs, directeurs des soins, cadres et encadrants d’équipes, responsables qualité souhaitant s’impliquer sur le sujet de la maltraitance.
- Cet atelier est proposé en présentiel
Public visé
- Secteur : sanitaire, médico-social Ehpad, médico-social Handicap, médico social SSIAD
- Personnes : directeurs, encadrement, référents qualité-risques, tous professionnels impliqués dans cette thématique
Sessions
Nombre de participants maximum par session : 10
- 30/05/2024 de 09:30 à 17:00 – Nantes (44 000)
- 15/10/2024 de 09:00 à 17:30 – Angers (49 000)
Modalités d'inscription
- Etablissement adhérent : atelier compris dans le montant d’adhésion (dans la limite de 2 professionnels par adhésion administrative et par thématique)
- Professionnel supplémentaire ou établissement non adhérent : 300€ par professionnel pour 1 journée / 150€ par professionnel pour ½ journée
- QualiREL Santé se réserve le droit d’annuler toute session au regard du nombre de participants