Créé le 26/03/2025
Contexte
La mise en place d’un dispositif de gestion des Évènements Indésirables Associés aux Soins (EIAS) est une priorité pour la sécurité des soins / de l’accompagnement.
Cette démarche suit le principe du retour d’expérience sur les EIAS, basé sur 4 étapes : connaitre les EIAS, comprendre savoir les analyser, agir pour définir des plans d’actions sécurisants et Partager pour communiquer sur les enseignements.
QualiREL Santé vous accompagne pour faciliter l’appropriation des enjeux relatifs à la gestion des EIAS.
Notre appui propose des actions de communication, de sensibilisation et de partage d’expérience.
Ce parcours aborde l’enjeu de placer la gestion des risques comme levier du management par la qualité.
L’équipe de QualiREL Santé s’associe à une patiente partenaire pour intégrer la place de l’usager au sein de ce parcours. Des échanges avec cette patiente partenaire sont prévus dans le parcours pour apporter un point de vue « patient » sur la gestion des EIAS.
Le challenge FORAP « Ensemble agissons pour la sécurité des patients et des personnes accompagnées » est intégré à ce parcours et les équipes inscrites sont invitées à participer à l’ensemble de ces étapes.
#ManagementQualité #RetourExpérience #EIAS #FeuilleDeRouteNationaleSécuritéDesPatients
Objectif(s)
Ce parcours d’appui collectif vous permet de :
- Acculturer les professionnels à la culture juste et la manière de la mettre en œuvre
- Connaitre les fondamentaux de la gestion des EIAS
- Comprendre la dynamique de survenue d’un EIAS
- Connaître et expérimenter les étapes d’analyse systémique d’un EIAS
- Intégrer le récit du patient / de la personne accompagnée dans l’analyse systémique
Modalités de participation
Créé le 4 mai 2018, modifié le 30 novembre 2023
Contexte lié à l'outil
La gestion des risques en EHPAD constitue un enjeu majeur pour la sécurité des résidents. En effet, d’après une étude menée par notre structure en 2017 [1], chaque année, 13,9 événements indésirables associés aux soins (EIAS) pour 100 résidents-semaines surviendraient en EHPAD, dont 2,7 % seraient considérés comme graves.
En tant que structure régionale d’appui (SRA) à la qualité et à la sécurité des soins, QualiREL Santé a pour mission d’accompagner les structures de santé dans le développement de la culture de la qualité et de la sécurité des soins, qui intègre, entre autres, la culture du travail en équipe [2]. Ce jeu d’évasion (escape game) sur la gestion des risques, constitue un outil de sensibilisation des personnels de santé ludique et innovant au service de la culture de sécurité et du travail en équipe, en complément d’autres ressources proposées déjà par QualiREL Santé sur ces sujets [3]. Cet escape game a été conçu en collaboration avec une société d’événementiel locale (Sharewood’Anim) et un EHPAD de la région (EHPAD de Montfort – Vendée), en vue de maîtriser à la fois les aspects méthodologiques (expertise méthode) et techniques (expertise métier). Cet outil est destiné exclusivement aux EHPAD (dans un premier temps), avec une possible adaptation aux activités de soins de suite et de réadaptation (SSR) et aux soins de longue durée (SLD).
L’utilisation de cet escape game, en tant qu’outil de sensibilisation ludique, novateur et collaboratif, doit s’inscrire dans le cadre plus global de la démarche qualité et de gestion des risques de l’EHPAD, en réponse à des objectifs fixés par ses managers (directeur, médecin coordonnateur, cadre de santé, IDEC). Il s’agit donc d’un outil, parmi de nombreux autres (ex : kit e-kiPAGE, questionnaire de mesure du climat de sécurité en EHPAD, etc.), au service d’une même démarche qualité et de gestion des risques.

Objectif(s)
Ce jeu d’évasion (escape game) a pour objectif de sensibiliser le personnel d’EHPAD à la culture de sécurité*, en mettant en avant la plus-value du travail en équipe dans la gestion des risques, en particulier a posteriori (erreurs et événements indésirables).
En tant qu’outil de formation par la simulation, ce jeu permet à un groupe de participants d’endosser plusieurs rôles en vue de résoudre diverses énigmes qui leur apparaissent au fil de la partie.
La mécanique de jeu proposée (scénario, énigmes, etc.) sert de fil rouge aux objectifs et messages pédagogiques en matière de gestion des risques.
* La culture de sécurité intègre 4 composantes :
- Culture du reporting (signalement des erreurs et des événements indésirables associés aux soins)
- Culture juste (équité de traitement du personnel dans le cadre des défaillances humaines : erreurs, transgressions)
- Culture du retour d’expérience (REX) (analyse approfondie des événements indésirables associés aux soins)
- Culture du travail en équipe (travail en équipe efficace : communication, coordination…)
Référence : Enquêtes sur la culture de sécurité. Comprendre et agir. HAS-FORAP. Février 2019
Modalités de création
Ce jeu d’évasion (escape game) a été conçu en collaboration avec une agence d’événementiel locale (Sharewood’Anim) et un EHPAD de la région (EHPAD Montfort à Saint-Laurent-sur-Sèvre), grâce à l’organisation de plusieurs réunions de travail et d’une expérimentation “en conditions réelles” au sein de la résidence.
Description
Le jeu d’évasion (escape game) est proposé en 2 versions*, dont la version Classique, téléchargeable depuis la rubrique Liste des fichiers à télécharger en bas de page : cette version comprend le guide d’animation et le contenu de jeu de base (cartes, éléments à imprimer, etc.).
Modalités d'utilisation
Le jeu d’évasion (escape game) est livré sous forme de guide d’animation, présentant :
- le jeu : explication des règles, présentation des cartes, etc.
- les modalités de préparation du jeu : identification d’un espace adapté, installation du matériel, etc. ;
- les modalités d’animation d’une séance : supervision de la séance, accompagnement des participants (facilitation), débriefing, etc.
La version Plus est composée d’énigmes supplémentaires et d’un kit d’objets additionnels (Cf. Rubrique Modalités d’accès à l’outil ci-dessous).
Modalités d'accès
Le jeu d’évasion (escape game) existe en 2 versions :
- Version Classique : directement téléchargeable depuis la rubrique Liste des fichiers à télécharger ci-dessous
- Version Plus : accessible depuis la boutique en ligne de l’agence d’événementiel locale.
Liste des fichiers à télécharger
La participation d’un SSIAD aux travaux de la communauté de pratiques est valide après signature d’une charte d’engagement au groupe de travail par la Direction du SSIAD et QualiREL Santé.
Les dates des rencontres 2024 seront communiquées directement aux membres de la COP SSIAD. Si vous souhaitez y participer, merci de nous contacter sur contact@qualirelsante.com.

