Date de création : 20 septembre 2017 / Date de modification : 02 avril 2025
Présentation
L’analyse de scénario est une méthode qui permet à une équipe de professionnels de travailler sur un événement indésirable associé aux soins survenu « ailleurs » afin d’identifier ses vulnérabilités face à ce risque et de décider d’action d’amélioration pour lutter contre. C’est donc une approche qui permet à la foie de faire de la sensibilisation sur un risque et d’améliorer les pratiques de façon concrète.
Ce kit vous propose un panel d’outils variés :
- Fiche repère « Favoriser le retour d’expérience : l’analyse de scénario » (issue du guide Easy Rex dans sa version 2015)
- Modèle de fiche projet
- Modèle de protocole d’analyse de scenario
- Fiche repère « Construire un scénario : les points clés »
Retrouvez des cas cliniques vous permettant de construire vos propres scénarios sur :
- Cas clinique et retours d’expérience de la Prévention Médicale
- Base de cas « analyse de scénario en hygiène » du Réseau CPIAS
- Vidéos Analyse de scénario des OMEDIT Bretagne et Normandie
- Fiches de retour d’expérience de QualiREL Santé
- La collection Flash sécurité patient de la HAS
- Les fiches REX des Structures Régionales d’Appui à la Qualité des Soins et la Sécurité des patients (FORAP)
Objectif
Proposer une boîte à outils pour l’animateur de séances d’analyse de scénario clinique permettant d’analyser un problème avec les professionnels d’une unité de soins afin de mettre en place des actions visant à éviter la réalisation du scénario étudié.
Modalités d'utilisation
Sollicitez un appui / conseil méthodologique auprès de l’équipe de QualiREL santé afin de vous permettre de :
- Replacer la méthode « analyse de scénario » dans la démarche de gestion des risques associés aux soins.
- Connaître les objectifs et les principes méthodologique de l’analyse de scénario.
- Être en capacité de mettre en œuvre et d’animer un projet d’analyse de scénario
Fichiers à télécharger
Contexte lié à l'outil
« La culture de sécurité des soins est un ensemble de manières de faire et de penser qui contribuent à la sécurité du patient et qui sont partagées au niveau de l’organisation (équipe de professionnels, établissement de sante). » Haute Autorité de Santé
Les nombreux travaux en matière d’analyse des événements indésirables en milieu de soins nous démontrent que leurs causes sont rarement liées au manque de connaissance des professionnels. Défaillance dans l’organisation, absence de vérification, défaut de coordination ou insuffisance de la communication sont le plus souvent à la racine de la survenue de ces événements indésirables et s’inscrivent dans un manque de culture partagée sur la sécurité des soins.
Cette culture partagée est essentielle à la pérennité des actions et démarches en matière de qualité et sécurité des soins. Elle contribue implicitement aux performances des organisations et pratiques. Ainsi, connaître son propre niveau de culture sécurité avant de mettre en place des actions pour en favoriser sa progression semble incontournable pour leur réussite.
Evaluer la culture de sécurité présente en soi un intérêt pédagogique fort et permet déjà de la faire progresser par une prise de conscience de son existence.
Pour ce faire, des outils de mesure standardisés ont été développés initialement dans les pays anglosaxons pour évaluer la perception des professionnels du climat de sécurité dans leur établissement. Ils ont été traduits et validés en France en particulier pour le secteur sanitaire. Ils ont été utilisés lors de campagne interrégionale (2015) ou nationale en France (2023), sous l’égide de la FORAP et de la HAS.
Objectifs
Les objectifs de la mesure de la culture de sécurité dans les établissements de santé, auprès de collectifs de travail bien identifiés, sont de :
- Disposer d’un diagnostic (partagé) de la culture de sécurité des professionnels à l’échelle de l’établissement ou des collectifs de travail identifiés,
- Définir, après analyse des résultats avec les professionnels, des actions permettant d’améliorer les dimensions de la culture de sécurité les moins développées.
Quand une mesure de la culture de sécurité est réalisée auprès d’un collectif de travail, il est très important d’en discuter les résultats avec ce collectif, afin d’obtenir un consensus sur ce qui fonctionne bien et ce qui est à améliorer dans l’équipe pour développer la culture de sécurité.
Description
Les documents suivants, téléchargeables en bas de page, sont à votre disposition pour mener à bien une campagne de mesure :
- un questionnaire d’auto-évaluation de vos capacités d’engagement,
- le guide d’enquête version 2024 élaboré par la FORAP et la HAS,
- un questionnaire standardisé de recueil de la perception des professionnels,
- un modèle de rapport de résultats,
- un document d’aide à la compréhension des résultats,
- un diaporama de présentation des résultats,
- un conducteur pour l’animation de la séance de présentation des résultats.
Vous pouvez également consulter :
- les documents d’aide pour mesurer et développer la culture de sécurité des soins élaborés par la Haute Autorité de Santé : cliquez ici
- les travaux portés par la FORAP en matière d’appui au développement de la culture de sécurité : cliquez ici
Modalités d'accès
Si vous souhaitez réaliser votre propre campagne de mesure au sein de votre établissement de santé et que vous êtes adhérent à QualiREL Santé, vous pouvez demander un accès aux outils sur la plateforme dédiée eFORAP.
Vous aurez ainsi accès aux documents et au questionnaire sous format dématérialisé.
Documents à télécharger
Créé le 7 décembre 2023
Contexte lié à l'outil
Accompagner les managers et les professionnels de terrain dans le domaine de la qualité et la sécurité des soins est notre mission au sein de QualiREL Santé, Structure Régionale d’appui (SRA) à la qualité des soins et la sécurité des patients des Pays de la Loire.
Alors que la gestion des évènement indésirables associés aux soins est investie depuis de nombreuses années en santé, elle se développe dans les structures médico-sociales, dont le secteur Handicap. Les attendus de la Haute Autorité de Santé au sein de son référentiel (nouveau dispositif d’évaluation) pour les établissement et services sociaux et médico-sociaux [1], ses recommandations [2] ainsi que les évolutions réglementaires dans le domaine de la sécurité des soins, et plus particulièrement la gestion des Evènements Indésirables Grave associés aux Soins (EIGS) [3], s’avèrent de véritables leviers pour instaurer une dynamique de structuration dans les structures médico-sociales.
Forte d’une première expérience avec la création d’un kit pour l’Amélioration de la Gestion des Evènements indésirables en EHPAD e-kiPAGE en 2017 et du dynamisme de sa Communauté de Pratiques Handicap ; QualiREL Santé a engagé une adaptation du kit e-kiPAGE au contexte des établissements du secteur Handicap dès 2021 pour aboutir à ce guide.
[1] Décret n° 2022-695 du 26 avril 2022 modifiant le décret n° 2021-1476 du 12 novembre 2021 relatif au rythme des évaluations de la qualité des ESMS
[2] L’analyse des évènements indésirables associés aux soins (EIAS) : mode d’emploi ; guide méthodologique ; Haute Autorité de Santé ; 2021
[3] Décret n° 2016-1606 du 25 novembre 2016 relatif à la déclaration des événements indésirables graves associés à des soins et aux structures régionales d’appui à la qualité des soins et à la sécurité des patients
Objectif(s)
Il est destiné aux managers (directeur, responsable de service, encadrant, responsable de coordination) pour les accompagner dans la conduite de projet de structuration d’une démarche de gestion des évènements indésirables associés aux soins et actes d’accompagnement du secteur Handicap.
Description
L’ensemble des outils sont téléchargeables au bas de cette page pour les adhérents à QualiREL Santé. Les outils de structurations et de communication sont personnalisables.
Ce guide se compose de 4 chapitres :
« Aborder la culture de gestion des risques »,
« Le pilotage de la démarche de gestion des EIAS »,
“Le virage de bord pour l’analyse d’un évènement indésirable”,
“Le mode croisière pour faire vivre la gestion des EIAS“,
correspondant à des étapes différentes de structuration de votre démarche et proposant des clefs de repères et des outils opérationnels et pédagogiques (tous accessibles sur le site internet de QualiREL Santé).

2. Les Outils de structuration

3. Les Outils de communication
Les outils de communication sont téléchargeables au bas de cette page.


4. Une enquête pour mieux comprendre
