• Mener une réflexion en lien avec les évolutions réglementaires sur les situations de maltraitance ayant fait l’objet de travaux de nomenclature et d’une définition de la maltraitance inscrite dans la loi du 7 février 2022.
• Etre sensibilisé aux notions fondamentales sur le sujet et au vocabulaire partagé sur les maltraitances
• Aborder les maltraitances d’un point de vue systémique : l’enjeu d’une démarche d’amélioration continue de la qualité et la sécurité des patients et des personnes accompagnées
• Echanger sur les actions à mettre en œuvre pour prévenir la maltraitance et promouvoir la bientraitance.
• S’approprier une méthode permettant de garantir le respect des droits des patients/personnes accompagnées
• Rendre l’usager acteur et s’assurer de la satisfaction de ce dernier et de son entourage.
• S’assurer du respecter des libertés individuelles.
• Disposer d’une cartographie des risques de maltraitances permettant d’objectiver les barrières de sécurité à mettre en place aux différents niveaux de fonctionnement de la structure
• Echanger sur les ressources adaptées sur le sujet de la maltraitance
• Améliorer les pratiques professionnelles au bénéfice de la qualité et de la sécurité des soins et/ou de l’accompagnement

Au programme : 

S’approprier une méthode pro active afin d’être en mesure d’animer un groupe de travail dont le but est d’analyser en équipe pluridisciplinaire, avec les patients, les personnes accompagnées et les familles le parcours de soins et/ou d’accompagnement et les risques de maltraitances :

– S’appuyer sur les bonnes pratiques existantes, réaliser un état des lieux

– Renforcer la démarche de prévention des risques en lien avec la démarche qualité

– Accompagner à une approche réflexive par les risques de maltraitance sur les pratiques individuelles et collectives

– Questionner le niveau de responsabilité individuelle, collective et institutionnelle sur ces risques

– Renforcer la prise en compte de la singularité des personnes accueillies dans une démarche de coconstruction entre professionnels et le patient / personne accompagnée et sa famille (projet de vie, projet de soins personnalisé).

– Replacer les enjeux de traçabilité dans une démarche d’amélioration continue de la qualité et de l’accompagnement.

-Les ressources disponibles pour avancer

• Cet atelier s’adresse aux Directeurs, directeurs des soins, cadres et encadrants d’équipes, responsables qualité souhaitant s’impliquer sur le sujet de la maltraitance.
• Cet atelier est proposé en présentiel

• Secteur : sanitaire, médico-social Ehpad, médico-social Handicap, médico social SSIAD
• Personnes : directeurs, encadrement, référents qualité-risques, tous professionnels impliqués dans cette thématique

Nombre de participants maximum par session : 10

• 30/05/2024 de 09:30 à 17:00 – Nantes (44 000)
• 15/10/2024 de 09:00 à 17:30 – Angers (49 000)

• Etablissement adhérent : atelier compris dans le montant d’adhésion (dans la limite de 2 professionnels par adhésion administrative et par thématique)
• Professionnel supplémentaire ou établissement non adhérent : 300€ par professionnel pour 1 journée / 150€ par professionnel pour ½ journée
• QualiREL Santé se réserve le droit d’annuler toute session au regard du nombre de participants

De nombreuses études ont montré que les personnes présentant des troubles mentaux décédaient plus que la population générale. Deux méta-analyses réalisées en 1998 par Harris[1] et en 2010 par Lawrence[2] recensent respectivement 152 et 85 articles rapportant une surmortalité chez ces patients. En France, une étude menée par Charrel et al. montre que les patients hospitalisés en psychiatrie ont 4 fois plus de risques de décéder que la population générale (et un risque presque 14 fois plus élevés chez les 18-34 ans)[3]. Cette étude montre que les causes des décès sont variées. Les causes externes (suicides, accidents…) sont à l’origine d’environ un tiers des décès, avec une part plus importante chez les sujets jeunes. Mais les décès de cause « naturelle » représentent environ 60% des décès observés, avec là aussi un risque de décès majoré par rapport à la population générale.

Parmi ces décès, une part importante est en lien avec une mort subite : mort naturelle survenant de façon inattendue. L’incidence des décès par mort subite en psychiatrie semble en augmentation depuis plusieurs décennies (elle est passée de 7 pour 100 000 entre 1984 et 1998 à 125 pour 100 000 entre 2005 et 2009 dans un établissement de psychiatrie de New-York)[4]. Une part importante de ces décès reste inexpliquée, y compris parfois après une autopsie.

Différentes hypothèses ont été émises pour expliquer la surmortalité chez les patients atteints de troubles psychiatriques : des hypothèses psychosociales (anamnèse difficile, signes d’alerte pouvant être masqués, manque d’intérêt des psychiatres pour la santé somatique, stigmatisation des patients psychiatriques par les somaticiens…) et des hypothèses biopsychologiques (effet des médications psychotropes sur l’axe hypothalamo-hypophysaire, déplétion immunitaire observée après un état aigu…). Il est certain que la présence d’une affection psychiatrique n’empêche pas la présence simultanée d’affections physiques. On estime ainsi que plus de 75% des patients atteints de troubles psychiatriques présentent une affection somatique significative[5].

Selon Vaille et al, l’étude des morts subites chez les patients atteints de schizophrénie met en évidence diverses étiologies : les décès liés au stress, les morts subites d’origine cardiovasculaire (souvent suite à un allongement de l’intervalle QT), et celles d’origine non cardio-vasculaire (fausse route et asphyxie, embolie pulmonaire, épilepsie, occlusion intestinale). Le rôle des médicaments psychotropes, souvent évoqué, reste difficile à mettre en évidence[6]. Dans l’étude menée par Manu et al, la prise de psychotropes (quelle que soit la classe) n’apparait pas comme un facteur de risques de survenue d’un décès inexpliqué, au contraire de la présence d’une comorbidité par diabète et/ou dyslipidémie[7].

Les potentielles causes des décès inexpliqués en psychiatrie peuvent ainsi être très variées :

• Troubles du rythme cardiaque favorisés par la prise de psychotropes,
• Accidents thrombo-emboliques favorisés par la diminution de la mobilité (en particulier en cas de contention-isolement) et la prise de médicaments psychotropes,
• Effets indésirables dus à des médicaments, notamment les neuroleptiques (syndrome malin des neuroleptiques),
• Troubles digestifs graves (syndromes occlusifs, iléus…) favorisés par une hygiène de vie défaillante, la prise de médicaments psychotropes ou le sevrage en nicotine,
• Mort subite inattendue et inexpliquée en lien avec l’épilepsie,

Ce document a pour objectif d’aider à la mise en place d’une analyse approfondie des causes suite à la survenue d’un décès inattendu et dont l’origine est inexpliquée, notamment en psychiatrie.

La méthode d’analyse approfondie des causes reste basée sur l’utilisation de méthodes connues, comme par exemple la méthode ALARM, mais les éléments abordés dans ce document peuvent être utilisés en complément, afin d’envisager les différentes causes possibles du décès, même si celles-ci ne sont pas connues.

Les questions suivantes sont à poser à l’équipe ayant pris en charge le patient ; elles peuvent être abordées lors de la séance d’analyse, ou envoyées préalablement à l’équipe. Il n’est pas attendu une réponse précise pour chaque élément. Les problématiques identifiées, pouvant conduire à la mise en place d’une action d’amélioration, peuvent faire l’objet d’un commentaire.

Elles explorent :

• Les recherches sur la cause du décès
• Les recherches sur les potentiels facteurs déclencheurs
• Les recherches sur les barrières d’atténuation/récupération

Ce questionnaire permet une analyse complémentaire à réaliser préférentiellement de manière pluridisciplinaire.

Les problématiques identifiées pourront ainsi vous aider à envisager les différentes causes possibles du décès. Elles peuvent vous permettre également  de définir les potentiels facteurs déclencheurs et vous amener ainsi à  une recherche de barrières d’atténuation et de récupération.

Suite à la survenue, au signalement et à l’analyse d’événement indésirable grave associés aux soins (EIGS) dans les structures de santé ligérienne, QualiREL Santé vous propose des fiches de retour d’expérience (fiches rex) afin de mutualiser les enseignements qui peuvent être retenus de ces analyses.

Ces fiches sont réalisées à partir des EIGS saisis sur le portail national de signalement ou d’EIAS porteurs d’enseignements, après accord de la structure concernée, ou peuvent être soumises directement à QualiREL par les structures.

Des fiches rex sont également élaborées à partir d’EIAS à l’occasion du challenge FORAP « Ensemble, agissons pour la sécurité des patients », mené depuis 2021.

Plus d’informations au sujet du Challenge sur la page dédiée.

Retrouvez les fiches rex des SRA d’autres régions sur le site de la FORAP : Cliquez ici !

A venir

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QualiREL Santé et le GCS eSanté Pays de la Loire, avec le soutien de l’ARS Pays de la Loire, se sont associés pour vous proposer une journée sur la thématique de l’identitovigilance ! Cette journée s’est organisée en deux temps :

• de 9h20 à 12h : un webinaire sur l’identitovigilance (cf. le replay ci-dessous)
• de 14h30 à 16h30 : des ateliers découverte du serious game Sant’escape « il était une fois l’identitovigilance »

Accompagner les managers et les professionnels de terrain dans le domaine de la qualité et la sécurité des soins est notre mission au sein de QualiREL Santé, Structure Régionale d’appui (SRA) à la qualité des soins et la sécurité des patients des Pays de la Loire.

Alors que la gestion des évènement indésirables associés aux soins est investie depuis de nombreuses années en santé, elle se développe dans les structures médico-sociales, dont les Services Autonomie à Domicile. Les attendus de la Haute Autorité de Santé au sein de son référentiel (nouveau dispositif d’évaluation) pour les établissement et services sociaux et médico-sociaux [1], ses recommandations [2] ainsi que les évolutions réglementaires dans le domaine de la sécurité des soins, et plus particulièrement la gestion des Evènements Indésirables Grave associés aux Soins (EIGS) [3], s’avèrent de véritables leviers pour instaurer une dynamique de structuration dans les structures médico-sociales.

Forte d’une première expérience avec la création d’un kit pour l’Amélioration de la Gestion des Evènements indésirables en EHPAD e-kiPAGE en 2017 et du dynamisme de sa Communauté de Pratiques Services de Soins Infirmiers à Domicile (rebaptisé Services Autonomie à Domicile en juillet 2023 [4]) ; QualiREL Santé a engagé une adaptation du kit e-kiPAGE au contexte des Services Autonomie à Domicile (SAD) dès 2020 pour aboutir à ce guide.

Il est destiné aux managers (directeur, responsable de service, encadrant, responsable de coordination) pour les accompagner dans la conduite de projet de structuration d’une démarche de gestion des évènements indésirables associés aux soins et actes d’accompagnement en SAD.

Les outils de communication sont téléchargeables au bas de cette page, sauf l’escape game qui est disponible sur une page internet dédiée, cliquez ici.