Date de création : 27 septembre 2023 / Date de modification : 02 avril 2025
Présentation
L’analyse de scénario est une méthode qui permet à un groupe de professionnels de travailler sur un événement indésirable associé aux soins survenu « ailleurs » afin d’identifier ses vulnérabilités face à ce risque et de décider d’action d’amélioration pour lutter contre. C’est donc une approche qui permet à la foie de faire de la sensibilisation sur un risque et d’améliorer les pratiques de façon concrète.
Ce kit, spécialement conçu pour les professionnels des soins de ville, vous propose un panel d’outils variés :
- le guide de l’animateur : outil complet regroupant les fiches méthodes et les modèles de document avec des aides au remplissage,
- les modèles de document :
- Fiche projet « analyse de scénario »,
- Flyer de communication,
- Fiche de synthèse d’un scénario,
- Compte-rendu de séance,
- des scénarios « clé en main ».
Pour les scénarios, vous pouvez également vous inspirer des retours d’expérience publiés par d’autres structures :

Objectif
Le kit propose une boîte à outils complète pour l’animateur de séances d’analyse de scénario permettant d’analyser un événement indésirable associé aux soins avec les professionnels de son collectif (exercice coordonné, groupe d’échange de pratiques, etc.)
Modalités d'utilisation
Sollicitez un appui / conseil méthodologique auprès de l’équipe de QualiREL santé afin de vous permettre de :
- Replacer la méthode « analyse de scénario » dans la démarche de gestion des risques associés aux soins,
- Connaître les objectifs et les principes méthodologique de l’analyse de scénario,
- Être en capacité de mettre en œuvre et d’animer un projet d’analyse de scénario.
Si vous êtes concerné par un EIAS qui a été analysé et dont vous pensez qu’il pourrait servir de support à la création d’un scénario à intégrer à ce kit, n’hésitez pas à prendre contact avec nous pour y travailler ensemble !
Fichiers à télécharger
Kit de l'animateur
Scénarios
Créé le 7 septembre 2017, modifié le 7 décembre 2023
Contexte lié à l'outil
Dans le cadre de ses missions, la Structure Régionale d’Appui QualiREL Santé a développé et expérimenté depuis plusieurs années un dispositif d’accompagnement des EHPAD à la mise en place de la structuration interne de la gestion des risques associés aux soins. Depuis 2012, 65 EHPAD de Loire-Atlantique et Vendée ont bénéficié de cet accompagnement.
L’équipe opérationnelle a donc le plaisir de diffuser un kit complet baptisé e-kitPAGE signifiant kit Pour l’Amélioration de la Gestion des Evènements indésirables en EHPAD. Il est aujourd’hui (septembre 2017) adressé à l’ensemble des EHPAD de la région PDL, afin que chaque établissement désireux d’avancer sur le sujet puisse s’appuyer ou s’inspirer de supports adaptés.
Objectif(s)
Ce kit est à destination des directeurs et des animateurs de la Gestion des Risques dans votre établissement et a pour objectif de vous permettre de mettre en œuvre cette démarche dans votre EHPAD.

Modalités de création
Le kit e-kiPAGE a été créé dans le cadre du projet de recherche EHPAGE (financement PREPS DGOS 2015-2017). Ce projet de recherche avait pour objectif de mesurer l’impact, sur la culture sécurité des professionnels d’EHPAD, d’un dispositif d’accompagnement à la structuration et la mise en œuvre de la gestion des risques.
Le kit e-kiPAGE a donc été élaboré sur la base de ce dispositif d’accompagnement et au regard des nombreuses interventions menées en 2016 et 2017 dans des EHPAD de Loire Atlantique et Vendée.
Description
Ce kit se compose de trois volets correspondant chacun à des étapes différentes de mise en place de la démarche de la gestion des risques.
Chaque volet s’appuie sur carnet de bord permettant de structurer sa démarche pas-à-pas.
Le premier volet (disponible depuis la fin du premier semestre 2017) se compose :
- d’un CARNET DE BORD n°1/3 à destination des directeurs et des animateurs de la Gestion des Risques dans votre EHPAD,
- de supports de SENSIBILISATION et de formation en e-learning des professionnels,
- de modèles permettant la STRUCTURATION de la démarche (Fiche d’Evènement indésirables, procédure du circuit de déclaration, outil de recensement des Evènements indésirables…) personnalisables et adaptables,
- de plusieurs documents de COMMUNICATION (Affiches, flyers et petit journal…) personnalisables.
Ces supports doivent vous permettre de mettre en œuvre de façon dynamique le signalement des évènements indésirables.
Vous y trouverez notamment des outils de communication suivants :
Un escape game « Qu’a Madame Michu? » vient compléter les outils de communications ci-dessous


Le deuxième volet se compose d’un CARNET DE BORD (n°2/3), d’un 3ème e-learning (accessible ci-dessous) et de 2 JEUX PÉDAGOGIQUES permettant aux professionnels de se mettre en situation pour l’analyse des évènements indésirables.
Ces jeux sont intitulés : « les Mystères de l’EHPAD » et les « 7F ». Ils sont téléchargeables en bas de cette page



Modalités d'accès
Trois e-learning ont été réalisés dans le cadre du kit e-kiPAGE.
Les deux premiers e-learning sont partie intégrante du PREMIER volet :
e-learning de SENSIBILISATION des professionnels à la déclaration des évènements indésirables :
e-learning de STRUCTURATION d’un système de signalement des évènements indésirables :
Le 3ème e-learning ANALYSE est partie intégrante du DEUXIÈME volet :
Créé le 17 septembre 2022, modifié le 21 juillet 2025
Contexte
Depuis 2019, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) organise en septembre une Journée Mondiale de la Sécurité des Patients .
Se questionner sur la qualité des soins et la sécurité des patients, c’est tous les jours mais cette journée est une belle opportunité pour promouvoir les bonnes pratiques !
En association avec la FORAP, QualiREL Santé souhaite « challenger » chaque année, les établissements de santé, les structures médico-sociales et les professionnels de ville de la région Pays de la Loire pour favoriser le signalement des évènements indésirables associés aux soins.
« Ensemble agissons pour la sécurité des patients et des personnes accompagnées »
Objectif(s)
Pourquoi ce challenge ?
- Un temps fort du parcours « Retour d’EXpérience sur les EIAS »
- Un soutien à la démarche interne de gestion des événements indésirables, des structures en santé.
- Une opportunité dynamique d’implication de professionnels dans les différentes étapes de cette démarche (déclaration, analyse et partage d’enseignements).
- Une capitalisation par des retours d’expériences régionaux et nationaux remarqués pour leur intérêt pédagogique
- Une mention spéciale est apportée à l’implication des patients/personnes accompagnées.
- Une valorisation des équipes au niveau local, régional, voire national. (panier gourmand pour les équipes et mise en valeur institutionnelle)
Les résultats de ce challenge FORAP 2024/2025 :
2 lauréats régionaux seront en course pour représenter notre région pour le challenge FORAP au niveau national dès mi-mai. Nous ne manquerons pas de les mettre à l’honneur sur les réseaux sociaux prochainement.
Bravo aux équipes pour l’analyses de ces EIAS et pour les 10 fiches REX qui ont été rédigées.
Accéder aux fiches REX des éditions précédentes : ici
Public visé
- Secteur : Sanitaire, Médico-social Ehpad, Médico-social Handicap, Médico-social SSIAD, Ville
- Personnes : Directeurs, Encadrement, Médicaux, Paramédicaux, Référents qualité-risques, Représentants des usagers, Tous professionnels impliqués dans cette thématique
Pilotage
- Pouzet Véronique – Tel : 02 53 48 26 67 – Mail : contact@qualirelsante.com
- Dorenlot Emilie – Tel : 02 53 48 26 67 – Mail : contact@qualirelsante.com
Contribution
- Lucile Trutt, chargée de mission risques cliniques et soins primaires
- Hélène Abbey, chargée de missions risques cliniques
- Noémie Terrien, coordonnateur-responsable
Partenariats

Méthodologie
QualiREL vous accompagne dans ce challenge, avec la mise à disposition à retrouver en téléchargement en bas de page.
- d’une vidéo de promotion (ci-dessous) et de sa version PDF
- d’une affiche de communication interne présentant le challenge
et dans la phase de retour d’expérience par :
- un appui méthodologique possible et ressources disponibles (cliquer ici)
- une Fiche retour d’expérience accessible ci-dessous.
Votre participation à ce challenge est importante tant pour votre dynamique interne de gestion des EIAS que pour le partage pédagogique d’expérience, qui donne sens à vos démarches internes. Le challenge s’inscrit dans le parcours EIAS 2025.
Retrouvez ici la présentation complète du parcours « Retour d’expérience sur la gestion des EIAS » dans lequel s’intègre le challenge 2024-2025,
au sein du calendrier d’actions 2025 de QualiREL Santé, réalisée lors de la causerie du 19 décembre 2024 :
Date(s) de rencontre
- Rencontre 1 : Connaitre 28/01/2025 de 10:00 à 17:00 – Angers (49)
- Rencontre 2 : Comprendre 27/02/2025 de 10:00 à 17:00 – Angers (49)
- Rencontre 3 : Agir et partager 24/04/2025 de 10:00 à 17:00 – Angers (49)
- Forum de clôture du challenge 11/09/2025 de 10:00 à 17:00 – Angers (49)
- Comme pour chaque édition du challenge, un Forum de clôture sera proposé à l’ensemble des équipes inscrites. Un moment fort avec la remise des prix aux lauréats et aux équipes « coups de cœur ».
- Une journée rythmée d’échanges et de l’accompagnement méthodologique privilégié de l’équipe de QualiREL Santé en présence de notre patiente partenaire.
- La date du jeudi 11 septembre 2025 est retenue pour cette journée avec l’ensemble des établissements inscrits au Challenge.
Documents à télécharger
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Affiche Challenge 2024-2025
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QualiREL Santé - Challenge FORAP 2024 2025 lancement
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Challenge 2024-2025 - diaporama causerie présentation 19/12/24
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Trame fiche REX FORAP 2025 - 2.2025