En cours de rédaction
Créé le 7 septembre 2017, modifié le 7 décembre 2023
Contexte lié à l'outil
Dans le cadre de ses missions, la Structure Régionale d’Appui QualiREL Santé a développé et expérimenté depuis plusieurs années un dispositif d’accompagnement des EHPAD à la mise en place de la structuration interne de la gestion des risques associés aux soins. Depuis 2012, 65 EHPAD de Loire-Atlantique et Vendée ont bénéficié de cet accompagnement.
L’équipe opérationnelle a donc le plaisir de diffuser un kit complet baptisé e-kitPAGE signifiant kit Pour l’Amélioration de la Gestion des Evènements indésirables en EHPAD. Il est aujourd’hui (septembre 2017) adressé à l’ensemble des EHPAD de la région PDL, afin que chaque établissement désireux d’avancer sur le sujet puisse s’appuyer ou s’inspirer de supports adaptés.
Objectif(s)
Ce kit est à destination des directeurs et des animateurs de la Gestion des Risques dans votre établissement et a pour objectif de vous permettre de mettre en œuvre cette démarche dans votre EHPAD.
Modalités de création
Le kit e-kiPAGE a été créé dans le cadre du projet de recherche EHPAGE (financement PREPS DGOS 2015-2017). Ce projet de recherche avait pour objectif de mesurer l’impact, sur la culture sécurité des professionnels d’EHPAD, d’un dispositif d’accompagnement à la structuration et la mise en œuvre de la gestion des risques.
Le kit e-kiPAGE a donc été élaboré sur la base de ce dispositif d’accompagnement et au regard des nombreuses interventions menées en 2016 et 2017 dans des EHPAD de Loire Atlantique et Vendée.
Description
Ce kit se compose de trois volets correspondant chacun à des étapes différentes de mise en place de la démarche de la gestion des risques.
Chaque volet s’appuie sur carnet de bord permettant de structurer sa démarche pas-à-pas.
Le premier volet (disponible depuis la fin du premier semestre 2017) se compose :
- d’un CARNET DE BORD n°1/3 à destination des directeurs et des animateurs de la Gestion des Risques dans votre EHPAD,
- de supports de SENSIBILISATION et de formation en e-learning des professionnels,
- de modèles permettant la STRUCTURATION de la démarche (Fiche d’Evènement indésirables, procédure du circuit de déclaration, outil de recensement des Evènements indésirables…) personnalisables et adaptables,
- de plusieurs documents de COMMUNICATION (Affiches, flyers et petit journal…) personnalisables.
Ces supports doivent vous permettre de mettre en œuvre de façon dynamique le signalement des évènements indésirables.
Vous y trouverez notamment des outils de communication suivants :
Un escape game « Qu’a Madame Michu? » vient compléter les outils de communications ci-dessous
Le deuxième volet se compose d’un CARNET DE BORD (n°2/3), d’un 3ème e-learning (accessible ci-dessous) et de 2 JEUX PÉDAGOGIQUES permettant aux professionnels de se mettre en situation pour l’analyse des évènements indésirables.
Ces jeux sont intitulés : « les Mystères de l’EHPAD » et les « 7F ». Ils sont téléchargeables en bas de cette page
Modalités d'accès
Trois e-learning ont été réalisés dans le cadre du kit e-kiPAGE.
Les deux premiers e-learning sont partie intégrante du PREMIER volet :
e-learning de SENSIBILISATION des professionnels à la déclaration des évènements indésirables :
e-learning de STRUCTURATION d’un système de signalement des évènements indésirables :
Le 3ème e-learning ANALYSE est partie intégrante du DEUXIÈME volet :
Ce contenu est réservé aux adhérents et/ou partenaires.
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Créé le 24 janvier 2019, modifié le 30 octobre 2023
Contexte
Conformément au décret du 25 novembre 2016 , l’agence régionale de santé (ARS) des Pays de la Loire missionne la Structure Régionale d’Appui à la Qualité et la Sécurité des Soins, QualiREL Santé, pour l’appui aux structures, établissements, services et professionnels à l’analyse systémique des événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) déclarés sur le portail national de signalement.
QualiREL Santé a notamment pour mission de promouvoir une culture sécurité partagée dans le domaine des soins et de contribuer à la lutte contre les événements indésirables associés aux soins.
Il est rappelé que rentrent dans ce périmètre d’appui les événements indésirables graves associés à des soins réalisés lors d’investigations, de traitements, d’actes médicaux à visée esthétique ou d’actions de prévention au regard de l’état de santé et de la pathologie de la personne et dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, la survenue probable d’un déficit fonctionnel permanent y compris une anomalie ou une malformation congénitale.
Objectif(s)
Cet appui s’inscrit dans une démarche globale d’appui de QualiREL Santé aux enjeux de qualité et de sécurité des soins, notamment :
- Mise en œuvre d’actions de sensibilisation et/ou d’ateliers thématiques à la structuration, au signalement et à l’analyse systémique des EIGS (interne et déclaration externe)
- Appui méthodologique aux équipes pour la mise en œuvre de solutions pour la sécurité des soins dans les pratiques
- Capitalisation et partage des enseignements issus des analyses des EIGS portés à la connaissance de QualiREL Santé
- Apport d’éléments d’aide à la décision dans la politique de sécurité des soins de la région Pays de la Loire
Public visé
- Secteur : Sanitaire, Médico-social Ehpad, Médico-social Handicap, Médico-social SSIAD, Ville
- Personnes : Directeurs, Encadrement, Médicaux, Paramédicaux, Référents qualité-risques, Représentants des usagers, Tous professionnels impliqués dans cette thématique
Pilotage
- POUZET Véronique – Tel : 02 40 84 69 30 – Mail : appuieigs@qualirelsante.com
Contribution
- Terrien Noémie, coordonnateur-responsable
- Dr Abbey Hélène, chargée de missions risques cliniques
- Dr Trutt Lucile, chargée de missions soins primaires et risques cliniques
- Dorenlot Emilie, chargée de missions
Partenariats
Méthodologie
Modalités de participation
Pour bénéficier de l’appui de QualiREL Santé, la structure doit avoir au préalable signalé l’EIGS sur le portail national :
L’intervention de QualiREL Santé ne sera effective qu’après signature de la charte de fonctionnement (cf. Document à télécharger ci-dessous) par la structure.
Liste des fichiers à télécharger
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FLYER EIGS 2025
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Charte-de-fonctionnement
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Chronologie-des-faits
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Infographie EIGS : de la déclaration au retour d’expérience (HAS)
Modifié le 31 mars 2025
Objectif(s)
La CSRA des Pays de la Loire et QualiREL Santé propose un projet innovant, sur une durée de 3 ans, ayant pour objectif de mesurer et promouvoir l’apport du rôle des représentants des usagers dans l’amélioration de la qualité des soins et la sécurité des patients au sein des établissements de santé. Il s’agit d’une étude prospective sur 3 ans avec une mesure avant et une mesure après, et un suivi d’indicateurs auprès d’une cohorte de représentant des usagers volontaires. Un projet alliant appui, partage d’expériences et étude d’impact !
Projet en partenariat avec France Assos Santé Pays de la Loire
Pilotage
- BIRON Antoine – Tel : 02.40.84.69.30 – Mail : contact@qualirelsante.com
- TERRIEN Noémie – Tel : 02.40.84.69.30 – Mail : contact@qualirelsante.com
- LEDUC Pauline (CRSA) – Tel : – – Mail : p.leduc@uriopss-pdl.fr
Présentation
Composition du comité de pilotage régional
CRSA PDL :
- Marie-Christine LARIVE, présidente de la commission spécialisée Droits des usagers
- Pauline LEDUC, chargée de missions
- Marc SCHOENE, président de la commission spécialisée Prévention
QualiREL Santé :
- Antoine BIRON, chargé de missions
- Soraya MOHAMED BEN ALI, patiente partenaire
- Noémie TERRIEN, coordonnateur-responsable
France Assos Santé PDL :
- Stéphanie LE BRAS, coordinatrice régionale
- CTS 49 conseil territorial de santé
- Jean-Claude GRANRY
- Dominique PASSEDOIT
Les replays disponibles
Les replays de présentation du projet et de présentation de la mesure initiale sont disponibles sur notre chaine YouTube.
Documents à télécharger
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En cours de rédaction
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Méthodes/outils Ressources disponibles
Objectif Cibles Modalités de mise en œuvre -
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