Créé le 7 septembre 2017, modifié le 7 décembre 2023
Contexte lié à l'outil
Dans le cadre de ses missions, la Structure Régionale d’Appui QualiREL Santé a développé et expérimenté depuis plusieurs années un dispositif d’accompagnement des EHPAD à la mise en place de la structuration interne de la gestion des risques associés aux soins. Depuis 2012, 65 EHPAD de Loire-Atlantique et Vendée ont bénéficié de cet accompagnement.
L’équipe opérationnelle a donc le plaisir de diffuser un kit complet baptisé e-kitPAGE signifiant kit Pour l’Amélioration de la Gestion des Evènements indésirables en EHPAD. Il est aujourd’hui (septembre 2017) adressé à l’ensemble des EHPAD de la région PDL, afin que chaque établissement désireux d’avancer sur le sujet puisse s’appuyer ou s’inspirer de supports adaptés.
Objectif(s)
Ce kit est à destination des directeurs et des animateurs de la Gestion des Risques dans votre établissement et a pour objectif de vous permettre de mettre en œuvre cette démarche dans votre EHPAD.

Modalités de création
Le kit e-kiPAGE a été créé dans le cadre du projet de recherche EHPAGE (financement PREPS DGOS 2015-2017). Ce projet de recherche avait pour objectif de mesurer l’impact, sur la culture sécurité des professionnels d’EHPAD, d’un dispositif d’accompagnement à la structuration et la mise en œuvre de la gestion des risques.
Le kit e-kiPAGE a donc été élaboré sur la base de ce dispositif d’accompagnement et au regard des nombreuses interventions menées en 2016 et 2017 dans des EHPAD de Loire Atlantique et Vendée.
Description
Ce kit se compose de trois volets correspondant chacun à des étapes différentes de mise en place de la démarche de la gestion des risques.
Chaque volet s’appuie sur carnet de bord permettant de structurer sa démarche pas-à-pas.
Le premier volet (disponible depuis la fin du premier semestre 2017) se compose :
- d’un CARNET DE BORD n°1/3 à destination des directeurs et des animateurs de la Gestion des Risques dans votre EHPAD,
- de supports de SENSIBILISATION et de formation en e-learning des professionnels,
- de modèles permettant la STRUCTURATION de la démarche (Fiche d’Evènement indésirables, procédure du circuit de déclaration, outil de recensement des Evènements indésirables…) personnalisables et adaptables,
- de plusieurs documents de COMMUNICATION (Affiches, flyers et petit journal…) personnalisables.
Ces supports doivent vous permettre de mettre en œuvre de façon dynamique le signalement des évènements indésirables.
Vous y trouverez notamment des outils de communication suivants :
Un escape game « Qu’a Madame Michu? » vient compléter les outils de communications ci-dessous


Le deuxième volet se compose d’un CARNET DE BORD (n°2/3), d’un 3ème e-learning (accessible ci-dessous) et de 2 JEUX PÉDAGOGIQUES permettant aux professionnels de se mettre en situation pour l’analyse des évènements indésirables.
Ces jeux sont intitulés : « les Mystères de l’EHPAD » et les « 7F ». Ils sont téléchargeables en bas de cette page



Modalités d'accès
Trois e-learning ont été réalisés dans le cadre du kit e-kiPAGE.
Les deux premiers e-learning sont partie intégrante du PREMIER volet :
e-learning de SENSIBILISATION des professionnels à la déclaration des évènements indésirables :
e-learning de STRUCTURATION d’un système de signalement des évènements indésirables :
Le 3ème e-learning ANALYSE est partie intégrante du DEUXIÈME volet :
Liste des fichiers à télécharger
Créé le 24 janvier 2019, modifié le 30 octobre 2023
Contexte
Conformément au décret du 25 novembre 2016 , l’agence régionale de santé (ARS) des Pays de la Loire missionne la Structure Régionale d’Appui à la Qualité et la Sécurité des Soins, QualiREL Santé, pour l’appui aux structures, établissements, services et professionnels à l’analyse systémique des événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) déclarés sur le portail national de signalement.
QualiREL Santé a notamment pour mission de promouvoir une culture sécurité partagée dans le domaine des soins et de contribuer à la lutte contre les événements indésirables associés aux soins.
Il est rappelé que rentrent dans ce périmètre d’appui les événements indésirables graves associés à des soins réalisés lors d’investigations, de traitements, d’actes médicaux à visée esthétique ou d’actions de prévention au regard de l’état de santé et de la pathologie de la personne et dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, la survenue probable d’un déficit fonctionnel permanent y compris une anomalie ou une malformation congénitale.
Objectif(s)
Cet appui s’inscrit dans une démarche globale d’appui de QualiREL Santé aux enjeux de qualité et de sécurité des soins, notamment :
- Mise en œuvre d’actions de sensibilisation et/ou d’ateliers thématiques à la structuration, au signalement et à l’analyse systémique des EIGS (interne et déclaration externe)
- Appui méthodologique aux équipes pour la mise en œuvre de solutions pour la sécurité des soins dans les pratiques
- Capitalisation et partage des enseignements issus des analyses des EIGS portés à la connaissance de QualiREL Santé
- Apport d’éléments d’aide à la décision dans la politique de sécurité des soins de la région Pays de la Loire
Public visé
- Secteur : Sanitaire, Médico-social Ehpad, Médico-social Handicap, Médico-social SSIAD, Ville
- Personnes : Directeurs, Encadrement, Médicaux, Paramédicaux, Référents qualité-risques, Représentants des usagers, Tous professionnels impliqués dans cette thématique
Pilotage
- POUZET Véronique – Tel : 02 40 84 69 30 – Mail : appuieigs@qualirelsante.com
Contribution
- Terrien Noémie, coordonnateur-responsable
- Dr Abbey Hélène, chargée de missions risques cliniques
- Dr Trutt Lucile, chargée de missions soins primaires et risques cliniques
- Dorenlot Emilie, chargée de missions
Partenariats

Méthodologie

Modalités de participation
Pour bénéficier de l’appui de QualiREL Santé, la structure doit avoir au préalable signalé l’EIGS sur le portail national :
Liste des fichiers à télécharger
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FLYER EIGS 2025
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Charte-de-fonctionnement
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Chronologie-des-faits
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Infographie EIGS : de la déclaration au retour d’expérience (HAS)
Créé le 3 octobre 2018, modifié le 20 janvier 2026
Contexte
Dans la continuité des travaux menés ces dernières années sur l’amélioration du travail en équipe, QualiREL Santé propose en 2026 des accompagnements collectifs renforcés sous forme de parcours thématiques.
La qualité du travail en équipe est déterminante pour la qualité et la sécurité des soins dispensés au patient et pour la qualité de vie au travail des professionnels de santé. Travailler en équipe, cela s’apprend, s’entretient et peut s’améliorer.
Cette action est une priorité au sein du référentiel de certification des établissements de santé de la HAS. Elle répond également aux attendus de la feuille de route nationale pour la sécurité des patients et des personnes accompagnées. #CertificationDesEtablissementsDeSante #FeuilleDeRouteSécuriteDesPatients
Objectif(s)
Ce parcours Amélioration du travail en équipe a pour objectifs de :
- Sensibiliser les participants aux fondamentaux du travail en équipe (apports théoriques),
- Faire connaître les outils et ressources disponibles pour améliorer le travail en équipe en milieu de soins,
- Accompagner les participants à identifier et mettre en œuvre les solutions équipe adaptées à leur problématique de sécurité des patients.
Public visé
- Secteur : Sanitaire
- Personnes : Encadrement, Médicaux, Paramédicaux
Contribution
- Hélène ABBEY, chargée de missions, QualiREL Santé
- Jean-Claude GRANRY, conseiller scientifique, QualiREL Santé
- Solenne RIVE, chargée de missions, QualiREL Santé
- Noémie TERRIEN, coordonnateur-responsable, QualiREL Santé
Méthodologie
Ce parcours se compose de quatre ateliers et d’un accompagnement personnalisé en fonction du projet d’amélioration du travail en équipe de chaque équipe (présentation et mise à disposition d’outils et de ressources adaptés, partage d’expériences, intégration dans la communauté de pratiques Travail en équipe…) :
- Une première journée en présentiel, consacrée à la présentation des problématiques de fonctionnement d’équipe des participants et à de l’apport « théorique » sur le travail en équipe :
- Le travail en équipe : De quoi parle-t-on ? Définitions
- Pourquoi s’intéresser au travail en équipe ? L’importance des facteurs humains et organisationnels dans la sécurité des soins
- Une équipe performante, c’est quoi ? Les composantes de la dynamique d’équipe, les compétences non techniques, les outils d’évaluation
- Comment améliorer le fonctionnement d’une équipe ? Panorama des outils et techniques disponibles
- Et dans mon équipe, ça se passe comment ? Et comment faire pour mieux fonctionner ? Les problématiques de fonctionnement d’équipe des participants
- Deux demi-journées en distanciel, au cours desquelles chaque projet est présenté et discuté pour permettre à chaque équipe d’avancer sur son projet,
- Des temps de travail intermédiaires en équipe dans les structures d’appartenance des participants : les participants travaillent sur leur problématique de fonctionnement d’équipe, en se basant sur les apports dispensés et sur les échanges (description du problème posé, ce qui a été déjà fait éventuellement, ce qu’ils aimeraient faire, les leviers et les freins potentiels, les grandes lignes de la gestion de projet à prévoir),
- Une quatrième journée en présentiel clôture le parcours et est consacrée à la présentation du projet mis en œuvre dans chaque équipe. Lors de cette dernière journée, un rendez-vous est pris à distance avec chaque équipe pour valoriser le retour d’expérience de leur projet.
- Si besoin, entre les temps de rencontre prévus, les animateurs de QualiREL Santé sont disponibles en visioconférence à la demande pour accompagner les réflexions.

Modalités de participation
Ce parcours Travail en équipe constitué de 4 ateliers, de temps de réflexion en équipe et de l’accompagnement à la mise en œuvre d’un projet d’équipe s’adresse à des professionnels de santé membres d’équipes de soins souhaitant s’engager dans un projet d’amélioration du travail en équipe. Il est nécessaire qu’ils aient identifié une thématique de travail, et qu’ils bénéficient d’un soutien institutionnel pour leur projet. Ce parcours d’adresse à un binôme médicosoignant ou soignant d’une équipe volontaire (médecin – infirmière, médecin- cadre de santé/IDEC, …).
- Etablissement adhérent : atelier compris dans le montant d’adhésion (dans la limite de 2 professionnels par adhésion administrative et par thématique)
- Professionnel supplémentaire ou établissement non adhérent : 300€ par professionnel pour 1 journée / 150€ par professionnel pour ½ journée
- QualiREL Santé se réserve le droit d’annuler toute session au regard du nombre de participants
Pour 2026, un appel à candidature est envoyé 2 mois avant la tenue du premier atelier. Pour les équipes retenues, les inscriptions sont ouvertes 6 semaines avant la tenue du premier atelier, et feront l’objet d’une information mail spécifique auprès des structures adhérentes retenues parmi celles ayant répondu à l’appel à candidature. Chaque atelier fait l’objet d’une inscription.
Les participants s’engagent à participer aux quatre ateliers et à réaliser les travaux de réflexion intermédiaires.
Les professionnels de la qualité et la gestion des risques souhaitant accompagner des équipes en interne, peuvent se rapprocher de l’équipe de QualiREL Santé pour des conseils d’appui et d’accompagnement.
Date(s) de rencontre
- Journée d’engagement dans le parcours 19/03/2026 de 09:30 à 17:30 – Lieu à définir
- Suivi de projet collectif 1 23/06/2026 de 14:00 à 17:00 – Visio
- Suivi de projet collectif 2 03/11/2026 de 14:00 à 17:00 – Visio
- Journée de clôture 10/12/2026 de 09:30 à 17:30 – Lieu à définir


