Créé le 25 septembre 2023, modifié le 7 décembre 2023
Contexte lié à l'outil
Accompagner les managers et les professionnels de terrain dans le domaine de la qualité et la sécurité des soins est notre mission au sein de QualiREL Santé, Structure Régionale d’appui (SRA) à la qualité des soins et la sécurité des patients des Pays de la Loire.
Alors que la gestion des évènement indésirables associés aux soins est investie depuis de nombreuses années en santé, elle se développe dans les structures médico-sociales, dont les Services Autonomie à Domicile. Les attendus de la Haute Autorité de Santé au sein de son référentiel (nouveau dispositif d’évaluation) pour les établissement et services sociaux et médico-sociaux [1], ses recommandations [2] ainsi que les évolutions réglementaires dans le domaine de la sécurité des soins, et plus particulièrement la gestion des Evènements Indésirables Grave associés aux Soins (EIGS) [3], s’avèrent de véritables leviers pour instaurer une dynamique de structuration dans les structures médico-sociales.
Forte d’une première expérience avec la création d’un kit pour l’Amélioration de la Gestion des Evènements indésirables en EHPAD e-kiPAGE en 2017 et du dynamisme de sa Communauté de Pratiques Services de Soins Infirmiers à Domicile (rebaptisé Services Autonomie à Domicile en juillet 2023 [4]) ; QualiREL Santé a engagé une adaptation du kit e-kiPAGE au contexte des Services Autonomie à Domicile (SAD) dès 2020 pour aboutir à ce guide.
[1] Décret n° 2022-695 du 26 avril 2022 modifiant le décret n° 2021-1476 du 12 novembre 2021 relatif au rythme des évaluations de la qualité des ESMS
[2] L’analyse des évènements indésirables associés aux soins (EIAS) : mode d’emploi ; guide méthodologique ; Haute Autorité de Santé ; 2021
[3] Décret n° 2016-1606 du 25 novembre 2016 relatif à la déclaration des événements indésirables graves associés à des soins et aux structures régionales d’appui à la qualité des soins et à la sécurité des patients
[4] Décret n°2023-608 du 13 juillet 2023 relatif aux services autonomie à domicile mentionnés à l’article L.313-1-3 du code de l’action sociale et des familles et aux services d’aide et d’accompagnement à domicile relevant des 1e et 16e du I de l’article L. 312-1 du même code. Annexe 3-0 Cahier des charges paragraphe III- Accueil et accompagnement de la personne.
Objectif(s)
Il est destiné aux managers (directeur, responsable de service, encadrant, responsable de coordination) pour les accompagner dans la conduite de projet de structuration d’une démarche de gestion des évènements indésirables associés aux soins et actes d’accompagnement en SAD.
Description
1. Ce guide se compose de 4 chapitres :
« Aborder la culture de gestion des risques »,
« Le pilotage de la démarche de gestion des EIAS »,
“Le virage de bord pour l’analyse d’un évènement indésirable”,
« Le mode croisière pour faire vivre la gestion des EIAS« ,
correspondant à des étapes différentes de structuration de votre démarche et proposant des clefs de repères et des outils opérationnels et pédagogiques (tous accessibles sur le site internet de QualiREL Santé).

2. Les Outils de structuration

3. L’outil d’évaluation des EIAS adapté à la méthode des Tempo Dom’©

4. Les Outils de communication
Les outils de communication sont téléchargeables au bas de cette page, sauf l’escape game qui est disponible sur une page internet dédiée, cliquez ici.



5. Les e-learning
E-learning de SENSIBILISATION des professionnels à la déclaration des évènements indésirables :
e-learning de STRUCTURATION d’un système de signalement des évènements indésirables :
Le 3ème e-learning ANALYSE est partie intégrante du DEUXIÈME volet
Créé le 14 novembre 2019, modifié le 23 novembre 2023
Contexte
Lancée en 2013, cette communauté de pratiques a pour objectif de créer un réseau entre les différents managers de la gestion des risques associés aux soins en établissements de santé (Président de CME, Coordonnateurs de la gestion des risques associés aux soins, gestionnaires de risques, etc.) afin d’impulser une dynamique d’échanges et de partage d’expériences.
Cette communauté de pratiques a pu, au cours de ses différentes rencontres, aborder et développer plusieurs axes de travail :
- Management de la gestion des risques associés aux soins, du concept à la pratique : appropriation, stratégie de déploiement et outils associés :
- Enquête coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins – FORAP – rapport global et synthèse (à télécharger en bas de page)
- Lecture partagée du guide HAS « Mettre en oeuvre la gestion des risques associés aux soins en établissements de santé » et élaboration des outils associés (téléchargeable en bas de page)
- Lecture partagée du « guide pédagogique de l’OMS sur la sécurité des patients » – édition multiprofessionnelle
- Enseignements sur les événements indésirables associés aux soins – méthodes et outils : Enquête d’évaluation et élaboration du guide Easy Rex
- Travail en équipe : suivi des expérimentations et de la phase pilote du Programme d’Amélioration Continue du Travail en Equipe (PACTE),
- Formation et communication,
- Mobilisation des managers de haut niveau sur la sécurité des soins,
- Rôle et place des coordonnateurs de la gestion des risques associés aux soins.
Les travaux de la communauté de pratiques sont publiés au fur et à mesure de leur validation via le guide digital EasyLEAD sur le site internet de QualiREL Santé. Il s’agit d’un guide à destination des managers de haut niveau des établissements de santé, qui vise à promouvoir et développer leur soutien et leur engagement pour la sécurité des soins.
Objectif(s)
En 2024-2025 sont envisagés les thèmes de travail suivants :
- État des lieux de la coordination de la gestion des risques associés aux soins en établissements de santé (mise à jour),
- Capitalisation des enseignements issus de l’enquête nationale Culture de sécurité des soins en établissement de santé menée en 2023,
- Rôle et place du management de proximité pour la sécurité des soins et management visuel,
- Implication des patients dans la sécurité des soins.
Les thématiques suivantes font également l’objet de partages au sein de la communauté de pratiques :
- Expérimentation de pratiques innovantes pour la sécurité du patient (amélioration du travail en équipe, implication du patient, etc),
- Capitalisation des enseignements à tirer des retours d’expériences des participants : communication, pratiques remarquables, solutions pour la sécurité, etc.,
- Réflexion, élaboration, compréhension des stratégies d’implantation des démarches de sécurité du patient,
- Actualité bibliographique et réglementaire.
Public visé
- Secteur : Sanitaire
- Personnes : Directeurs, Médicaux, Référents qualité-risques
Pilotage
- ABBEY Hélène – Tel : 02 40 84 69 30 – Mail : contact@qualirelsante.com
- TERRIEN Noémie – Tel : 02 40 84 69 30 – Mail : contact@qualirelsante.com
- RIVE Solenne – Tel : 02 40 84 69 30 – Mail : contact@qualirelsante.com
Contribution
Les professionnels des établissements et organismes suivants sont membres de la communauté de pratiques Management de la gestion des risques associés aux soins : Association Les Capucins (Angers), Centre hospitalier Châteaubriant Nozay Pouancé, Centre hospitalier de Cholet, Centre hospitalier Côte de Lumière (les Sables d’Olonne), Centre hospitalier de Laval, Centre hospitalier de Layon-Aubance, Centre hospitalier de Saint-Nazaire, SSR les Recollets (Doué La Fontaine), Centre hospitalier et gérontologique Nord Sarthe, CHU Nantes, CESAME (Sainte Gemmes sur Loire), Clinique Brétéché (Nantes), Clinique Jules Verne (Nantes), ECHO, Etablissement de Santé Baugeois Vallée (Baugé en Anjou), Hôpital intercommunal de la presqu’ile Guérande Le Croisic, Hôpital Privé du Confluent (Nantes), SSR Nantais – la croix rouge française, SSR/EHPAD La Chimotaie (Cugand), SSR Roz Arvor (Nantes), SSR Le Bodio (Pontchâteau), Groupe LNA Santé, OMEDIT Pays de la Loire, UGECAM Bretagne Pays de la Loire, CPIAS Pays de la Loire.
Partenariats




Méthodologie
Les modalités de fonctionnement de la communauté de pratiques Management de la gestion des risques associés aux soins sont les suivantes :
- Communauté de pratiques ouverte à l’ensemble des adhérents qui le souhaitent,
- Partages et échanges via une plate forme de travail collaboratif,
- Constitution de sous-groupes de réflexion pour travailler et produire des livrables sur des thématiques ciblées (appel à candidature),
- Présentation des livrables sous forme de Webinaire ouvert à tous, avec possibilité de replay.
Livrable
Le guide digital EasyLEAD.
- Partie 1 : Le leadership en sécurité des soins : Et vous, vous en êtes où ?
- Partie 2 : Les compétences en qualité et sécurité des soins : Comment bien vous entourer ?
- Partie 3 : Chefs de services, cadres de santé : Comment les soutenir et les accompagner ?
Modalités de participation
Les établissements intéressés pour rejoindre cette communauté de pratiques sont invités à en faire la demande par email à contact@qualirelsante.com
Liste des documents à télécharger
Créé le 3 novembre 2020, mis à jour le 31 mars 2025
Contexte
L’amélioration du travail en équipe pour la sécurisation des soins est un des axes de travail majeur de QualiREL Santé. Cet axe se décline au travers de différents projets comme l’accompagnement au programme PACTE de la HAS (programme d’amélioration continue du travail en équipe), au projet IMPACTT sur les interruptions de tâches, la promotion des retours d’expérience sur l’implantation de solutions pour la sécurité des soins, etc. Plusieurs équipes régionales sont donc impliquées dans l’amélioration du travail en équipe.
Il a semblé important pour ces équipes de disposer d’un espace de discussion et d’échanges autour de l’implantation de ces programmes et outils en faveur du travail en équipe. L’enjeu est de favoriser l’appropriation des méthodes et outils pour le travail en équipe et la sécurisation des soins.
Objectif(s)
Cet espace d’échanges a pour objectifs de :
- Partager ses expériences sur les leviers et les freins à la mise en œuvre des méthodes et outils pour le travail en équipe et la sécurisation des soins,
- Partager les outils et les retours d’expériences publiés dans la littérature,
- Identifier et partager les leviers pour maintenir la dynamique des projets.
Public visé
- Secteur : Sanitaire
- Personnes : Encadrement, Médicaux, Paramédicaux, Référents qualité-risques, Tout professionnel impliqué dans cette thématique
Pilotage
- ABBEY Hélène – Tel : 02 40 84 69 30 – Mail : contact@qualirelsante.com
- TERRIEN Noémie – Tel : 02 40 84 69 30 – Mail : contact@qualirelsante.com
- RIVE Solenne – Tel : 02 40 84 69 30 – Mail : contact@qualirelsante.com
Modalités de participation
Les facilitateurs internes et/ou les binômes leaders des équipes ayant signé une charte d’engagement pour le projet PACTE, et les facilitateurs internes et/ou les leaders des projets d’implantation de solutions pour la sécurité des soins sont invités à échanger via une plate forme de travail collaborative.
Les participants aux ateliers du Parcours « Travail en équipe » sont également invités à participer à cette communauté de pratiques à l’issue du cycle d’ateliers.
Cette communauté de pratiques est également ouverte à chaque structure adhérente à QualiREL Santé qui en fait la demande.
Des retours d’expériences sur le travail en équipe sont régulièrement organisés sous différentes formes (Séminaires, webinaires, 45 minutes de décryptage…) et ouverts à tous les adhérents.