Guide easyRex

Evènements indésirables : enseignements et retours d'expérience

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Contexte lié à l'outil

Accompagner les managers et professionnels de terrain dans le domaine de la qualité et la sécurité des soins est une priorité au sein de QualiREL Santé. Dans ce cadre et en complément des ateliers de formation et accompagnements méthodologiques, QualiREL Santé et son groupe d’échanges « Management de la gestion des risques associés aux soins » ont souhaité mettre à disposition des professionnels des établissements de santé un guide et des outils. Ce dernier a pour ambition de permettre aux professionnels d’avoir des repères pour faciliter la mise en œuvre des comités de retours d’expériences et le retour d’expérience auprès des professionnels de santé. La réflexion du groupe a permis d’aboutir à cette première édition du guide « Easy Rex » qui se veut évolutif, de part les retours d’expériences des établissements.

 

Objectif(s)

Ce guide et ses fiches repères ont été élaboré dans le but d’aider les acteurs de la prise en charge des patients à mettre en oeuvre des démarches de retour d’expérience.

Il a pour ambition de permettre aux professionnels d’avoir des repères pour faciliter la mise en œuvre des comités de retours d’expériences et dy retour d’expérience auprès des professionnels de santé.

L’objectif n’est pas d’utiliser l’ensemble des outils proposés dans ce guide. Chaque action devra faire l’objet d’une adaptation au contexte et au besoin de l’établissement et des équipes. Ainsi, vous pourrez retrouver au fil des pages, la possibilité de télécharger les documents en version modifiable.

Modalités de création

Dans la continuité de l’évaluation de la maturité des CREX menée en 2013 auprès des établissements de Loire-Atlantique et Vendée (Synthèse évaluation CREX-RMM – 2013 VF3), le groupe d’échanges « Management de la gestion des risques associées aux soins » a élaboré  un guide et des fiches repères qui présentent les principes et modalités de mise en oeuvre des CREX (Comité de Retour d’EXpériences).

La réflexion du groupe a permis d’aboutir à cette première édition du guide « Easy Rex » qui se veut évolutif, de part les retours d’expériences des établissements.

 

 

Description

Contenu du guide :

Points Clés

  • Comité de retour d’expérience
  • Analyse des causes profondes
  • Cadre conceptuel : Modèle de J. Reason
  • La méthode Alarm : principes
  • Pour mieux comprendre : exemple d’application en obstétrique

Fiches « repères »

  1. Panorama des ressources en expertise en matière de sécurité des soins
  2. Diagnostic de maturité CREX
  3. Choix du périmètre du CREX
  4. Charte d’incitation au signalement des événements indésirables
  5. Points à aborder dans le règlement intérieur du CREX
  6. Les critères incontournables d’une fiche de signalement d’un événement indésirable associé aux soins
  7. Les critères de sélection de l’évènement indésirable à analyser
  8. Les 7 questions à se poser lors de la survenue d’un accident
  9. Préparer la réunion d’analyse approfondie des causes
  10. Animer la réunion d’analyse approfondie des causes
  11. Panorama des outils d’analyse disponibles
  12. Alarm facile
  13. Rédiger le compte-rendu de l’analyse approfondie des causes
  14. Fiche de synthèse de l’analyse approfondie des causes
  15. Guide pour la rédaction du plan d’actions suite à l’analyse
  16. Annonce d’un dommage associé aux soins
  17. Soutien aux professionnels ayant vécu l’événement indésirable
  18. Organiser un REX : quel outil pour quel objectif ?
  19. Favoriser le retour d’expérience : l’analyse de scénario

 

Un MOOC sur les CREX est également disponible, en accès libre ci-dessous :

 

 

 

Modalités d'utilisation

Chaque établissement est libre de s’approprier les méthodes et outils proposés et de les adapter à sa propre organisation.

Liste des fichiers à télécharger

Pour aller plus loin

Analyse des causes d’un événement indésirable associé aux soins

Atelier thématique

Projet de recherche IMPACTT

Mesure d'impact sur la gestion des interruptions de tâches d’un programme d’amélioration des interactions entre professionnels

Projet