Enseignement d’un événement indésirable associé aux soins

Analyse systémique et fiche repère

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Résumé

Suite à la survenue d’un événement indésirable grave (EIG) associé au mésusage d’un dispositif/équipement de transfert dans un Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD) de la région, la Structure Régionale d’Appui QualiREL Santé et l’Observatoire du MEdicament des Dispositifs médicaux et de l’Innovation Thérapeutique (OMEDIT) Pays de la Loire ont été sollicités par l’établissement et l’Agence Régionale de Santé (ARS), pour accompagner les professionnels dans l’analyse de cet EIG. L’analyse de cet EIG a permis d’identifier des axes d’améliorations et notamment la nécessité d’élaborer des recommandations portant sur les bonnes pratiques d’utilisation des équipements de verticalisation, de soulèvement et de transfert des résidents en EHPAD. L’objectif de ce guide est de présenter l’analyse systémique de l’EIG réalisée et de proposer des repères pour référencer le bon matériel, sécuriser et optimiser l’usage de ces dispositifs, dans le but de limiter la survenue de tels événements dans les EHPAD.

Mots clés(s)

événement indésirable associés aux soins, culture sécurité, dispositif médicaux, analyse systémique

Auteur

QualiREL Santé

OMEDIT Pays de la Loire

Sommaire

  • Analyse systémique de l’événement indésirable associé aux soins
  • Fiches repères : Référencement et utilisation des équipements de verticalisation, de soulèvement et de transfert de résident en EHPAD

Liste des fichiers à télécharger

Pour aller plus loin

Accompagnements méthodologiques

Domaines d'appui

Projet

Analyse de scénario clinique

Atelier thématique

Analyse des causes d’un événement indésirable associé aux soins

Atelier thématique

Annonce d’un dommage associé aux soins (DAS)

Simulation

Atelier thématique