Chambre des erreurs

Comment réaliser ?

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Contexte lié à l'outil

La chambre des erreurs est un outil inspiré d’une expérience de l’Institut Canadien pour la Sécurité des Patients (ICSP), adapté dans le cadre de la Semaine de la Sécurité des Patients (SSP) en 2011 par le centre mutualiste de rééducation et de réadaptation fonctionnelle de KERPAPE en Bretagne. Il a ensuite été diffusé en 2013 par l’Observatoire des Médicaments, des dispositifs médicaux et des innovations thérapeutiques (OMEDIT) Bretagne. Cet outil a par ailleurs été primé lors des 15èmes Journées Internationales de la Qualité Hospitalière et en Santé (JIQHS) en novembre 2013 et publié dans le Webzine de la HAS en avril 2014.

 

Objectif(s)

L’objectif de l’outil est de vous aider à réaliser une chambre des erreurs, salle de soins des erreurs dans votre service ou votre établissement.

Modalités de création

Les établissements qui ont participé au partage d’expérience inclus dans ce guide sont les suivants :

  • CH Ernée,
  • CH Le Lude,
  • CH Le Mans,
  • CH Nord Mayenne,
  • CH Saumur,
  • CHU d’Angers,
  • EHPAD Pontvallain,
  • EHPAD Mansigné,
  • Pôle Médico-social de Bais-Hambers.

Description

L’outil comprend :

  • Un guide sur les fondamentaux : définition, les étapes de réaliser et quelques conseils du réseau
  • Des annexes :
    • Annexe 1 – Modèle de fiche projet
    • Annexe 2 – Modèle de chronogramme
    • Annexe 3 – Exemple de scénario
    • Annexe 4 – Modèle de scénario
    • Annexe 5 – Banque d’erreurs par thème
    • Annexe 6 – Modèle de tableau pour la définition des erreurs, leurs installations et les bonnes pratiques
    • Annexe 7 – Modèle de plan d’actions « Communication »
    • Annexe 8 – Modèle de diaporama pour présentation aux réunions
    • Annexe 9 – Modèle de flyer et d’affiche
    • Annexe 10 – Modèle de support de relevé des erreurs
    • Annexe 11 – Modèle de liste de matériels nécessaires
    • Annexe 12 – Tableau des formateurs par créneau
    • Annexe 13 – Modèle de liste de contacts des vigilants
    • Annexe 14 – Modèle de questionnaire de satisfaction
    • Annexe 15 – Exemple de plan des locaux
    • Annexe 16 – Exemple de consignes d’installation des erreurs
    • Annexe 17 – Modèle de support de débriefing
    • Annexe 18 – Modèle de livret sur les erreurs et les bonnes pratiques
    • Annexe 19 – Modèle de feuille d’émargement
    • Annexe 20 – Exemple de résultats
    • Annexe 21 – Message à faire passer par les briefeurs
    • Annexe 22 – Consignes de débriefing
    • Annexe 23 – Exemple de support de présentation des résultats
  • Des retours d’expérience des établissements ayant déjà réalisé une chambre des erreurs avec les documents correspondants : CH Ernée, CH Le Lude, CH Le Mans, CH Nord Mayenne, CH Saumur, CHU d’Angers,  EHPAD Pontvallain, EHPAD Mansigné, Pôle Médico-social de Bais-Hambers.

 

Modalités d'utilisation

  1. Se référer au guide
  2. Se référer aux annexes du guide
  3. Demander un accompagnement auprès de votre référent départemental si besoin.

Liste des fichiers à télécharger